張潔 孫怡華 戴琳峰 蔡曉晴
(上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院,上海200070)
急診綠色通道是醫(yī)院為危重患者開設(shè)的快速高效的緊急救治系統(tǒng),是救治急危重癥患者最有效的機制[1],保證綠色通道迅速有效運作的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié),在于是否能夠?qū)碓夯颊哐杆僮龀龀醪秸_的評估,即“預(yù)檢分診”。通常將預(yù)檢患者按病情危急程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級,并分別要求在來院即刻、15min、30min和60min內(nèi)開展診治[2]。我院自運行預(yù)檢分級流程以來,Ⅰ、Ⅱ級患者搶救成功率得到顯著性提高,而Ⅲ、Ⅳ級患者在候診過程中發(fā)生數(shù)起突發(fā)急癥甚至呼吸心跳驟停的嚴(yán)重候診意外事件,且在就診高峰時段,Ⅲ、Ⅳ級患者的候診時間普遍超出了30min或60min。因此,為了確保Ⅲ、Ⅳ級患者的候診安全,避免和降低候診意外的發(fā)生,確保綠色通道的高效暢通,我院急診于2013年1月建立了候診護(hù)理巡查制度,作為預(yù)檢評估的延續(xù),及時識別候診人群中的潛在危重癥患者,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 對2013年1-12月急診預(yù)檢級別為Ⅲ、Ⅳ級的62 525例患者開展就診高峰時段的專職護(hù)士候診巡查制度(改進(jìn)組),并與2012年1月-12月急診預(yù)檢級別為Ⅲ、Ⅳ級的59 007例患者按常規(guī)執(zhí)行預(yù)檢評估分診處置(常規(guī)組)的效果進(jìn)行同期比較。改進(jìn)組患者62 525例,其中男(31 069)例,女31 456例;平均年齡(48.9±2.5)歲;常規(guī)組患者59 007例,其中,男(29 136)例,女(29 871)例;平均年齡(50.2±1.9)歲;兩組患者在年齡、性別、疾病種類、發(fā)病季節(jié)等方的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 改進(jìn)組專職護(hù)士持續(xù)候診巡查制度的制訂
1.2.1.1 候診巡查專職護(hù)士資質(zhì)的認(rèn)定 選擇具有5年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗、取得急救護(hù)理適任證、護(hù)師及以上職稱護(hù)理人員。設(shè)計并開展培訓(xùn)課程。培訓(xùn)內(nèi)容包括急診預(yù)檢工作標(biāo)準(zhǔn)和方法、各種常見急危重癥的早期表現(xiàn)和案例分析,另外,還有心肺復(fù)蘇等現(xiàn)場急救和突發(fā)事件應(yīng)急處置訓(xùn)練,經(jīng)考核合格后方能上崗??剖颐吭聦ι蠉徣藛T開展繼續(xù)培訓(xùn)和考核,并對近期工作中存在的問題、隱患及代表性案例開展討論分析,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
1.2.1.2 專職護(hù)士持續(xù)候診巡查流程的制訂 候診區(qū)域一般安排2名護(hù)士,1名為候診巡查護(hù)士,另1名為輪班分診護(hù)士,主要負(fù)責(zé)協(xié)助候診護(hù)士的工作。候診巡查護(hù)士的主要職責(zé)是聽取患者主訴;觀察面色、神志、表情;配合使用體溫計、電子血壓計、快速血糖測試儀、指夾式脈搏/血氧飽和度儀等小型快速檢測設(shè)備測量體溫、血壓、呼吸、脈搏、血糖、血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)及初步的體格檢查,并認(rèn)真做好記錄。通過對候診患進(jìn)行持續(xù)的觀察、評估,旨篩查出候診過程中病情發(fā)生變化的危重患者和一些可疑重癥疾病起病初期的患者。除呼吸心跳停止、呼吸窘迫的明顯危急情況外,巡查護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)符合評估標(biāo)準(zhǔn)中任何一項的患者,應(yīng)按流程迅速啟動急救綠色通道。在每日9∶00~11∶00、14∶00~16∶00、19∶00~21∶00的患者就診高峰時段,以及高溫、寒冷、氣候突變導(dǎo)致一過性患者就診數(shù)劇增時,增設(shè)候診巡查護(hù)士1名。見表1。
表1 候診護(hù)理巡查評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
1.2.2 常規(guī)組 由預(yù)檢護(hù)士對來院急診患者按預(yù)檢分級流程進(jìn)行初步檢查評估,確認(rèn)為Ⅲ、Ⅳ級的患者按分級處置要求常規(guī)在指定區(qū)域候診等待。以預(yù)檢病情Ⅲ級的患者在來院30min內(nèi)接受診治為標(biāo)準(zhǔn),預(yù)檢護(hù)士每30min對候診區(qū)域巡視一次,再次評估候診患者的基本情況。一旦發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展迅速達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)的候診患者,即刻啟動急救綠色通道,進(jìn)行緊急救治。
1.3 效果評價 主要以候診意外發(fā)生率、因候診引發(fā)的醫(yī)療糾紛數(shù)、患者滿意度測評等作為候診護(hù)理巡查制度運行效果的評價指標(biāo)。其中,采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查問卷,主要是以方便抽樣法每月抽取一定數(shù)量的候診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括:服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、急救水平。回答采用4分分度法(滿意=3;較滿意=2;一般=1;不滿意=0)。為了測評滿意度問卷的信度,在正式調(diào)查之前選取30例患者進(jìn)行小樣本預(yù)調(diào)查,信度分析采用國際上最常用的克朗巴哈信度α系數(shù)。結(jié)果測得患者滿意度調(diào)查表的信度為0.89。常規(guī)組發(fā)放調(diào)查表600份,回收有效調(diào)查表591份,有效回收率為98.50%;改進(jìn)組發(fā)放調(diào)查表600份,回收有效調(diào)查表593份,有效回收率為98.83%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.00進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。其中計量資料用(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 候診意外發(fā)生情況比較 見表2。
表2 兩組候診意外發(fā)生數(shù)的比較
2.2 因候診意外導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛 改進(jìn)組未因候診意外發(fā)生醫(yī)療糾紛,常規(guī)組因候診意外發(fā)生2起醫(yī)療糾紛。
2.3 兩組患者滿意度比較 見表3。
表3 兩組候診患者滿意度調(diào)查比較
3.1 專職護(hù)士持續(xù)候診護(hù)理巡查增加了候診的安全性 由于急診患者疾病種類繁多、病情危急、變化迅速、工作預(yù)見性難[3],部分起病初期癥狀不明顯的危重患者很難在初次預(yù)檢中被檢出,因此錯過了最佳的救治時期導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。配合各種小型快速監(jiān)測設(shè)備對候診患者進(jìn)行持續(xù)性評估與觀察,能早期發(fā)現(xiàn)潛的急危重癥患者,并迅速啟動急診綠色通道,降低了因病情惡化引發(fā)的候診意外的發(fā)生。此外,候診巡查護(hù)士還具有很強的急救和應(yīng)急處置能力,即使在候診過程中發(fā)生意外也能在同一時間內(nèi)快速處置,大大提高了急救應(yīng)急的速度和效率。
3.2 專職護(hù)士持續(xù)候診護(hù)理巡查降低了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率 改進(jìn)組使用的“候診護(hù)理巡查評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)表”簡單、直觀、實用,能快捷地評估候診患者的病情變化,及時識別急診潛在危重病患者,同時有效的文件記錄對提高醫(yī)院的舉證能力,減少投訴和醫(yī)療糾紛具有積極意義。此外持續(xù)性觀察、評估,完善的救治預(yù)案和流程,快速的應(yīng)變處置能力有效的保障了意外發(fā)生后搶救工作快速、安全、有序,避免改進(jìn)組因候診意外引發(fā)的糾紛。
3.3 專職護(hù)士持續(xù)候診護(hù)理巡查提高了患者的滿意度 急診護(hù)患關(guān)系的特點是建立時間短、要求高、矛盾多[4]。持續(xù)性巡查除通過連續(xù)性的觀察評估及時發(fā)現(xiàn)危急病情變化、可疑的急危重癥患者及時投入急救診治外,還能隨時為患者提供各種必要的幫助、維護(hù)候診區(qū)域的秩序、對等候患者和家屬做好必要的溝通解釋,使患者即使在等候時間內(nèi)也能感受到自己正在被服務(wù)和照料著,緩解候診等待過程中的焦躁不安心理,提高了患者對急診護(hù)理工作質(zhì)量的認(rèn)可。
[1]黃金嬌,梁金清,陶品月,等.優(yōu)化門急診流程管理的效果評價[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(13):1170-1171.
[2]金靜芬.全面流程管理在急診護(hù)理管理中實施與效果評價[J].中國護(hù)理管理理,2010,10(8):5-7.
[3]趙雪紅.程明君.風(fēng)險管理在急診護(hù)理質(zhì)量管理中的運用[J].中國急救醫(yī)學(xué).2005,25(2):131.
[4]席淑華.協(xié)調(diào)急診護(hù)患關(guān)系的重要性[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1997,12(5):1176.