以奧馬哈系統為指導的早期T2DM患者全程化護理管理模式的構建與實施

隋偉玉 魏麗麗 閆甜甜 李少玲 胡新林 苗秀欣 楊乃龍

(1.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2.青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266021)

?

·論 著·

以奧馬哈系統為指導的早期T2DM患者全程化護理管理模式的構建與實施

隋偉玉1魏麗麗1閆甜甜1李少玲2胡新林1苗秀欣2楊乃龍1

(1.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266003；2.青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266021)

目的 構建并實施“以奧馬哈系統為理論指導的糖尿病?？崎T診規(guī)范化管理—糖尿病患者病情管理-院后自我管理”的早期T2DM患者全程化護理管理模式，探討其對早期T2DM患者血糖、生活質量及知識水平的影響。方法 選取早期T2DM患者80例，使用單雙號法分組。實驗組在接受常規(guī)門診護理的同時，實施全程化護理管理模式進行管理；對照組進行常規(guī)門診護理。觀察兩組干預前及干預后6個月的血糖、生存質量及知識水平的變化。結果 干預進行后6個月，實驗組在血糖、生存質量、知識水平三方面的改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，差異有統計學意義。結論 奧馬哈分類系統在評估中的應用，能夠促進臨床護理的評估和整體護理的實施,對慢性病患者的護理工作具有臨床指導意義；采用全程化護理管理模式對患者進行管理，能夠改善患者的血糖水平，提高患者生存質量及知識水平。

奧馬哈系統； 早期2型糖尿??； 全程化護理管理模式

奧馬哈系統(Omaha System)是一種標準化的護理實踐分類系統，在指導臨床護理實踐、規(guī)范護理記錄、促進信息管理等方面具有重要意義[1]。黃金月等[2]將奧馬哈系統應用于6項社區(qū)護理和延續(xù)護理實踐研究中，取得了顯著成效。2013年9月，我院針對初診或病程早期的T2DM患者開始構建并實施 “以奧馬哈系統為理論指導的糖尿病?？崎T診規(guī)范化管理—糖尿病患者病情管理-院后自我管理”的全程化護理管理模式，以保障初診或病程早期的T2DM患者系統可持續(xù)的健康管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法，選取2013年9-11月在某三級甲等醫(yī)院內分泌科門診就診的初診或早期T2DM患者80例。納入標準：(1)符合T2DM診斷標準[3]。(2)首次確診為T2DM的患者或病程小于5年的患者。(3)年齡≥18周歲。(4)自愿參加研究，且研究期間病情穩(wěn)定。排除標準：(1)有嚴重的糖尿病并發(fā)癥。(2)合并其他嚴重的軀體性疾病。(3)預計其生存期不能完成調查者。(4)有嚴重的認知功能障礙。(5)既往有精神病陽性家族史或個人史。(6)正在參加其他干預性研究。80例患者中，男51例，女29例，年齡31～67歲，平均(50.21±8.12)歲。按患者編號的單雙號數分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者均于門診接受T2DM的各項檢查及藥物治療。兩組患者性別、年齡、病程、病情、生存質量、婚姻狀況、文化程度等一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 全程化護理管理模式負責團隊的構建 組建糖尿病教育團隊，團隊成員為內分泌科專家、護士長、糖尿病?？谱o士及研究者。結合國內外相關文獻、相關人員工作經驗和中國2型糖尿病防治指南(2010年版)，團隊成員共同探討形成全程化護理管理的模式。

1.2.2 全程化護理管理模式的應用

1.2.2.1 糖尿病?？崎T診規(guī)范化管理 門診醫(yī)生根據患者病情給予其個體化的治療方案，將糖尿病知識欠缺的患者推介到“糖尿病教育室”(我院內分泌科設有專門的健康教育室，由經驗豐富的糖尿病?？谱o士坐診)，由?？谱o士對患者實施以奧馬哈系統為理論指導的T2DM患者護理管理。根據T2DM患者的自身病情特點，采用德爾菲專家函詢法最終修改形成了《基于奧馬哈問題分類系統的2型糖尿病患者訪視評估表》。?？谱o士使用該評估表從環(huán)境、心理社會、生理和健康相關行為這4個領域對患者進行全面的評估。第一次門診訪視中，主要評估患者對于糖尿病自我管理的了解程度、接受程度。針對患者存在的不同護理問題，按照《中國2型糖尿病防治指南》[4]和《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》[5]，為其制訂個體化的干預措施。前三次門診訪視及電話訪視中主要針對飲食、身體活動、藥物治療及血糖監(jiān)測等知識開展，最后一次門診訪視中，根據之前培訓的內容給患者進行實踐考核。

1.2.2.2 糖尿病患者病情管理 (1)電子版《基于奧馬哈問題分類系統的2型糖尿病患者訪視評估表》 ：由糖尿病教育門診專科護士通過查看病歷、問診和護理查體，了解患者現存的癥狀和體征、既往史、家庭社會支持、心理狀況等資料，為患者建立電子檔案，包括患者的人口學資料、臨床資料及4個領域護理問題三大方面內容。一對一指導患者填寫量表，并將所有記錄資料轉給醫(yī)生做新的臨床決策。電子檔案專人管理，在患者下次復查時進行信息更新。(2)復查：首次糖尿病患者教育結束后，按照醫(yī)囑及患者具體情況，確定下次復查時間，原則上分別在1、3、5個月后對患者進行電話訪視，每次電話訪視結束時與患者約定下次門診復診時間，提高患者復診依從性。復診時重新填寫評價量表并再次記錄患者的生化指標。(3)電話隨訪：內容包括：跟蹤血糖控制情況；指導患者科學監(jiān)測血糖，充分利用手冊；督促患者學習視頻教程；預約門診復診，按照《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》囑患者門診前一天測血糖，以供醫(yī)生參考。

1.2.2.3 院后自我管理 為患者提供標準化的學習手冊。手冊分為四部分內容，第一部分是T2DM患者三餐合理飲食示例及食物交換份法(配彩色插圖)；第二部分是日常記錄，包括血糖監(jiān)測情況及低血糖的發(fā)生情況，飲食及用藥情況；第三部分是運動、胰島素注射相關注意事項；第四部分為患者每日反思，記錄下控制血糖的心得體會。學習手冊的使用保證了患者日常生活出現問題時有據可循。建立陽光之家——新老糖友俱樂部：目前，國內外對T2DM患者的健康教育方式以講授為主，對于患者建立良好的生活方式和改善代謝指標的長遠作用遠不如同伴支持效果好[6]。為提高患者對疾病的認識，調動患者積極性，我院成立了“陽光之家——新老糖友俱樂部”。我院內分泌科收治的T2DM患者入院后，由其責任護士及糖尿病專科護士常規(guī)對患者進行“認識糖尿病”、“飲食的誤區(qū)”、“運動的方法與堅持的重要性”、“藥物治療的注意事項”、 “低血糖的護理”、“胰島素注射方法及治療方案的選擇”、“糖尿病足健康教育”等系列糖尿病知識講座及技巧培訓。我們從接受過系統教育的老患者中選出知識掌握較好，并且有時間、有熱情的20位老糖友加入陽光之家。在糖尿病?？谱o士的組織下，20名陽光之家成員與40名早期T2DM患者共同參與互動小游戲?；顒又杏申柟庵夜潭ǔ蓡T即老糖友傾聽新糖友患病后的不適，向新糖友講述自己的心路歷程，重建新糖友的自信心。依據患者家庭住址及自愿原則，將新老糖友結成二對一的對子。平時糖友家庭互訪或通過手機通訊、網絡等方式交流溝通。家庭住址距離近的糖友們運動時可結伴而行?！瓣柟庵摇吕咸怯丫銟凡俊倍ㄆ陂_展團體交流活動，由老糖友負責聯絡新糖友，每期活動都遵循基本相似的框架，設立一個主題目標。通過借鑒Thoolen[7]的糖尿病前瞻性自我管理研究，每期活動主題經由糖尿病專科護士介紹，然后組織糖友們共同交流討論，團隊成員根據自身能力，評估預期完成本期主題目標的情況(步驟一)；團隊成員彼此幫助共同了解完成主題目標所需的條件和將要面對的障礙(步驟二)；討論形成在具體環(huán)境下解決該問題可供選擇的策略(步驟三)；討論結束后，成員們被要求寫下他們的最終計劃，陳述達成計劃的方法、時間、地點、參與人(步驟四)；成員被要求考慮如何評價自己完成主題目標的情況是否達到滿意狀態(tài)(步驟五)。

1.3 研究工具 根據T2DM患者的自身特點，我們選取奧馬哈問題分類系統四大領域42個問題中與T2DM患者相關的護理問題，并根據T2DM患者的特性增加了血糖監(jiān)測評估、細化了營養(yǎng)問題評估，將營養(yǎng)問題從以往單純的攝入熱量的評估，轉化為營養(yǎng)素量、結構、三餐分配等不同方面來評估。采用德爾菲專家調查法修改形成了《基于奧馬哈問題分類系統的2型糖尿病患者訪視評估表》，評估表包含環(huán)境領域有收入、衛(wèi)生等4個問題，社會心理領域有精神健康、角色轉變等6個問題，生理領域有呼吸、循環(huán)等14個問題，健康相關行為有健康照顧督導、身體活動等8個問題，共32個問題。使用該評估表引導研究人員從環(huán)境、心理社會、生理和健康相關行為這4個領域對患者進行全面的評估。干預流程：(1)評估患者的護理問題：在患者于門診接受護理專家訪視過程中，進行首次評估。評估的內容主要包括：患者的一般資料及主要護理問題。確定問題后，按照評價標準對患者的問題進行干預前的評價。(2)確定和分析患者的護理問題：護理問題確定后，根據馬斯洛需求層次理論及患者的實際情況，確定解決問題的優(yōu)先順序，采取相應的措施進行連續(xù)性護理干預。(3)門診訪視結束一個月后，對患者進行電話訪視，評估原有護理問題是否得到解決及是否有新問題出現。根據實際情況，預約門診復診。

1.4 評價工具及方法

1.4.1 糖尿病患者ADKnowl量表(刪減版) 本研究使用源于英國，由浙江大學組織翻譯為中文的ADKnowl糖尿病知識量表(The Audit of Diabetes Knowledge ADKnowl)，該表包括糖尿病的治療、患病時、低血糖、鍛煉身體的影響、減少并發(fā)癥的危險、吸煙/喝酒的影響、足部護理、飲食/食物八項內容。根據臨床使用情況及我國的實際國情，原量表經專家函詢反復修改，最終形成了包含七個維度73個條目的ADKnowl量表刪減版。經測該量表的信度為內在一致性Cronbach’s α是0.876，內容效度指數CVI為0.8905。

1.4.2 糖尿病患者生存質量特異性量表(DSQL) 采用周鳳瓊等研制的DSQL包括生理功能、心理和精神功能、社會關系、治療四個維度，共27個條目，每個條目采用線性評分方法，最高5分，最低1分，四個維度單項及總的生存質量滿分分別為：60，40，20，15及135分。得分越高，所代表的功能損害越嚴重，生存質量越差。經檢測量表的內部一致性信度0.95，分半信度0.91，跨時間穩(wěn)定性系數0.84。

1.4.3 各項代謝指標 干預開展前及開展6個月后，記錄患者的空腹血糖值、餐后2 h血糖值，進行比較。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，呈正態(tài)分布的數據采用(均數±標準差)進行描述統計，非正態(tài)分布的數據用中位數描述；采用t檢驗，比較干預前后各項指標的變化。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期2型糖尿病患者訪視期間護理問題發(fā)生情況 見表1。

表1 早期2型糖尿病患者訪視期間護理問題發(fā)生率 (n=40)

2.2 早期2型糖尿病患者生化指標、知識水平、生存質量變化情況。見表2～4。

表2 兩組患者干預前后空腹血糖及餐后血糖水平比較 mmol/L

表3 兩組患者干預前后糖尿病生存質量比較 ±s)

表4 兩組患者干預前后知識水平比較 ±s)

3 討論

3.1 初診或病程早期T2DM患者實施全程化護理管理模式的必要性

3.1.1 對初診或病程早期T2DM患者進行護理干預的必要性 國內外研究發(fā)現[8]，T2DM患者的生存質量普遍低于正常人群，T2DM的慢性并發(fā)癥對患者的生命和生活質量威脅極大，也給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。有效控制血糖是治療DM的基本目標，能使T2DM的慢性并發(fā)癥明顯減少。國外經研究發(fā)現，糖尿病患者確診后實施健康教育是糖尿病護理的重要部分，對糖尿病患者采取強化教育項目是必要的[9]。目前，國內多在患者病重住院治療后開始實施護理干預，而首次確診及早期病程的門診患者暫未引起醫(yī)護人員的重視。從門診確診到患者因病情加重入院這段時間是早期干預的黃金時間。

3.1.2 對初診或病程早期T2DM患者實施全程化護理管理模式的必要性 研究表明[10]，T2DM自我管理教育中，持續(xù)的醫(yī)療支持和患者自我管理知識和技能的培養(yǎng)同樣重要。全程化護理管理模式中，由于“陽光之家——新老糖友俱樂部”的橋梁及延伸作用，內分泌醫(yī)生及糖尿病?？谱o士的工作不會隨著門診面對面交談的結束而告一段落，而是伴隨患者從醫(yī)院到家庭整個過程，提供持續(xù)的醫(yī)療護理支持，最終要達到的目標是患者能夠與醫(yī)護人員建立良好的溝通，并擁有相對獨立的有效控制血糖的能力。

另外，國外研究[11]也發(fā)現，從老病友中招募組成一支非專業(yè)的社會團體，組建由糖尿病?？谱o士領導下的“病友支持團隊”，這些老病友非常愿意成為志愿者，并且有時間，有熱情，經過培訓后他們能向其他T2DM患者講解疾病防治知識，傳授自身控糖的經驗和內心感受。國內除了病友支持團隊[12]，研究者還提出的同伴情景式健康教育模式，這兩者健康教育形式與本研究中“陽光之家——新老糖友俱樂部”有類似的作用，旨在將枯燥無味的填鴨式健康教育轉化為輕松互動具有形象性、趣味性的活動，達到提高患者自我管理水平的目的。與另外兩者形式的不同點在于兩方面，一方面本研究陽光之家選取的志愿者都是住院期間已經接受了系統糖尿病知識教育，減輕了醫(yī)院在老病友知識培訓上的壓力；另一方面老糖友選取的都是曾經或者目前正在住院的患者，患者病程較長，已經存在某些方面的并發(fā)癥，對并發(fā)癥對身體的影響有了切身感受，這些親身體驗就將通過他們傳達給新糖友，給新糖友以警示?；顒悠陂g糖友間相互交流，經驗共享，從飲食、運動、藥物、心理各個方面，強化早期預防和早期干預，緩解心理壓力，提高糖尿病患者生活質量和健康水平。

3.2 奧馬哈系統在T2DM患者全程化護理管理模式中的作用 國際護士會指出，如果沒有自己的標準化語言，護理在醫(yī)療衛(wèi)生保健系統中的作用就不會引起人們的注意，其價值和重要性也不會得到認識和回報。目前門診訪視和電話訪視的記錄模式呈無記錄或多采用自行設計的表格，應用描述性記錄形式，由于缺乏標準化的護理語言及分類系統，無法將患者的護理信息整合入門診電子健康檔案，使護理信息的獲得、應用和交流受到限制，導致缺乏相關數據來支持護理實踐的效益和護理對病人結局的貢獻，而使護理的價值被整個社會低估，嚴重阻礙了護理學科的可持續(xù)性發(fā)展。運用奧馬哈問題分類系統制作出適用于T2DM患者的訪視評估表可以來彌補現狀的不足，能夠快速有效地呈現T2DM患者護理問題存在的規(guī)律，提高護理的質量和效率，形成系統可持續(xù)的護理干預模式。

本研究結果顯示，40例T2DM患者經過奧馬哈問題分類系統評估，平均每個患者存在7.85個護理問題，說明使用該系統能夠評估出患者的多個復雜護理問題。本組患者訪視期間護理問題發(fā)生率超過50%的有8個，超過30%的有11個，說明使用該系統評估患者護理問題指向性較好，反映了患者護理問題存在的共性。評估顯示，患者存在健康相關行為領域問題和生理問題7個，環(huán)境領域和社會心理領域問題各3個，其中患者存在的生理問題相對較少，發(fā)生率超過50%的問題為循環(huán)，環(huán)境問題中表現突出的是收入問題，說明使用該系統評估患者時，不僅關注了患者的生理領域，還兼顧了其他三個領域，體現了對患者的整體護理。早期T2DM患者發(fā)生率超過50%的問題是健康相關行為領域問題，提示護理人員對早期患者關注的重點在于健康相關行為領域，患者只有建立了健康的行為模式，才能達到血糖的良好控制、延緩并發(fā)癥的發(fā)生。以上分析表明，全程化護理管理模式中使用奧馬哈問題分類系統評估患者，可以描述出訪視患者存在的大部分癥狀和體征，為采取護理措施提供依據。

3.3 對早期T2DM患者實施全程化護理管理模式的有效性 實施全程化護理管理模式后，兩組T2DM患者空腹血糖、餐后血糖值的變化如表2所示，實驗組和對照組干預前后空腹血糖、餐后血糖差異都有統計學意義，同時干預后實驗組和對照組的空腹血糖、餐后血糖差異有統計學意義，說明對照組患者只進行一次糖尿病專家門診訪視，在一定程度上提高了患者的遵醫(yī)程度，有助于血糖的達標。而實驗組患者在遵循“以奧馬哈系統為理論指導的糖尿病?？崎T診規(guī)范化管理—糖尿病患者病情管理-院后自我管理”的全程化護理管理模式后，空腹血糖、餐后血糖值控制情況明顯優(yōu)于對照組。這充分說明了連續(xù)系統的醫(yī)療護理支持，能夠更好地幫助患者控制血糖水平。

本研究表3、表4顯示，通過全程化護理管理模式的實施，干預后患者知識水平、生存質量水平均優(yōu)于干預前，實驗組知識水平、生存質量水平均優(yōu)于對照組。張澤待等[13]的研究表明，遵循指南要求進行血糖監(jiān)測的患者血糖控制更佳，但是有62.3%的患者未遵循指南要求。本研究隨訪中也同樣發(fā)現患者在血糖監(jiān)測上未遵循指南要求，本護理管理模式中按照《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》，針對患者的不同治療方案為其制訂了個體化監(jiān)測血糖的頻率和方案，提高患者糖尿病知識水平，有效控制血糖水平，從而提高患者生存質量。

[1] Westra BL,Delaney CW,Konicek D,et al.Nursing standards to support the electronic health record [J].Nurs Outlook,2008,56(5):258-266.

[2] 黃金月，王少玲，周家儀.奧馬哈系統在社區(qū)護理和延續(xù)護理中的應用[J].中華護理雜志，2010，45(4)：320-323.

[3] 洪珊珊,錢榮立.ADA：糖尿病醫(yī)學診治標準-2011(概要)[J].中國糖尿病雜志，2011,19(2)：85-93.

[4] 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版，討論稿)[R].蘇州：中華醫(yī)學會糖尿病分會，2010.

[5] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2011)[J].中華糖尿病雜志，2011，3(1)：13-21.

[6] Heisler M,Vijan S,Makki F,Piette JD.Diabetes control with reciprocal peer support versus nurse care management:a ran-domized trial[J].Ann Intern Med,2010,153(8):507-515.

[7] Thoolen B,de Ridder D,Bensing J,et al.Beyond Good Intentions:the development and evaluation of a proactive self-management course for patients recently diagnosed with Type 2 diabetes[J].Health EducationResearch,2008,23(1):53-61.

[8] Kong DL,Ding YL,Zuo XY,et al.Adaptation of the Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life questionnaire to people with diabetes in China[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2011,94:45-52.

[9] Ko S H,Song K H,Kim S R,et al.Long-term effects of a structured intensive diabetes education programmer(SIDEP)in patients with type 2 diabetes mellitus-a 4-year follow-up study[J].Diabetes Medicine,2007,24:55-62.

[10] 陳鴻爾，葛慶青，鄭亞華，等.同伴情景式健康教育在老年糖尿病患者自我管理中的應用[J].中國護理管理，2014，14(5)：497-499.

[11] Smith SM，Paul G，Kelly A.Peer support for patients with type 2 diabetes:cluster randomised controlled trial[J].British Medical Journal,2011,342:d715.

[12] 陳鴻爾，鄭亞華，顏萍.病友支持團隊在改變初診2型糖尿病患者生活方式中的作用[J].護士進修雜志，2013，28(5):461-463.

[13] 張澤待，孟朝琳，吳小彬.800名2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測現狀調查[J].中國護理管理，2014，14(5)：545-547.

注：S=系統評價，M=Meta分析，I=條目，√=充分，×=不充分

The construction and practice of the whole course nursing management mode for patients with early type 2 diabetes guided by Omaha system

Sui Weiyu,Wei Lili,Yan Tiantian,Li Shaolin,Hu Xinlin,Miao Xiuxin,Yang Nailong

(1.TheAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,ShangdongQingdao266003； 2.MedicalCollegeofQingdaoUniversity,ShangdongQingdao266021)

Objective To construct and practice the whole course nursing management mode of “Standardized management of diabetes specialist clinic-disease management for patients with diabetes-post hospital self management theoretically guided by Omaha system” for patients with type 2 Diabetes mellitus(T2DM),and to study it's effect on blood glucose,knowledge level and quality of life for them. Method 80 patients with T2DM was selected and randomly divided into observation group and control group by double and single number method. Patients in observation group was given routine clinical nursing and managed by the whole course nursing management mode. Patients in control group was given routine clinic nursing only. The blood glucose,knowledge level ans quality of life was measured and compared between the two groups six month before and after intervention. Result After six months of intervention,the improvement of blood glucose,knowledge level and quality of life for patients in observation group was significantly better than that of the control group(P<0.01). Conclusion The application of Omaha system can promote clinical nursing assessment and the implement of holistic nursing. It's important clinical guidance for nursing of chronic disease patients. The blood glucose,knowledge level and quality of life of patients with T2DM can be promoted by applying the whole course nursing management mode. Keywords Omaha system； Type 2 Diabetes mellitus at early stage； The whole course nursing management mode

山東省科技發(fā)展計劃項目(編號：2011 YD18051)；青島市科技發(fā)展計劃項目(編號：Kzd-26)

隋偉玉(1988-)，女，碩士在讀，護師，護理管理工作

魏麗麗，E-mail:811707668@qq.com

R471

A

1002-6975(2015)15-1347-05

2014-10-14)

表2 納入系統評價/Meta分析的方法學質量評價

研究I1I2I3I4I5I6I7I8I9I10(分)S1[10]√×√√√√√√√7S2[11]√√√√√√√√√7S3[12]√√√√√√√√√7S4[13]√√√√√√√√√6S5[14]√√××√√√√√6S6[15]√√√√√√√√√7S7[16]√√√√√√√√√7S8[17]√√√√√√√√√7S9[18]√×√√××√√√5S10[19]√√√√√√√√√7S11[20]××××××√√√3S12[21]√√√√√√√√√7S13[22]×√√×××√√√4S14[23]√√√√√√√√√7S15[24]√√√××√√√√6S16[25]√√√××√√√√6S17[26]√√√×××√√√6S18[27]√√√√√×√√√6S19[28]√√√√√×√√√6S20[29]√√√×××√√√6S21[30]√√√√√√√√√7S22[31]√√√√√√√√√7S23[32]√√√√√√√√√7S24[33]√√√×√√√√√6M1[34]×√√×××√√√4M2[35]√√√×××√√√5S25[36]√√√√××√√√5S26[37]√√√×√√√√√6S27[38]√√√×√√√√√6