醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在髖關(guān)節(jié)置換患者連續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用

梁瑛琳 楊紅梅 陳?；?王靜 鄭青 王曉娜

（北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京100700）

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）臨床應(yīng)用廣泛，適用于不可逆性髖關(guān)節(jié)損害的患者。不僅能夠緩解患者的疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能，還能提高患者的生活質(zhì)量，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大［1］。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過(guò)系統(tǒng)性、前瞻性地檢查醫(yī)療服務(wù)中可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的流程，并優(yōu)化或重新設(shè)計(jì)該流程，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性或使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降到最小。規(guī)范的HFMEA程序一般包括5個(gè)步驟：（1）定要研究的主題。（2）組建一個(gè)多學(xué)科綜合性的HFMEA專家團(tuán)隊(duì)。（3）繪制程序流程圖。（4）進(jìn)行危害分析。（5）重新設(shè)計(jì)流程，制訂并執(zhí)行改善措施，評(píng)價(jià)實(shí)施的效果［2］。我科2013年1月開(kāi)始，應(yīng)用HFMEA對(duì)髖關(guān)節(jié)置換患者連續(xù)性護(hù)理進(jìn)行深入分析，制訂并實(shí)施相應(yīng)改進(jìn)措施，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年1月至2014年12月31日期間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者226例，年齡46～81（67±8.35）歲，其中，男性95例，女性131例；類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎患者32例，骨性關(guān)節(jié)炎患者98例，股骨頸骨折患者96例；雙髖關(guān)節(jié)置換63例，單髖關(guān)節(jié)置換163例。

1.2 方法

1.2.1 確定主題 髖關(guān)節(jié)置換患者的主要問(wèn)題包括疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、便秘、脫位、下肢靜脈血栓、感染等生理問(wèn)題，社會(huì)支持、焦慮、睡眠和休息、心理狀態(tài)在術(shù)后發(fā)生了顯著改變，出院后可能出現(xiàn)自我照顧、身體活動(dòng)、鄰里關(guān)系、工作場(chǎng)所安全等問(wèn)題［3］。THA患者在術(shù)后3個(gè)月改善最顯著的是生理功能、身體活動(dòng)、步行、社會(huì)交往、休閑娛樂(lè)、睡眠和休息問(wèn)題［4］。為了保證THA患者合理功能鍛煉，提高人工關(guān)節(jié)使用效果，避免并發(fā)癥，確保連續(xù)性護(hù)理的效果，我科確定應(yīng)用HEMEA對(duì)THA連續(xù)性護(hù)理的流程進(jìn)行改造。

1.2.2 組成團(tuán)隊(duì) 項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由骨科主任醫(yī)師4名，骨科副主任醫(yī)師3名，骨科總護(hù)士長(zhǎng)1名，骨科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)3名，高年資護(hù)士3名，隨訪護(hù)士2名等組成，涵蓋骨科醫(yī)療、護(hù)理、患者出院隨訪、復(fù)查期間需要涉及的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

1.2.3 制訂流程圖 根據(jù)實(shí)際工作情況，細(xì)化THA患者連續(xù)性護(hù)理過(guò)程，確定流程為THA術(shù)后→THA出院3個(gè)月→THA出院12個(gè)月。

1.2.4 失效分析 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)各流程進(jìn)行失效分析，找出潛在失效模式，根據(jù)美國(guó)的國(guó)家患者安全中心（NCPS）的嚴(yán)重度評(píng)估和發(fā)生概率評(píng)估準(zhǔn)則［5］，結(jié)合科室實(shí)際工作情況修訂了嚴(yán)重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。發(fā)生概率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表2。對(duì)各潛在失效模式進(jìn)行嚴(yán)重度、發(fā)生概率評(píng)分，評(píng)分后將每項(xiàng)失效模式的嚴(yán)重度與發(fā)生概率評(píng)分相乘，確定危機(jī)值。根據(jù)NCPS的危機(jī)值矩陣評(píng)分表。見(jiàn)表3。找出危機(jī)值高于8分的失效環(huán)節(jié)作為優(yōu)先控制環(huán)節(jié)［6］。見(jiàn)表4。

表1 嚴(yán)重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 發(fā)生概率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 患者安全中心危急值矩陣評(píng)分表 分

表4 失效原因分析 分

1.2.5 擬定行動(dòng)計(jì)劃并計(jì)劃實(shí)施 按照失效原因的分析，對(duì)優(yōu)先控制環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，制訂改進(jìn)措施。對(duì)226例髖關(guān)節(jié)置換患者首先加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施：（1）術(shù)后進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，主動(dòng)屈伸踝、髖和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并行直腿抬高練習(xí)，強(qiáng)化髖部周圍肌群的力量，避免肌肉退化，減少脫位的風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)后密切觀察患肢運(yùn)動(dòng)是否受限、患肢的疼痛狀況以及下肢是否等長(zhǎng)，226例患者均未發(fā)生脫位。（3）對(duì)老年體弱患者，術(shù)后將患者安排在單人房間。（4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，保持切口敷料干燥、清潔。（5）全部患者均加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者評(píng)估疼痛，測(cè)量腿圍的方法，科學(xué)合理進(jìn)行肌肉功能鍛煉，評(píng)估患者心理狀況，給予及時(shí)糾正，隨訪時(shí)對(duì)患者功能狀況，現(xiàn)存障礙，給予指導(dǎo)解決，指導(dǎo)患者掌握感染的危險(xiǎn)因素，從而有效規(guī)避。（6）同時(shí)，加強(qiáng)骨科護(hù)理人員培訓(xùn)，重點(diǎn)為：對(duì)患者功能鍛煉，并發(fā)癥預(yù)防，出院后身心適應(yīng)生活功能情況進(jìn)行指導(dǎo)的方法。

1.2.6 效果評(píng)價(jià) 對(duì)HFMEA應(yīng)用前（2011年1月1日－2012年12月31日）與HFMEA應(yīng)用后（2013年1月1日－2014年12月31日），我科THA患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，THA患者并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)用百分比描述，管理前后并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用HFMEA改進(jìn)THA患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 應(yīng)用HFMEA改進(jìn)THA患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 生理問(wèn)題

通過(guò)失效原因分析，總結(jié)出生理問(wèn)題發(fā)生的嚴(yán)重程度、概率、危急值。首要關(guān)注患者的為：疼痛問(wèn)題、神經(jīng)一肌肉一骨骼功能問(wèn)題、腫脹問(wèn)題。通過(guò)2名隨訪護(hù)士對(duì)226名患者出院后、3個(gè)月及12個(gè)月的隨訪資料整理發(fā)現(xiàn)，下肢及傷口的疼痛、腫脹是患者出院后兩周內(nèi)常見(jiàn)的問(wèn)題，此時(shí)需警惕下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的產(chǎn)生，因此在出院前，護(hù)士加強(qiáng)指導(dǎo)患者及家屬關(guān)于疼痛的評(píng)估方法、腿圍的監(jiān)測(cè)及飲食管理方法等相關(guān)問(wèn)題，讓患者及照顧者掌握相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)。神經(jīng)—肌肉一骨骼功能問(wèn)題是患者出院后的重點(diǎn)康復(fù)問(wèn)題，患者在出院后1個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度最快，出院后1個(gè)月是THA患者功能鍛煉等護(hù)理干預(yù)的強(qiáng)化期。

3.2 社會(huì)心理問(wèn)題 226名患者出院后1周內(nèi)基本無(wú)外出活動(dòng)，以在家臥床休息為主，故沒(méi)有社交障礙問(wèn)題的出現(xiàn)，而在出院后第2周開(kāi)始反應(yīng)明顯。部分患者因出院后產(chǎn)生心理緊張、擔(dān)憂等情緒，可能因出院后環(huán)境的改變、康復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生生理問(wèn)題等，引起對(duì)置換關(guān)節(jié)及康復(fù)的擔(dān)憂。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員門診及電話隨訪干預(yù)后，問(wèn)題得到顯著改善。社會(huì)心理問(wèn)題的改善可促使患者增加功能鍛煉的頻次和提高鍛煉質(zhì)量，利于患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，又可緩解患者的心理問(wèn)題，使得患者更有信心參加功能鍛煉。

3.3 健康相關(guān)行為問(wèn)題 身體活動(dòng)和自我照顧問(wèn)題是患者出院后的主要健康相關(guān)行為問(wèn)題，患者因外傷或疾病等原因出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，由于依賴性增強(qiáng)、生活自理能力下降等原因?qū)е禄颊叩淖晕艺疹櫮芰ο陆?，而出院后此?wèn)題更突出，表現(xiàn)為在家中活動(dòng)量少，多數(shù)時(shí)間呆在床上或椅子上看電視、玩手機(jī)?；颊叱鲈汉笾饕獑?wèn)題是對(duì)家庭環(huán)境的適應(yīng)，自我照顧問(wèn)題不明顯，因此，我們?cè)诨颊咴谧≡浩陂g對(duì)其進(jìn)行有計(jì)劃的自我照顧訓(xùn)練，如術(shù)后第3天開(kāi)始自行漱口、穿上衣、進(jìn)食等，并聯(lián)合家屬加強(qiáng)功能鍛煉的指導(dǎo)和監(jiān)督，建議患者出院后適當(dāng)參加休閑性的身體活動(dòng)。一方面可以提高肌肉力量和協(xié)調(diào)性，預(yù)防跌倒及其他運(yùn)動(dòng)意外的發(fā)生，另一方面可以提高骨密度，增加假體的牢固程度。患者對(duì)上下樓梯、脫離助行器或拐杖走、外出活動(dòng)等活動(dòng)的時(shí)機(jī)感到疑惑。本研究中，我們?cè)诨颊叱鲈呵皵M訂完整、個(gè)體化的出院計(jì)劃，并讓患者和家屬參與其中，隨訪時(shí)讓患者和家屬充分掌握自己的康復(fù)進(jìn)程，從而提高康復(fù)的積極性。

3.4 環(huán)境問(wèn)題 患者在出院后3個(gè)月內(nèi)問(wèn)題解決程度多數(shù)能達(dá)到較好水平，但社交問(wèn)題及鄰里、工作場(chǎng)所安全問(wèn)題的改善不明顯。這些問(wèn)題也是患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員目前關(guān)注不夠的問(wèn)題。環(huán)境因素是影響慢性疾病患者生存質(zhì)量的重要因素。擁有更好的房屋、交通和更多的輔助設(shè)施的患者比環(huán)境受限患者的生存質(zhì)量更高，家庭環(huán)境與術(shù)后生存質(zhì)量有較強(qiáng)的相關(guān)性［7］。社會(huì)支持系統(tǒng)也與THA患者術(shù)后1～2年的療效有關(guān)［8］。社會(huì)支持因素可能在術(shù)后短期比遠(yuǎn)期更重要，不利的環(huán)境因素與受損的生存質(zhì)量呈相關(guān)性。因此，對(duì)于THA患者，術(shù)后家庭環(huán)境的改善顯得尤為重要，社會(huì)支持力度也需要加強(qiáng)。

應(yīng)用HFMEA對(duì)護(hù)理工作流程進(jìn)行分析，能前瞻性地發(fā)現(xiàn)工作流程中潛在的缺陷，使管理者及時(shí)對(duì)其修正和完善，為護(hù)理工作流程改造提供科學(xué)的方法，提高護(hù)理工作的安全性。新入病房的護(hù)士及培訓(xùn)較長(zhǎng)時(shí)間后，護(hù)士會(huì)有不熟悉或懈怠的情況出現(xiàn)，為避免相關(guān)情況出現(xiàn)，需對(duì)新入病房的護(hù)士進(jìn)行同系列培訓(xùn)及考核，并持續(xù)對(duì)THA患者情況進(jìn)行關(guān)注，出現(xiàn)問(wèn)題反彈跡象時(shí)，及時(shí)進(jìn)行問(wèn)題分析，繼而展開(kāi)新一輪失效討論。

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