慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及應(yīng)用

慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及應(yīng)用

陳凌志1明凈凈2李晴2孫鵬1

作者單位： 272029 濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1

272011 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2

【關(guān)鍵詞】肺疾病，慢性阻塞性；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；身體成分評(píng)估；代謝表型

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱(chēng)肺外)的不良效應(yīng)。COPD可存在多種并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良是其中之一[1]。COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素包括機(jī)體分解代謝增加、消化吸收功能障礙、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、心理精神障礙、缺氧、全身性炎癥、高齡、女性等[2-4]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響COPD患者的肺功能、生活質(zhì)量及預(yù)后，同時(shí)也是影響患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。歐洲呼吸協(xié)會(huì)在2014年COPD的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療指南中指出，營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其異常的身體成分)是影響COPD患者結(jié)局的重要獨(dú)立因素[5]；在營(yíng)養(yǎng)不良患者中，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能是有效的，如果再配合鍛煉計(jì)劃可能更有效。本文就COPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及如何營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等問(wèn)題進(jìn)行綜述。

一、營(yíng)養(yǎng)不良的定義、流行病學(xué)

COPD患者的BODE指標(biāo)(BMI、呼吸困難程度、氣流阻塞情況及運(yùn)動(dòng)量)對(duì)臨床預(yù)后有預(yù)測(cè)能力，體現(xiàn)出COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要性。Cavaillès等[6]指出，COPD患者的BMI<20 kg/m2(中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)<18.5 kg/m2)表示其合并營(yíng)養(yǎng)不良；從身體成分分析，COPD患者存在3種形式營(yíng)養(yǎng)不良，60%患者體質(zhì)量不足同時(shí)肌肉瘦體重減少、20%患者體質(zhì)量不足但肌肉瘦體重正常、10%患者體質(zhì)量正常但肌肉瘦體重減少。

COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為25%～40%[7]。COPD患者的疾病嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀況影響其流行病學(xué)資料[6]。Itoh等[4]指出，體質(zhì)量明顯下降且FEV1<50%的重度COPD患者，其存活時(shí)間可能為2～4年。哥本哈根心臟協(xié)會(huì)研究表明，在0～2級(jí)的COPD患者中，BMI<18.5 kg/m2者占0～5%，但4級(jí)的COPD患者中，BMI<18.5 kg/m2者占15%～30%；另外，女性患者更容易合并營(yíng)養(yǎng)不良[8]。BMI<20 kg/m2者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.62(95% CI：1.15～2.31)；BMI≥30 kg/m2者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.62(95%CI：0.41～0.94)。

二、營(yíng)養(yǎng)狀況中的異常身體成分

作為一個(gè)經(jīng)驗(yàn)法則，在過(guò)去的6個(gè)月中無(wú)意識(shí)的體質(zhì)量丟失>5%被認(rèn)為是需要臨床上重要考慮的自然變化。體質(zhì)量改變和BMI分類(lèi)不考慮身體成分的轉(zhuǎn)移(包括脂肪量和分布、瘦體重量和分布、骨密度)。

1. 脂肪丟失：在能量消耗超過(guò)能量供應(yīng)時(shí)便會(huì)發(fā)生體質(zhì)量和脂肪量的丟失。COPD患者能量供應(yīng)往往受影響，在嚴(yán)重的COPD患者中，飲食本身是一種對(duì)血紅蛋白飽和度產(chǎn)生不利影響和增加呼吸困難的活動(dòng)[9]；Gronberg等[10]認(rèn)為，在COPD患者中，老齡也是一個(gè)減少飲食攝入量的影響因素，原因有味覺(jué)喪失、齒列不良、吞咽困難、咀嚼和吞咽能力差、食欲不振、食物厭惡感、有社會(huì)問(wèn)題(如單獨(dú)生活或飲食、貧困)和無(wú)力自我喂養(yǎng)。機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)時(shí)正常代謝反應(yīng)可表現(xiàn)為降低代謝率和降低全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換，但Kao等[11]發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量丟失的COPD患者可以提高靜息能量消耗和增加全身蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換。某些COPD患者除了由于異常的肺力學(xué)造成通氣成本增加，肌肉收縮更高的ATP成本還可能導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)的機(jī)械效率下降和日常能量需求的升高[12-13]?？偟膩?lái)說(shuō)，機(jī)體能量供應(yīng)如果不能完全滿(mǎn)足代謝旺盛的狀態(tài)，便可能導(dǎo)致體質(zhì)量丟失，這對(duì)能量攝入來(lái)維持或增加脂肪組織提供了證據(jù)。在COPD患者中，早期擔(dān)憂(yōu)經(jīng)口飲食碳水化合物比例過(guò)高會(huì)造成不良效應(yīng)(起因于碳水化合物氧化增加二氧化碳的產(chǎn)生加載通氣),雖然最近的研究還沒(méi)有證實(shí),但是靜脈營(yíng)養(yǎng)支持后可被觀察到。在臨床實(shí)踐中，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充特別是對(duì)食欲不佳的患者通過(guò)小餐次均勻分布全天可以很容易地避免[5]。

2. 肌肉丟失: 肌肉量是由肌肉蛋白質(zhì)合成和降解的凈平衡決定的。Rutten等[14]指出，惡病質(zhì)的COPD患者增高的肌肉蛋白質(zhì)降解率以低BMI和低去脂體質(zhì)量指數(shù)(FFMI)為特征。蛋白質(zhì)降解的效應(yīng)途徑分析顯示，泛素26s蛋白酶體系組分高表達(dá)和自噬增強(qiáng)[15-16]。相反,蛋白質(zhì)合成信號(hào)表達(dá)(胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ和磷酸化蘇氨酸蛋白激酶表達(dá)水平)沒(méi)有變化[15]。Jonker等[17]指出，惡病質(zhì)患者蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增加時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能刺激蛋白質(zhì)合成來(lái)平衡升高的蛋白質(zhì)降解，有助于維持肌肉質(zhì)量。機(jī)體處于正能量平衡時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能提供足夠的氨基酸來(lái)支持蛋白質(zhì)合成表達(dá)，從而對(duì)升高的蛋白質(zhì)降解反應(yīng)起到代償作用。機(jī)體血液中氨基酸的可用性可決定蛋白質(zhì)合成表達(dá)。Engelen等[18]指出，伴有低的去脂體重的COPD患者比年齡匹配的對(duì)照組支鏈氨基酸(branch chain amino acids, BCAAs)水平更低；眾所周知,BCAAs,尤其是亮氨酸,能夠刺激肌肉蛋白質(zhì)合成。COPD患者補(bǔ)充富含支鏈氨基酸的大豆蛋白可改變器官間蛋白代謝，進(jìn)一步維持肌肉質(zhì)量。COPD患者骨骼肌存在增加的氧化應(yīng)激水平。肌肉活檢分析表明： FOXO、MAPK、NF-κB呈(涉及對(duì)肌肉質(zhì)量調(diào)節(jié)、對(duì)氧化應(yīng)激敏感的信號(hào)通路)激活狀態(tài)。MAPK和NF-kB信號(hào)表達(dá)可由炎癥和增加的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)來(lái)啟動(dòng),同時(shí)促炎細(xì)胞因子也表達(dá)。這些蛋白質(zhì)分解代謝的途徑(或上游觸發(fā)器正如氧化應(yīng)激和炎癥等)可能是營(yíng)養(yǎng)調(diào)控合適的靶點(diǎn)[15]。

三、骨密度丟失

COPD和骨質(zhì)疏松癥經(jīng)常同時(shí)發(fā)生。骨質(zhì)疏松癥容易發(fā)生骨折。在COPD患者,脊椎和胸廓骨折可導(dǎo)致脊柱后凸增加、胸廓?jiǎng)佣冉档秃头喂δ苓M(jìn)一步減少。COPD和骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，由于常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素的共存，如老化、吸煙、體質(zhì)量過(guò)輕、肌肉減少癥和體能或功能限制等。此外, COPD更嚴(yán)重的階段，全身性炎癥、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和維生素D缺乏癥的高患病率,這些風(fēng)險(xiǎn)因素均可見(jiàn),均可導(dǎo)致骨骼和肌肉的丟失[19]。在細(xì)胞水平，由負(fù)責(zé)產(chǎn)生骨基質(zhì)蛋白和礦化的成骨細(xì)胞、造成骨吸收和從鈣儲(chǔ)備釋放鈣的破骨細(xì)胞之間的相互作用構(gòu)成骨的重塑和重建。這種相交互作用由兩種細(xì)胞類(lèi)型表面上表達(dá)的NF-κB及其配體[NF-κB受體激活劑(RANK)/NF-κB受體激活劑的配體(RANKL)系統(tǒng)]來(lái)嚴(yán)格監(jiān)管。維生素D在調(diào)節(jié)鈣和骨穩(wěn)態(tài)起著關(guān)鍵作用，但其他因素如一些促炎細(xì)胞因子也作用于這條途徑。低25羥維生素D水平和骨密度之間顯著的聯(lián)系在不同人群已被揭示，包括COPD患者[19]。低25羥維生素D水平也與肌肉無(wú)力和增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),所以,除了生活方式的改變(增加體育活動(dòng),在戶(hù)外花更多的時(shí)間,戒煙和限制飲酒),攝入足夠的維生素D和鈣，仍然是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療的基礎(chǔ)[20]。

四、身體成分評(píng)估中代謝表型與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖

針對(duì)COPD，為了評(píng)價(jià)有效的預(yù)防、干預(yù)策略, 歐洲呼吸協(xié)會(huì)在2014年COPD的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療指南中指出[5]：將患者群體分層劃入特定代謝表型是必需的。這些不同代謝表型反映了：(epi)基因效應(yīng),生活方式和疾病誘因?qū)∪?骨骼和脂肪組織復(fù)雜的相互作用。肥胖(BMI為30～35 kg/m2)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；病態(tài)肥胖(BMI>35 kg/m2)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損；肌肉減少癥肥胖(BMI30～35 kg/m2和骨髂肌質(zhì)量指數(shù)低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損；肌肉減少癥(骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低于年輕的男和女參照群體的平均值2 SD)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損；惡病質(zhì)(在6個(gè)月中無(wú)意的體質(zhì)量丟失大于5%，去脂體質(zhì)量指數(shù)男<17 kg/m2、女<15 kg/m2)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且身體機(jī)能受損；惡病質(zhì)前期(在6個(gè)月中無(wú)意的體質(zhì)量丟失大于5%)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到在COPD過(guò)程中不同代謝表型的共存,該指南基于前瞻性的體質(zhì)量(變化)和身體成分的評(píng)估，建立了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖，見(jiàn)圖1。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理中將是有用的。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖和常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具，例如微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mini nutritional assessment, MNA)，的重要區(qū)別是后者主要集中在營(yíng)養(yǎng)不良和不考慮異常體成分。

圖1　營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層圖

五、目前常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具

營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是營(yíng)養(yǎng)診療的3個(gè)關(guān)鍵步驟。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)創(chuàng)立了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)被定義為“現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”；ESPEN營(yíng)養(yǎng)篩查目標(biāo)為“是否有發(fā)生不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估被美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)定義為“使用以下組合診斷營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的全面方法：病史、營(yíng)養(yǎng)史、用藥史，體檢、人體測(cè)量學(xué)方法、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)”。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)評(píng)估獲得的信息確定患者是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

目前總共可能有超過(guò)50種營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具，常用的工具包括：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)、主觀整體評(píng)估(subjective global assessment, SGA)、MNA等。上述工具中，有些是純篩查性質(zhì)的，如NRS2002；有些是純?cè)u(píng)估功能，如SGA；有些則兼?zhèn)浜Y查與評(píng)估功能，如MNA。

NRS2002是ESPEN于2002年提出，并推薦使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)方法開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)推薦NRS2002為住院患者首選的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。對(duì)于經(jīng)NRS2002篩查為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局。徐丙發(fā)[21]對(duì)COPD住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分占71.8%，且女性明顯高于男性。SGA是ASPEN推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，其結(jié)果是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分類(lèi)。Gupta等[22]對(duì)106例住院COPD患者運(yùn)用SGA工具調(diào)查發(fā)現(xiàn)，17%的患者為營(yíng)養(yǎng)良好，83%為營(yíng)養(yǎng)不良，其中輕—中度營(yíng)養(yǎng)不良占59.5%，重度營(yíng)養(yǎng)不良占23.5%。Günay等[23]對(duì)163 例COPD 患者采用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并指出：SGA 是一種用于COPD 患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的簡(jiǎn)單實(shí)用的工具。MNA主要適合用于≥65歲的老年人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，還可用于預(yù)測(cè)健康結(jié)局、社會(huì)功能、病死率和住院費(fèi)用等。2006年ESPEN指南推薦，MNA可作為對(duì)老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定的主要工具。Battaglia等[24]研究結(jié)果顯示，MNA可以用于評(píng)估COPD的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并為確定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供依據(jù)。

六、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)作為COPD綜合管理的重要部分，在被消耗的COPD患者肺康復(fù)中，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)被作為單一治療或運(yùn)動(dòng)鍛煉的輔助。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的效果可以通過(guò)以下干預(yù)措施來(lái)增強(qiáng)，包括戒煙，長(zhǎng)期氧療，無(wú)創(chuàng)通氣來(lái)糾正低氧血癥和/或高碳酸血癥，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或肺減容術(shù)來(lái)改善肺通氣功能，雄激素來(lái)糾正功能減退或增加肌肉的合成代謝。Pison等[25]指出，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的晚期COPD患者采用由營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、雄激素和運(yùn)動(dòng)鍛煉構(gòu)成的多模式康復(fù)計(jì)劃，能改善臨床結(jié)局，甚至存活率。

總體而言，有足夠新鮮的水果和蔬菜攝入的均衡營(yíng)養(yǎng)飲食有益于COPD患者，不僅對(duì)肺功能有好處，也對(duì)降低代謝和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有好處[5]。新鮮水果和蔬菜攝入不足可能會(huì)導(dǎo)致具有抗氧化能力的維生素缺乏。相反,長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素E已被證明可以減少COPD風(fēng)險(xiǎn)[26]，但也沒(méi)有證據(jù)在COPD患者過(guò)量維生素?cái)z入對(duì)臨床結(jié)局有積極效應(yīng)。COPD患者中吸煙與肺部炎癥會(huì)造成明顯的氧化應(yīng)激, 機(jī)體抗氧化能力的減少對(duì)COPD的病程有負(fù)面影響。大型、以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究表明，合適的飲食與肺功能改善、 COPD風(fēng)險(xiǎn)降低密切相關(guān)[27]。更具體地說(shuō)，足夠的膳食纖維攝入可顯著降低COPD風(fēng)險(xiǎn),改善肺功能,減少呼吸道癥狀[28]。高頻次的腌制肉消費(fèi)和增加患COPD風(fēng)險(xiǎn)之間有關(guān)聯(lián)性。COPD通常發(fā)生鐵缺乏(盡管在臨床實(shí)踐中很少評(píng)估)，原因有全身炎癥反應(yīng)、腸道鐵吸收不良、腎功能衰竭(作為合并慢性腎臟疾病或糖尿病的后果)和藥物影響(如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和皮質(zhì)類(lèi)固醇)[29]。

COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況(尤其異常的身體成分)是其結(jié)局的重要決定因素。營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估是發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重要手段，盡管ASPEN、ESPEN及CSPEN均建議，營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估應(yīng)列入臨床常規(guī)操作中，但是實(shí)際臨床工作中的落實(shí)與實(shí)施情況令人堪憂(yōu)。雖然營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估的工具有多種，各有其特點(diǎn)和不足之處，但目前仍然沒(méi)有任何一種工具堪稱(chēng)完美，因此，在臨床對(duì)COPD患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估時(shí)，應(yīng)根據(jù)所需篩查對(duì)象的特點(diǎn)和篩查人員情況選擇。針對(duì)COPD患者，通過(guò)運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估工具和身體成分評(píng)估，判斷出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良和具體代謝表型，進(jìn)而進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，才能最大限度的改善COPD患者的預(yù)后。

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(本文編輯：黃紅稷)

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·綜述·

收稿日期：(2015-03-11)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：中圖法分類(lèi)號(hào)： R563 A

通訊作者：孫鵬，Email: spswycyq@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.027