基于生命質(zhì)量視角的安樂(lè)死問(wèn)題探討

臧運(yùn)森 田 侃 喻小勇 賀云龍

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023

安樂(lè)死作為一種結(jié)束生命的非自然方式，一直備受爭(zhēng)議，2014年5月13日，蘇州一夫婦申請(qǐng)對(duì)其8個(gè)月大的“無(wú)腦兒”實(shí)施安樂(lè)死遭到拒絕而引起了社會(huì)廣泛的關(guān)注。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)文化知識(shí)的普及，人們對(duì)生存質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。但在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，污染也隨之加劇，疾病譜發(fā)生了很大的變化?！?013年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2013年全國(guó)大陸人口為136072萬(wàn)人，年死亡率為7.15‰，年死亡人數(shù)約972萬(wàn)?！吨袊?guó)腫瘤登記年報(bào)(2013)》報(bào)告指出，我國(guó)每年新發(fā)腫瘤病例估計(jì)約為312萬(wàn)例，全國(guó)每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤，死亡約270萬(wàn)，其中有相當(dāng)數(shù)量的癌癥患者，因?qū)嵤┌矘?lè)死沒(méi)有明確法律依據(jù)和限定規(guī)定，許多患者是在極度痛苦中離開(kāi)人世的。

1 安樂(lè)死發(fā)展概述

1.1 境外安樂(lè)死的實(shí)施狀況

安樂(lè)死(Euthanasia)源自希臘語(yǔ)“美好的死亡”(Eu-thanatos)，意思是指舒適或沒(méi)有痛苦的死亡或者是有尊嚴(yán)的死亡。安樂(lè)死在歐美一些國(guó)家實(shí)施相對(duì)較早，其實(shí)施的法律規(guī)范也比較完善，英國(guó)、美國(guó)、瑞典、丹麥等國(guó)家都出現(xiàn)過(guò)安樂(lè)死相關(guān)的法律。1936年，英國(guó)首先成立安樂(lè)死自愿協(xié)會(huì)，提出安樂(lè)死法案，但未被議會(huì)通過(guò)。1994年，美國(guó)俄勒岡州提出《尊嚴(yán)死亡法》，首次以法律形式肯定了安樂(lè)死的合法性。澳大利亞曾經(jīng)在1996年頒布第一部安樂(lè)死法律《垂危病人權(quán)利法》，但《垂危病人權(quán)利法》僅僅實(shí)施了八個(gè)月即被廢止。瑞士蘇黎世市政府規(guī)定自2001年1月1日起，允許醫(yī)師為養(yǎng)老院中的老年人選擇以安樂(lè)死方式結(jié)束生命時(shí)，可為其提供協(xié)助。2001年，荷蘭上議院通過(guò)了《應(yīng)求終止生命和協(xié)助自殺法》，這是安樂(lè)死真正以國(guó)家法律的形式得到了認(rèn)可，目前荷蘭有25萬(wàn)人加入自愿安樂(lè)死協(xié)會(huì)。2002年，比利時(shí)議會(huì)通過(guò)了安樂(lè)死法案。英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、瑞典、日本等國(guó)家都有意向或正在推動(dòng)安樂(lè)死立法進(jìn)程。2011年1月10日，臺(tái)灣“立法院”通過(guò)《安寧緩和醫(yī)療條例》修正案，對(duì)安樂(lè)死的實(shí)施進(jìn)行限定。

1.2 國(guó)內(nèi)安樂(lè)死的發(fā)展?fàn)顩r

1986年，陜西省漢中市傳染病醫(yī)院蒲大夫因?qū)几胃顾砥诘南哪硨?shí)施安樂(lè)死，被公安機(jī)關(guān)起訴。6年后，該案在最高人民法院的批復(fù)下，蒲大夫最終被無(wú)罪釋放［1］。這是我國(guó)首例安樂(lè)死事件，此后，安樂(lè)死事件在各地時(shí)有發(fā)生，這也是安樂(lè)死引發(fā)爭(zhēng)論的根本原因。鑒于癌癥晚期、罕見(jiàn)病等患者及其家屬對(duì)安樂(lè)死立法呼聲較高。1987年第六屆全國(guó)人民代表大會(huì)第五次會(huì)議上，王群等代表提案建議制定《安樂(lè)死條例》，這標(biāo)志著中國(guó)安樂(lè)死的立法問(wèn)題首次涉入立法機(jī)關(guān)的議事范圍。此后，安樂(lè)死曾被數(shù)次提到立法議程上，但由于現(xiàn)實(shí)的條件限制始終未能進(jìn)入立法程序。

2 安樂(lè)死問(wèn)題爭(zhēng)論的焦點(diǎn)

2.1 安樂(lè)死與生存質(zhì)量

生命質(zhì)量(Quality of Life，QOL)又稱(chēng)生存質(zhì)量，主要是指?jìng)€(gè)體生理、心理和社會(huì)功能等方面的狀態(tài)評(píng)估。生命質(zhì)量通常以主觀條件指標(biāo)，測(cè)定人們的某些人口條件、人際關(guān)系、社會(huì)結(jié)構(gòu)、心理狀況等因素決定的生存滿意度和幸福感。臨終質(zhì)量在生命質(zhì)量中扮演重要的角色，并對(duì)個(gè)體的生理和心理上的生存滿意度有明顯的影響［2］，因此產(chǎn)生了臨終關(guān)懷和安樂(lè)死。臨終階段是生命歷程的一個(gè)特殊時(shí)期，艾滋病、癌癥、罕見(jiàn)病等諸多疾病在醫(yī)療技術(shù)尚未完全治愈的情況下，這些疾病的患者將面臨治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成患者生命質(zhì)量低下等問(wèn)題，因此如何平衡死亡和生命質(zhì)量的關(guān)系、如何在提高生命質(zhì)量的同時(shí)，減輕患者痛苦，這已成為當(dāng)今醫(yī)療發(fā)展亟待解決的問(wèn)題。安樂(lè)死有助于患者擺脫疾病的折磨，提高生命質(zhì)量，符合患者臨終追求生命尊嚴(yán)的選擇，是維護(hù)患者生命質(zhì)量的直接體現(xiàn)。但部分學(xué)者認(rèn)為，安樂(lè)死在結(jié)束患者痛苦的同時(shí)，也終止了其生命，對(duì)提高生命質(zhì)量并無(wú)益處［3］。

2.2 安樂(lè)死與法律規(guī)制

安樂(lè)死問(wèn)題本質(zhì)上就是法律規(guī)制問(wèn)題，即采取何種措施來(lái)約束安樂(lè)死的申請(qǐng)對(duì)象，以何種方法進(jìn)行實(shí)際的操作，以何種實(shí)施程序保證安樂(lè)死在法律允許的范圍之內(nèi)正常有序的開(kāi)展。這些安樂(lè)死問(wèn)題的研究與爭(zhēng)議經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)，為了理清人們對(duì)安樂(lè)死問(wèn)題的認(rèn)知，立法者必須對(duì)安樂(lè)死進(jìn)行全局性的思考。從表面上看，安樂(lè)死實(shí)施者是符合《中華人民共和國(guó)刑法》故意殺人罪的構(gòu)成要件，但實(shí)施者與真正的故意殺人犯之間的本質(zhì)區(qū)別在于，安樂(lè)死的實(shí)施者是有患者的要求和承諾的，而在病患對(duì)殘值生命權(quán)益予以拋棄時(shí)，刑法實(shí)際上就沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制保護(hù)的必要［4］，所以必須將安樂(lè)死納入法律的范圍進(jìn)行規(guī)制，才能有效的保證安樂(lè)死應(yīng)有之意。像我國(guó)一樣的大陸法系的國(guó)家，制定一部法律規(guī)范的成本并不是很高，諸如荷蘭、比利時(shí)等國(guó)家完全實(shí)現(xiàn)了安樂(lè)死的合法化，說(shuō)明安樂(lè)死的技術(shù)問(wèn)題已不是阻礙的因素。而在我國(guó)醫(yī)療保障體系尚未完善的條件下，安樂(lè)死的實(shí)施可能產(chǎn)生一系列的糾紛和社會(huì)問(wèn)題，甚至催生新形式的犯罪，所以在我國(guó)實(shí)施安樂(lè)死關(guān)鍵問(wèn)題，是立法前必須達(dá)成社會(huì)共識(shí)和制定法律的有效規(guī)制程序，只有在兼顧兩者的基礎(chǔ)上，才能有效保障安樂(lè)死立法的正當(dāng)性。

2.3 安樂(lè)死與傳統(tǒng)觀念

對(duì)死亡的認(rèn)知是中國(guó)傳統(tǒng)生存觀念的重要部分，幾千年來(lái)的傳統(tǒng)觀念深刻的影響著人們死亡的方式。《孝經(jīng)·開(kāi)宗明義章》提到“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也?！眰鹘y(tǒng)文化的影響使民眾恪守著自然死亡觀，倡導(dǎo)遵循自然發(fā)展和運(yùn)行的規(guī)律，堅(jiān)持自然決定命數(shù)的規(guī)則。傳統(tǒng)的死亡觀念認(rèn)為，如果安樂(lè)死合法化，那么就變相的承認(rèn)了殺人合法化，對(duì)生命權(quán)益的剝奪已經(jīng)超越了道德和倫理的底線，嚴(yán)重挑戰(zhàn)了人類(lèi)的尊嚴(yán)和價(jià)值。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的更新，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的救死扶傷、挽救生命的醫(yī)生職業(yè)操守有了新的詮釋?zhuān)锤幼⒅厝说纳鼉r(jià)值和質(zhì)量。國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)根據(jù)新的《護(hù)士倫理國(guó)際法》提出了“保存生命、減輕痛苦和促進(jìn)康復(fù)”三位一體的原則，呼吁全世界的醫(yī)學(xué)界尊重患者的尊嚴(yán)權(quán)、健康權(quán)和生命權(quán)［5］。此外，社會(huì)對(duì)安樂(lè)死也有著獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，他們認(rèn)為傳統(tǒng)的救死扶傷、解除患者疾病和痛苦是醫(yī)者必須要遵循的職業(yè)準(zhǔn)則，但是在當(dāng)前醫(yī)療資源有限的條件下，過(guò)分注重與疾病的抗?fàn)幫鶗?huì)導(dǎo)致“過(guò)度醫(yī)療”［6］。雖然，這種醫(yī)療行為在倫理上遵循了生命至上的原則，但是道義上的責(zé)任卻違背了患者的生存尊嚴(yán)和生命的自決權(quán)益，嚴(yán)重違背了人道主義精神。

3 安樂(lè)死與生命質(zhì)量的關(guān)系

3.1 安樂(lè)死與人格尊嚴(yán)的關(guān)系

《中華人民共和國(guó)憲法》第三十八條規(guī)定:中華人民共和國(guó)公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯。尊重生命，保護(hù)人權(quán)是法律和道德的首要責(zé)任。生命的價(jià)值不僅在于生存，更重要的是生存質(zhì)量，法律保障公民生存權(quán)利的同時(shí)，也保證了公民有選擇生活方式的權(quán)利;死亡作為生命的盡頭，死亡的方式理應(yīng)在人們生活方式選擇的權(quán)利范圍之中。當(dāng)死亡迫近，患者無(wú)法忍受病痛折磨時(shí)，人格尊嚴(yán)理所應(yīng)當(dāng)取代生命權(quán)成為第一位階的權(quán)利。選擇死亡，是善待生命，也是維護(hù)患者最后的尊嚴(yán)。安樂(lè)死不是對(duì)生命的褻瀆，而是跳躍這個(gè)痛苦的過(guò)程，維護(hù)患者生命的質(zhì)量和人格尊嚴(yán)，符合人道主義的要求。

3.2 安樂(lè)死與生命權(quán)的關(guān)系

《世界人權(quán)宣言》規(guī)定:人人享有生命、自由和人身安全;任何人不得加以酷刑，或施以殘忍的、不人道的或侮辱性的行為對(duì)待他人。自然人作為權(quán)利的主體，法律有保障其身體、智力、精神發(fā)展的各項(xiàng)權(quán)利。生命權(quán)的行使是對(duì)生命權(quán)利的尊重，而選擇死亡的權(quán)利和選擇理想死亡狀態(tài)的權(quán)利的行使，則是對(duì)生命權(quán)的維護(hù)［5］。絕癥患者在長(zhǎng)期遭受病痛折磨又無(wú)治愈的情況下，經(jīng)由嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)證明其生命在短期內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)地走向死亡，選擇安樂(lè)死，是自然人作為主體對(duì)生命權(quán)益進(jìn)行自主決定和處分，是合理、正當(dāng)?shù)男惺箼?quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡職，家人盡責(zé)都無(wú)可厚非，但是患者的痛苦卻無(wú)人分擔(dān)。這種生存的狀態(tài)是否理智，患者選擇安樂(lè)死以平和的方式結(jié)束自己的病痛，這也許是患者尊重和維護(hù)自身生命權(quán)的體現(xiàn)。

3.3 安樂(lè)死與社會(huì)成員生活質(zhì)量的關(guān)系

對(duì)長(zhǎng)期承受病痛折磨的病人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療只是延長(zhǎng)生命時(shí)限，卻不能提高生存的質(zhì)量，實(shí)施安樂(lè)死終止了患者生理上的痛苦和精神上的折磨，是對(duì)患者生命質(zhì)量的維護(hù)。目前，我國(guó)醫(yī)療保障體系并不完善，因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。絕癥患者晚期治療，耗費(fèi)家庭財(cái)力較多，這給家庭成員的經(jīng)濟(jì)造成了非常大的負(fù)擔(dān)。實(shí)行安樂(lè)死，一方面節(jié)省因過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)治療費(fèi)用，避免了道德上的過(guò)分責(zé)任而造成家庭成員的家庭債務(wù)，另一方面對(duì)患者和家屬精神與情感來(lái)說(shuō)也是一種解脫。

由于我國(guó)人口基數(shù)大，現(xiàn)有醫(yī)療資源配置不均衡。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布的《2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》指出，2013年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)73.1億人次，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.06人，醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7.3人次和住院2.6床日;全國(guó)醫(yī)院病床使用率89%，三級(jí)醫(yī)院病床使用率102.9%，東部的一些地區(qū)病床使用率達(dá)137%［7］。根據(jù)《2013中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告》顯示，2012年底，我國(guó)有老年人口1.94億人，2013年老齡人口可能突破2億人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨巨大的診療壓力。因此，對(duì)罕見(jiàn)病和癌癥晚期診斷效果不佳的患者，實(shí)施安樂(lè)死可以有效節(jié)約衛(wèi)生資源，讓更多的患者得到救護(hù)和治療。

3.4 安樂(lè)死與社會(huì)發(fā)展的關(guān)系

對(duì)器官移植手術(shù)的患者而言，時(shí)間就是生命。除了其他因素之外，保持器官的活性對(duì)器官移植手術(shù)的成功具有至關(guān)重要的作用。實(shí)施安樂(lè)死，一些絕癥病人捐獻(xiàn)的器官，可在最短的時(shí)間內(nèi)移植到患者體內(nèi)，且可有效提高手術(shù)的成功率。因此，安樂(lè)死實(shí)施，不僅使器官移值患者生命得以延續(xù)，而且也是安樂(lè)死死者家屬對(duì)死者生命的尊重，對(duì)他人和社會(huì)的貢獻(xiàn)。

4 安樂(lè)死實(shí)施的限制

倫理對(duì)法律有深刻影響，法律，尤其是憲法也對(duì)當(dāng)代道德影響至深［5］。法律的制定和實(shí)施必須以尊重和保障人的權(quán)利為宗旨。安樂(lè)死是剝奪人的生命權(quán)的行為，必須按照法律相關(guān)規(guī)定予以確認(rèn)，要建立嚴(yán)格的，完善的制度，才能保障安樂(lè)死的順利實(shí)施。

4.1 安樂(lè)死實(shí)施對(duì)象的限制范圍

選擇安樂(lè)死的患者主要集中于3類(lèi)患者:第一類(lèi)是絕癥晚期并正忍受疾病折磨的患者，如艾滋病晚期患者;第二類(lèi)是自我意識(shí)已經(jīng)完全喪失且經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診診斷不可逆的昏迷患者，如植物人;第三類(lèi)是患有嚴(yán)重畸形或嚴(yán)重先天疾病的新生兒，如無(wú)腦兒、嚴(yán)重內(nèi)臟缺失兒等。

4.2 對(duì)安樂(lè)死實(shí)施主體的限制

由于專(zhuān)業(yè)技術(shù)和道德水平的差異，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平也是存在差異的。如果醫(yī)療技術(shù)被濫用，可能會(huì)給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)無(wú)可挽回的后果。這就要求對(duì)實(shí)施安樂(lè)死的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)加以規(guī)范和引導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的人文意識(shí)和道德修養(yǎng)，醫(yī)生在治療疾病的同時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注患者的訴求，考慮患者的心理和生理的承受能力;加強(qiáng)職業(yè)道德的修養(yǎng)可以使醫(yī)生在利益的誘惑面前，堅(jiān)持醫(yī)務(wù)人員的道德底線，避免生命權(quán)益與利益交換等犯罪行為的產(chǎn)生。

4.3 對(duì)安樂(lè)死實(shí)施條件的限制

安樂(lè)死是非自然結(jié)束生命的方式，需要對(duì)實(shí)施條件加以限制。首先，必須是患者本人主動(dòng)要求，在患者意識(shí)清楚的前提下，由患者提出書(shū)面申請(qǐng)，預(yù)防他人以安樂(lè)死的方式結(jié)束患者生命而喪失保證生命質(zhì)量的本意;如果患者處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)無(wú)法申請(qǐng)，可由3名具有主任醫(yī)師資格的醫(yī)師，對(duì)患者進(jìn)行診斷有無(wú)恢復(fù)的可能，也可以由近親屬商定一致后提出，申請(qǐng)采取消極安樂(lè)死的方式［7］，避免利害關(guān)系人因擔(dān)心患者病程拖累家庭而違背患者意愿選擇安樂(lè)死。其次，患者必須在精神和情緒穩(wěn)定的情況下，經(jīng)過(guò)深思熟慮后作出的決定［8］，避免患者因沖動(dòng)或者其他精神因素的影響隨意作出的決定。另外，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)療檢查證明患者正承受著難以忍受的痛苦且死亡無(wú)法逆轉(zhuǎn)［9］，如診斷無(wú)效，且當(dāng)前的技術(shù)措施無(wú)法減輕患者生理痛苦和精神壓力，其方法從倫理上看是妥當(dāng)?shù)?，才可?shí)施安樂(lè)死。

4.4 對(duì)安樂(lè)死程序的限制

安樂(lè)死決定書(shū)必須包括家屬簽字、診斷證明、相關(guān)治療措施記錄、主治醫(yī)生簽字、專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)、倫理委員會(huì)意見(jiàn)，決定書(shū)由當(dāng)?shù)刂鞴苄l(wèi)生行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)進(jìn)行審查。醫(yī)院成立相應(yīng)的安樂(lè)死鑒定委員會(huì)和倫理委員會(huì)，委員會(huì)組成人員必須有很高職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)資歷，以保障對(duì)醫(yī)生的診斷鑒定的高效性和準(zhǔn)確性，確保安樂(lè)死不被濫用。法院可成立安樂(lè)死審查庭，專(zhuān)門(mén)受理安樂(lè)死的相關(guān)審查程序和繼承權(quán)利的處理。在實(shí)施安樂(lè)死之前，由主治醫(yī)生填寫(xiě)四份患者健康狀況鑒定書(shū)，并附有患者或者家屬簽字的申請(qǐng)安樂(lè)死決定書(shū)。四份表一份由患者家屬留存，一份由公證機(jī)關(guān)公證，一份由醫(yī)院留存，一份有司法機(jī)關(guān)備案。獲得衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)一致同意后，由主治醫(yī)生在倫理委員會(huì)的監(jiān)督下進(jìn)行實(shí)施。

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