無創(chuàng)正壓通氣治療老年急性左心衰竭合并肺水腫的臨床研究

卓安山　李　奕　官振標　徐世林

童皖寧　李　雷　趙紅霞

無創(chuàng)正壓通氣治療老年急性左心衰竭合并肺水腫的臨床研究

卓安山李奕官振標徐世林

童皖寧李雷趙紅霞

B-type natriuretic peptide;Left ventricular ejection fraction

急性左心衰竭(acute left heart failure)合并肺水腫是臨床常見的內科急危重癥之一，起病急聚，病情兇險，如診治不及時，常導致不可逆的多臟器功能損害，甚至危及患者生命[1]。因此，設法提高其搶救成功率和降低病死率，已成為臨床研究中的熱點問題之一。單純藥物治療有時很難收到理想的效果，特別是重癥患者通常需借助機械通氣治療，但傳統(tǒng)的機械通氣往往需建立人工氣道，不僅增加患者痛苦，且有諸多并發(fā)癥的困擾，不易被接受[2-3]。近年來應用無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)引起的呼吸衰竭已有不少文獻報道[3-4]，但關于NPPV治療急性左心衰竭尚缺乏系統(tǒng)的研究，且大多為回顧性分析，缺乏嚴格的臨床對照[4-7]。為此，本研究將79例急性左心衰竭患者隨機分成兩組，觀察了其對急性左心衰竭合并肺水腫的療效及安全性，并取得了滿意效果，現報道如下。

資料和方法

一、研究對象

選擇2010年1月至2014年12月間因急性左心衰竭入本院急癥或住院的患者共79例，全部患者均符合急性左心衰竭合并肺水腫的診斷標準[1]，且血漿BNP>1 000 pg/ml，按紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級均為Ⅳ級。隨機分成兩組，觀察組40例，男26例，女14例，年齡63～85歲，平均(71.4±12.1)歲；其中基礎疾病為冠心病者13例，急性心肌梗死8例，高血壓性心臟病者10例，風濕性心臟病者3例，補液過多過快所致者3例，肺部感染者3例。對照組39例，男24例，女15例，年齡64～86歲，平均(72.4±11.6)歲；其中基礎疾病為冠心病者12例，急性心肌梗死7例，高血壓性心臟病者8例，風濕性心臟病者3例，補液過多過快所致者4例，肺部感染者5例。兩組患者的年齡、性別、RR、HR、血PaO2、SpO2和基礎疾病等資料差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并經本院倫理委員會批準。

二、治療方法

兩組均采取常規(guī)綜合治療，包括強心、利尿、鎮(zhèn)靜、應用硝酸甘油及病因治療等，對照組加用鼻導管或高氧面罩吸氧，氧流量5～10 L/min；觀察組加用NPPV治療(呼吸機由ResMed VPAP-Ⅲ型，瑞思邁公司生產或SmartAir ST型，泰科醫(yī)療公司生產)。呼吸機用法：使用前認真做好宣教，詳細解釋使用的目的、意義和注意事項，及使用過程中可能的感受，以消除其恐懼心理，使其能有效配合。根據患者臉型大小選用合適的口鼻面罩，將面罩以適當力量壓在患者面部，用頭帶固定，松緊適宜，以不漏氣為限度。通氣模式選擇自主/定時(S/T)，參數設置：初始吸氣壓力(inhale positive airway pressure, IPAP)8～10 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，待患者適應同步后，逐漸增至18～20 cmH2O，呼氣壓力(exhale positive airway pressure, EPAP)為3～5 cmH2O，呼吸頻率(respiratory rate, RR)為16～22次/min，通過面罩的側孔給氧，氧流量5～10 L/min，盡可能使指脈氧飽和度(SpO2)維持在95%以上。以后根據動脈血氣和指脈氧飽和度調整吸氧濃度。通氣時間:在急性左心衰竭診斷明確即開始，持續(xù)至癥狀改善，治療期間密切觀察患者病情變化及治療反應，同時密切觀察呼吸機的各項指標及有無漏氣、胃腸脹氣、面罩壓迫、誤吸等不良反應，做好記錄。治療有效后繼續(xù)NPPV治療1～5 d，直至患者基礎疾病穩(wěn)定，心衰糾正，改用鼻導管吸氧時SpO2>95%即停用NPPV。

三、觀察指標

治療期間密切觀察以下指標：①臨床癥狀(發(fā)紺和呼吸困難程度)；②體征(兩肺濕性羅音)變化；③生命體征(RR、HR、BP)監(jiān)測：應用Eagle-2000型監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測；④指脈氧飽和度(SpO2)測定：應用愛爾蘭MELLCOR XIMAXN-65 脈氧儀測定；⑤動脈血氣(pH、PaO2、PaCO2、SaO2)測定；⑥血漿BNP水平測定：應用美國博適公司提供的Biosite Triage定量BNP檢測儀測定；⑦LVEF測定：應用美國GE公司提供的Vivid 7型超聲心動圖檢測儀，由?？漆t(yī)師完成。各項指標分別在治療前及治療后30 min、2 h、4 h進行檢測，并作準確記錄。

四、療效評價標準

療效按心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則評定[8]。①顯效：治療30 min內患者呼吸困難、胸悶等癥狀顯著改善，發(fā)紺消失，無大汗淋漓，無咳嗽及血性泡沫痰，能平臥，呼吸、心率及血壓等生命體征明顯改善，兩肺濕羅音明顯減少或消失，SpO2>95%, PaO2>80 mmHg，心功能提高2級以上；②有效：治療30 min后患者呼吸困難、胸悶等癥狀減輕，發(fā)紺減輕，出汗減少，咳嗽及血性泡沫痰減少，能半臥位，呼吸、心率及血壓等生命體征有所改善，兩肺濕羅音減少，SpO2>90%, PaO2維持在60～80 mmHg，心功能提高1級；③無效：治療30 min后患者癥狀及體征無明顯緩解，呼吸、心率及血壓等生命體征不穩(wěn)定，兩肺濕羅音仍較多，SpO2<90%, PaO2<60 mmHg，心功能無明顯改善或加重，甚至死亡。同時根據顯效率和有效率計算總有效率。

五、統(tǒng)計學方法

(3)改進課程安排.“網頁設計”課程中，每次課后教師都會布置大量的實驗操作練習，教師上完理論課后如果間隔一段時間再讓學生做實驗，其結果是學生上課聽懂了，但自己做實驗時卻無從下手.為改變這種狀況，教師對課程的課時安排進行了調整，采用3節(jié)課連上的方式組織教學；將上課時間分為2個時間段，前一個時間段以教師為主，教師講解、演示并布置實驗任務，后一個時間段以學生為主，學生上機實驗操作教師上課所講的案例.采用這種教學方式，學生基本上掌握了教師所講的知識，教學效果良好.

結果

一、兩組臨床療效比較

觀察組40例患者，其中28例(70%)患者在治療后30 min內呼吸困難癥狀明顯改善，發(fā)紺消失，兩肺濕性羅音顯著減少，SpO2達到95%以上，復查血氣指標明顯改善；對照組患者癥狀和體征也有不同程度的改善，但改善幅度相對較小。兩組比較，顯效率和總有效率之間的差異有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表1 。 兩組中有3例患者在觀察期內治療無效死亡，均死于大面積心肌梗死合并心源性休克，且年齡均在80歲以上，其中對照組2例分別在入院第3、4天時死亡，觀察組1例在入院第6天時死亡。

表1　兩組臨床療效構成比比較[n(%)]

二、兩組治療前與治療后30 min、4 h RR、HR、SpO2和PaO2比較

觀察組患者于治療后30 min時RR、HR、SpO2和PaO2明顯改善，4 h各項檢測指標大多恢復正常，結果明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01)，見表2。

三、兩組血漿BNP和LVEF測定結果比較

觀察組40例患者治療后4 h血漿BNP水平(712.8±112.5)pg/ml比治療前(1 352.5±132.6)pg/ml平均下降了639.7 pg/ml；對照組治療后4 h血漿BNP水平(986.4±145.7)pg/ml比治療前(1 269.7±171.3)pg/ml平均下降了310.3 pg/ml，兩組比較，差異有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組治療后4 h LVEF(53.6%±8.1%)比治療前(30.8%±6.9%)平均提高了22.8%，對照組治療后4 h LVEF(46.7%±9.5%)比治療前(31.6%±7.8%)平均提高了14.9%，兩組比較，差異有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.01)。表明NPPV治療可明顯改善急性左心衰竭患者的心功能，促進BNP和LVEF恢復正常。

表2　兩組治療前與治療后30 min、4 h RR、HR、SpO2和PaO2比較

注：與觀察組治療后30 min比較，aP<0.05，bP<0.01；與觀察組治療后4 h比較，cP<0.05，dP<0.01；RR：呼吸頻率；HR：心率；SpO2：指脈氧飽和度；PaO2：沙脈血氧分壓

四、兩組不良反應比較

兩組在治療過程中未發(fā)現明顯不良反應。觀察組有6例患者開始應用NPPV治療時感覺胸悶，但經調整壓力或面罩松緊度后很快能夠接受治療，3例患者發(fā)生輕度胃脹氣，未作特殊處理。無一例發(fā)生誤吸和氣壓傷等并發(fā)癥。

討論

急性左心衰竭是指因某些原因導致左心收縮或舒張功能減弱，心臟負荷過重或順應性降低，使心排血量急聚減少，導致肺循環(huán)淤血和壓力升高為主要表現的臨床綜合征。心衰時由于肺淤血使肺血管內的液體滲入到肺間質或肺泡，導致肺水腫，氣體在肺泡內混合形成泡沫，嚴重影響氣體交換，導致低氧血癥；缺氧使毛細血管通透性增加，又促使肺循環(huán)中的液體滲入到肺泡及肺間質，加重肺水腫；另一方面由于肺淤血，通氣/血流比例失調，心臟供血供氧減少，心肌收縮力減退，心排血量減少，使心功能進一步惡化，又加重呼吸衰竭，二者互為因果。因此，搶救急性左心衰竭的關鍵是及早有效地糾正低氧血癥和減輕心臟的前后負荷[1,9]。有鑒于此，我們在以往應用NPPV治療AECOPD合并呼吸衰竭或肺性腦病取得成功經驗的基礎上[3，10-12]，在嚴密觀察和監(jiān)護下探討了NPPV治療急性左心衰竭的效果。結果發(fā)現，觀察組絕大多數(70%)患者在治療后30 min內呼吸困難癥狀明顯改善，兩肺濕羅音顯著減少，動脈血PaO2明顯升高，SpO2升至95%以上，于治療4 h后RR、HR、PaO2、SpO2等各項指標基本恢復正常，且其臨床顯效和總有效率均明顯高于對照組，表明NPPV可顯著改善急性左心衰竭患者的肺部氧合功能，及早糾正其低氧血癥，提高治療效果[13-14]。

腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)是一種主要由心室細胞分泌的短肽激素，在生理狀態(tài)下，它可以促進排鈉、排尿，有較強的擴血管和降壓作用，并可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經活性，是人體抵御容量和壓力負荷過重的一個主要工具。病理狀態(tài)下，當各種原因造成心室壁張力和容量負荷增加時，BNP的生成和釋放增多[15]。文獻報道，BNP升高程度與心衰的嚴重程度密切相關，心衰程度越重，BNP越高[16]。LVEF是反映左心功能的一個重要指標，當發(fā)生急性左心衰竭時，LVEF明顯下降。本研究結果發(fā)現，當患者出現急性左心衰竭時，血漿BNP水平均明顯升高，多數在1 000 pg/ml以上，LVEF均顯著下降，結果與文獻報道相一致。在治療后，隨著呼吸困難癥狀逐漸改善，低氧血癥糾正，血漿BNP水平逐漸回落至正常水平，同時LVEF也逐漸升高并恢復正常，與對照組比較，差異有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明NPPV不僅可明顯改善急性左心衰竭患者的肺部氧合功能，糾正低氧血癥；同時可顯著改善急性左心衰竭患者的心功能，促進心功能恢復[17-18]。

本研究顯示NPPV治療急性左心衰竭具有以下優(yōu)點：①無需氣管插管，操作簡便，快捷，醫(yī)生易掌握，患者痛苦少，易接受；②同步性能好，且不影響患者說話、進食和咳痰；③對心血管系統(tǒng)影響小，可降低心室前后負荷，增加心輸出量，改善冠狀動脈血供；④保留了患者呼吸道的正常防御功能，對氣道黏膜損傷少，發(fā)生院內感染或呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的機率小；⑤可大大減少護理時間和治療費用；⑥可緩解患者的呼吸肌疲勞，減少氧的消耗；⑦NPPV產生的肺泡內正壓可擠壓肺間質，減少毛細血管內血漿的滲出，促進肺水腫的消退；⑧可促進氣道及肺泡內的泡沫破碎，有利于改善患者肺通氣和換氣功能：⑨無創(chuàng)通氣時產生的胸內正壓作用于心室壁，降低了心室跨壁壓，抵消了左心室收縮時需要對抗的胸內負壓，同時反射性地抑制交感神經的興奮性，從而降低外周血管阻力，減輕心臟的后負荷，加之由于胸內壓力升高，迫使體循環(huán)回心血量減少，減輕左心室的前負荷，使心臟需要做的功減少。因此，特別對高齡患者和家屬不同意行氣管插管有創(chuàng)機械通氣的急性左心衰竭患者，應用NPPV治療更為合適。

在臨床觀察中，我們發(fā)現在NPPV治療急性左心衰竭過程中需注意幾點：①及早應用，一旦診斷明確即開始在常規(guī)綜合治療基礎上應用NPPV治療；②合理調節(jié)呼吸機的參數，開始時盡可能采取較高的吸氧濃度，必要時可采用雙通道供氧，使之盡快糾正患者的低氧血癥，使其氧飽和度維持在95%以上。待病情改善后逐漸降低吸氧濃度；③不要忽視基礎疾病的矯治，同時必須注意維持水電解質和酸堿平衡；④注意保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道內分泌物；⑤在整個NPPV治療期間應密切觀察患者情況，特別是治療開始后的第1小時，被認為是評估臨床療效的最佳時間。如果在治療1 h內患者臨床癥狀明顯改善，呼吸、心率、血壓及血氧飽和度(SaO2)等生命體征平穩(wěn)，說明治療有效，可繼續(xù)鞏固或維持治療；否則視為治療失敗，應及早行氣管插管有創(chuàng)機械通氣[5,19]。

NPPV常見的不良反應有面罩壓迫、鼻面部皮膚損傷、漏氣、胃脹氣、口咽干燥、恐懼、痰液阻塞等，發(fā)生率約為16%左右[3,20]。本組40例患者在NPPV治療期間絕大多數耐受良好，未見明顯不良反應，僅個別患者例出現面罩壓迫部位皮膚輕度損傷，胃脹氣，感覺口咽干燥等，無一例發(fā)生誤吸和氣壓傷等并發(fā)癥。說明NPPV治療是安全可靠的，值得臨床推廣。

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(本文編輯：黃紅稷)

卓安山，李奕，官振標，等. 無創(chuàng)正壓通氣治療老年急性左心衰竭合并肺水腫的臨床研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 590-594.

·論著·

【摘要】目的探討無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療老年急性左心衰竭合并肺水腫的療效及安全性。方法選擇79例符合一定條件的急性左心衰竭患者隨機分成兩組，兩組均采用常規(guī)綜合治療包括強心、利尿和應用血管活性藥物等；對照組39例，加用鼻導管或高氧面罩吸氧，觀察組40例，加用NPPV治療。觀察兩組治療前及治療后30 min、2 h、4 h臨床療效及呼吸頻率(HR)、心率(HR)、動脈血氧分壓(PaO2)、指脈氧飽和度(SpO2)及血漿B型鈉尿肽(BNP)水平和左室射血分數(LVEF)的變化。結果 觀察組顯效率(70.0%)和總有效率(92.5%)均明顯高于對照組(分別為43.6%和74.4%)，兩組比較，差異有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后30 min、4 h測得的RR、HR、PaO2、SpO2等指標均明顯優(yōu)于對照組, 兩組比較，差異分別有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后4 h血漿 BNP水平(712.8±112.5) pg/ml和LVEF(53.6%±8.1%)改善情況明顯優(yōu)于對照組，分別為(986.4±145.7) pg/ml 和(46.7%±9.5%)，兩組比較，差異分別有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論NPPV不僅能改善老年急性左心衰竭患者的氧合和通氣功能，糾正其呼吸衰竭，并可改善其心功能，加速心功能恢復，糾正心力衰竭。

【關鍵詞】無創(chuàng)正壓通氣；急性左心衰竭；肺水腫；B型鈉尿肽；左室射血分數

Clinical study of noninvasive positive pressure ventilation in the therapy of older patients with acute left heart failure and pulmonary edemaZhuoAnshan,LiYi,GuanZhengbiao,XuShilin,TongWanning,LiLei,ZhaoHongxia.DepartmentofRespiratoryDisease,TheChinesePeople′sLiberationArmy411Hosptial,Shanghai200081,China

Correspondingauthor：ZhuoAnshan,Email:anshanzhuo@163.com

【Abstract】ObjectiveTo assess the efficacy and safety of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the therapy of older patients with acute left heart failure (ALHF) and pulmonary edema. MethodsSeventy nine patients with ALHF and pulmonary edema were randomizedly divided into the control group and the therapy group. 40 cases of the therapy group were treated by NPPV on the basis of routine therapy, 39 cases of the control group were given by on the basis of routine therapy . The symptoms ,signs,respiratory rate (RR), heart rate (HR), PaO2, SpO2, plasma B-type natriuretic peptide(BNP) concentration, Left ventricular ejection fraction(LVEF) of the two groups were detected respectively before and at 30 min, 2 h, 4 h after therapy . The efficacy and safety were compared between the two groups. Results The efficacy rate and overall response rate(70.0%, 92.5%) in the therapy group was higher than those in the control group (43.6%, 74.4%), there were significant differece between two group(P<0.05). HR, RR, PaO2and SpO2in the therapy group were more significantly improved than those of the control group at 30 min, 4 h after therapy, there were significant differece between two group(P<0.05). Plasma BNP(712.8±112.5)g/ml and LVEF(53.6%±8.1%) in the therapy group were markedly improved than those of the control group(986.4±145.7)pg/ml, (46.7%±9.5%) at 4 h after therapy (P<0.05). ConclusionsThese results suggested that NPPV can regulate HR. RR, PaO2and SpO2value to acceptable levels. It is proved to be an effective and safe method for the treatment of patients with ALHF with pulmonary edema.

【Key words】Noninvasive positive pressure ventilation;Acute left heart failure;Pulmonary edema;

收稿日期：(2015-07-23)

文獻標識碼：中圖法分類號： R541.6 A

通訊作者：卓安山，Email: anshanzhuo@163.com

基金項目：作者單位： 200081 上海，解放軍第411醫(yī)院呼吸科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.012