超聲診斷在乳腺腫瘤中的應用進展

吳積新(綜述)，劉江澤(審校)

(1.梧州市紅十字會醫(yī)院超聲科，廣西 梧州 543002； 2.玉林市第一人民醫(yī)院超聲科,廣西 玉林 537000)

超聲診斷在乳腺腫瘤中的應用進展

吳積新1※(綜述)，劉江澤2(審校)

(1.梧州市紅十字會醫(yī)院超聲科，廣西 梧州 543002； 2.玉林市第一人民醫(yī)院超聲科,廣西 玉林 537000)

摘要：在乳腺腫瘤早期應用超聲檢查診斷是至關重要的。而二維超聲是鑒別乳腺癌與乳腺良性腫塊最有效、最基本的方法；彩色多普勒則是通過腫瘤部位的血供情況來鑒別腫瘤的惡、良性，均有較高的準確率；超聲造影是通過實時顯示造影劑，對腫瘤進行觀察，并鑒別腫瘤的惡、良性。近幾年還有一些超聲診斷技術產(chǎn)生并發(fā)展起來，如彈性成像技術、實時灰階超聲造影以及能量多普勒技術等，為乳腺腫瘤的早期診斷提供了有利依據(jù)。

關鍵詞：乳腺腫瘤；超聲檢查；診斷

乳腺腫瘤是女性的多發(fā)病、常見病，其發(fā)病率呈每年遞增的趨勢，并且發(fā)病年齡也趨向年輕化。目前對乳腺腫塊較為常用的診斷手段之一是超聲，超聲診斷憑借其無創(chuàng)性、可重復性、簡便以及費用低廉等優(yōu)勢，在乳腺腫瘤的臨床診斷檢查中已經(jīng)被廣泛應用[1-2]。是否能夠在早期診斷出乳腺腫塊并對其惡、良性進行鑒別，嚴重影響著患者的預后與治療。超聲診斷可以對乳腺癌與乳腺良性腫塊做出較精準的臨床診斷，但仍然存在一定的局限性[3-4]。該文就乳腺癌與乳腺良性腫塊超聲鑒別診斷及臨床診斷的應用總結如下。

1二維超聲

二維超聲是乳腺癌和乳腺良性腫塊鑒別診斷和臨床診斷最有效、最基本的方法，其主要通過形態(tài)學對腫塊的聲像表現(xiàn)進行觀察[5]。

1.1鈣化在惡、良性腫塊中均會有鈣化的發(fā)生。羅藝等[6]分析了90例乳腺腫瘤患者(其中35例乳腺癌患者，55例乳腺良性腫瘤患者)的聲像圖，結果顯示，乳腺癌的鈣化主要呈顆粒細小的細砂樣鈣化，但是鈣化的形態(tài)各異、大小不一，并且鈣化多呈簇樣型分布，其中惡性鈣化數(shù)目多，其經(jīng)常伴有腋窩淋巴結改變以及乳腺局限性不對稱致密影；而乳腺良性疾病的鈣化多以粗大、形態(tài)多的狀態(tài)散在分布，且鈣化數(shù)較少，其中較少數(shù)患者伴有同側腋窩的改變以及局限性不對稱致密影。兩組鈣化的總數(shù)、分布以及形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義。因為乳腺癌的鈣化以砂粒樣鈣化與斑點狀微鈣化灶居多，所以微鈣化灶對乳腺癌的臨床診斷具有十分重要的意義[7]。

1.2側壁聲影、后壁回聲、內(nèi)部回聲在惡性腫塊的內(nèi)部多有不均質低回聲現(xiàn)象，回聲在腫塊后方逐漸衰減，側緣以及前緣可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則的強回聲暈；而乳腺良性腫塊則有較薄的側方場景與包膜回聲，大部分腫塊內(nèi)部有均質低回聲，光點呈不均勻分布。邊界的回聲在一定程度上影響著鑒別診斷與臨床診斷乳腺癌及乳腺良性腫塊的有效性[8-9]。周世崇等[10]研究發(fā)現(xiàn)，有73%的乳腺癌患者有內(nèi)部不均勻回聲現(xiàn)象，81.07%的患者有邊界回聲分數(shù)不規(guī)則、邊緣高回聲暈以及增厚的現(xiàn)象。乳腺癌后方的回聲可以出現(xiàn)衰減、無變化或者增強現(xiàn)象，而惡性腫瘤的特征之一便是腫塊內(nèi)部后方回聲衰減。

1.3邊界、形態(tài)、縱橫比縱橫比，就是乳腺腫塊前后徑和長徑的比值。該值對腫瘤的生長方式進行有效表現(xiàn)，該值越大，即乳腺腫塊的前后徑越大，表示腫瘤膨脹性生長的能力越強，越趨向于圓形，惡性腫瘤生長越來越旺盛。大部分專家學者認為，在一般情況下乳腺癌的縱橫比>1，良性腫塊的縱橫比<1[11-12]。許振梅[13]觀察患者乳腺腫塊的聲像圖發(fā)現(xiàn)，乳腺纖維腺瘤聲像圖形態(tài)呈橢圓形或圓形；而乳腺癌聲像表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，無包膜，癌腫向皮膚或者組織呈蟹足樣浸潤，腫塊邊緣不清晰，呈蟹足樣或者角狀、毛刺狀變化。乳腺增生聲像圖則表現(xiàn)為腺體層有增大現(xiàn)象，并且增厚>1 cm，邊界較為清晰。結果的不同可能與測量界面選擇或探頭的加壓程度等因素相關。

2彩色多普勒超聲

彩色多普勒儀器的應用顯著提高了乳腺腫瘤診斷的敏感性和特異性。彩色脈沖多普勒能夠觀察到的主要內(nèi)容有:①腫塊內(nèi)有無彩色血流及顯示血流數(shù)目、色彩明亮程度；②腫塊內(nèi)血管內(nèi)徑是否增寬、或寬窄不一；③腫瘤周邊有無血流,血管是否受壓或移位與扭曲；④腫塊內(nèi)血流動力學改變情況。彩色多普勒分辨腫瘤良惡性質的原理:惡性乳腺腫塊在腫瘤血管生長因子的刺激下新生大量的毛細血管,并從四周嵌入腫塊內(nèi)部,隨腫塊的生長不斷更新其分布,使血管數(shù)量不斷增加,形成豐富的血管網(wǎng),這是多普勒超聲診斷惡性乳腺腫塊的病理生理學基礎[14]；惡性腫瘤生長快,呈浸潤性,其生長的必備條件是大量的新生、不成熟的血管形成,這是多普勒顯示惡性腫瘤血流信號的形態(tài)學基礎[15]；惡性腫瘤較良性腫瘤血液供應豐富,這是其生物學特性。彩色多普勒血流信號按Adler等半定量法將乳腺癌腫塊內(nèi)血流信號的豐富程度分為4級[16]。0級:腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級:少量血流信號,可見l～2處點狀血流,管徑<1 mm；Ⅱ級:中量血流,可見1條主要血管,其長度超過腫塊的半徑或同時見2～3條小血管；Ⅲ級:豐富血流,可見4條以上血管,或血管相連通交織成網(wǎng)狀。有統(tǒng)計顯示,乳腺癌腫塊血流分級以Ⅲ級為主(56%),而乳腺良性腫瘤血流分級以Ⅰ、Ⅱ級為主(76%)[17]。

彩色多普勒超聲檢查是評價乳腺腫塊內(nèi)血流的一種快速、有效的方法,尤其是彩色多普勒超聲技術的快速發(fā)展,使超聲對腫塊內(nèi)微小血管及低速血流檢測的敏感性有了極大提高,從而提高了診斷的準確性,并能夠迅速全面地反映異常血管的分布與腫塊的關系,為乳腺癌的早期診斷提供有效的檢查方法。有資料顯示[18],彩色多普勒超聲診斷良性腫塊準確率為84%,惡性腫塊準確率為91%；囊性與實質性腫塊鑒別準確率可達100%?，F(xiàn)在彩色多普勒超聲已成為鑒別良惡性腫瘤的重要方法之一。

3實時組織彈性成像

實時組織彈性成像為近年來新產(chǎn)生的一種技術，其通過彩色編碼成像以及檢測腫塊組織的軟硬度來對良、惡性乳腺腫瘤進行區(qū)分[19]。一項采用實時組織彈性成像技術對乳腺惡、良性腫塊診斷進行Meta分析的研究結果表明[20]，實時組織彈性成像技術對乳腺惡、良性腫塊的特異度為84%～100%，而靈敏度為78%～89%，合并特異度與靈敏度分別為95%以及82%，合并陰性與陽性似然比結果分別為0.20倍與14.16倍，說明乳腺惡性腫瘤患者的彈性評分≤3者僅為良性腫瘤患者的0.20；而乳腺惡性腫瘤患者彈性評分≥4者為良性腫瘤患者的14.16倍?？偸茉囌吖ぷ魈卣髑€下面積為0.91±0.01，該值越接近1.0，臨床診斷試驗的準確性越高，表示該檢查有越大的臨床診斷價值，據(jù)此所得出的結論，實時組織彈性成像技術對乳腺惡、良性腫塊的臨床鑒別診斷有較高的臨床診斷價值。研究表明[21]，采用實時組織彈性成像對患者的乳腺結節(jié)進行檢查，通過實時組織彈性成像5分評分法進行評分，其中惡性腫瘤為4分以上，良性腫瘤為3分以下，研究中的患者均經(jīng)過手術病理或者穿刺證實，研究結果為實時組織彈性成像診斷惡性病變的準確率為91.6%、特異度為93.7%、靈敏度為84.2%，表明實時組織彈性成像在鑒別診斷乳腺惡、良性腫塊時具有較高的臨床診斷價值。

4實時灰階超聲造影

灰階模式下的超聲造影檢查可以將直徑<100 μm的小血管更清晰地顯示出來，所以在近幾年越來越廣泛的臨床診斷開始應用實時灰階超聲造影技術[22]。方華等[23]通過Technos DU8與SonoVue對27例惡性乳腺腫塊患者與25例良性乳腺腫塊患者進行實時灰階超聲造影，對惡、良性腫瘤的造影參數(shù)、時間-強度曲線以及增強模式進行對比分析。結果表明，兩組斜率、第90秒增強程度、增強比、峰值至90 s曲線下面積比較差異有統(tǒng)計學意義，且惡性組的各項指標均較良性組高；時間-強度曲線在惡性組主要為快進慢出型，而良性組則多為慢進快出型與快進快出型；良性病變主要呈均勻性增強，而惡性腫瘤則以不均勻性增強為主。

5超聲造影

目前我國在臨床診斷時多采用的第二代超聲造影劑是將六氟化硫作為微氣泡，再將磷脂覆其表面作為穩(wěn)定劑，這樣便保障氣泡在低機械指數(shù)超聲波的作用下產(chǎn)生諧振而不至于產(chǎn)生破裂[24-27]。并且將反射脈沖諧頻成像技術與低聲能發(fā)射聲波相結合可以使微氣泡的壽命有效延長，確保腫瘤新生血管的全貌有效的顯示[28]。

5.1能量多普勒超聲造影有學者對能量多普勒表現(xiàn)為乳腺富血供的35例乳腺腫塊患者進行超聲造影檢查，對其增強特征進行分析，并對比分析檢查結果與能量多普勒血流形態(tài)，結果顯示，乳腺富血供惡、良性病灶的能量多普勒血流形態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義，其中只有阻力指數(shù)一項參數(shù)可以用來臨床鑒別診斷，其臨床診斷的準確率、特異度以及靈敏度分別為75.7%、73.3%以及68.2%；并且在超聲造影增強的表現(xiàn)上惡、良性病灶有顯著不同，富血供惡性病灶的增強特征為早期邊緣片狀增強以及病灶團塊狀增強，其臨床診斷的準確率、特異度以及靈敏度分別為83.8%、73.3%以及90.9%，與能量多普勒比較，超聲造影具有可以將富血供乳腺的分布特征以及血流形態(tài)更好的表現(xiàn)出來的優(yōu)勢，對臨床診斷病灶性質更為有效[29]。有研究采用Levovist作為超聲造影劑，對23例惡性乳腺腫塊患者以及28例良性乳腺腫塊患者造影前后腫塊內(nèi)的血流形態(tài)進行觀察，并對造影后能量多普勒血流信號至峰值的時間以及腫塊彩色像素密度采用計算機進行輔助定量測定，結果顯示，造影后惡性組相對于良性組的血流信號增強效果顯著，分支型、穿入型以及不規(guī)則型在良性組分別為28.6%、32.1%以及21.4%，而在惡性組分別為82.6%、73.9%以及69.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與良性組比較，惡性組彩色像素密度增加較為明顯，并且惡性組的增強開始時間與血流信號到達峰值的時間均比良性組短，說明Levovist對乳腺腫塊的能量多普勒血液信號的增強效果顯著，對觀察腫瘤血管形態(tài)有一定的幫助，有利于乳腺腫瘤的臨床鑒別診斷[30]。

5.2彩色多普勒超聲造影李倩[28]應用SonoVue超聲造影劑對乳腺腫瘤患者進行彩色多普勒超聲造影，對造影時間-強度曲線特征、腫瘤的強度以及增強形態(tài)進行臨床分型，并對惡、良性腫瘤超聲造影的特征進行對比分析。結果表現(xiàn)為良性組多以環(huán)狀、線狀以及點狀增強，而惡性組則多以整體性增強與不均勻部分增強，良性組高增強顯著低于惡性組，良性組多為無增強或者低增強；惡性組的時間-強度曲線呈“速升緩降”型，而良性組則呈“速升速降”型或者“緩升速降”型；兩組明顯減退時間與峰值強度差異有統(tǒng)計學意義；對乳腺腫瘤患者采用超聲造影診斷的準確率、特異度、靈敏度分別為91.73%、83.61%、100%。

6結語

近年來，女性乳腺疾病呈年輕化、高惡變性以及高發(fā)病率等現(xiàn)狀，而作為乳腺疾病診斷的最重要的手段，超聲在早期對乳腺疾病的預防，發(fā)病時的鑒別診斷與臨床診斷均具有極高的臨床應用價值[31-33]。

乳腺癌與乳腺良性腫塊的聲像表現(xiàn)是特異性與局限性并存的[34]。超聲診斷技術為早期診斷乳腺腫瘤提供了有利依據(jù)。各種超聲在臨床診斷時具有各自的優(yōu)點與缺點，因此在對患者進行診斷時應該綜合利用多種診斷手段，進行全面的判斷、分析，只有這樣才能有效地提高診斷準確率[35]。

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Application Progress of Ultrasound Diagnosis in Breast Tumor

WUJi-xin1，LIUJiang-ze2.

(1.DepartmentofUltrasoundRoom,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002China； 2.DepartmentofUltrasoundRoom,YulinFirstPeople′sHospital,Yulin537000,China)

Abstract：It is crucial to apply ultrasound diagnosis in early stage of breast cancer.The two-dimensional ultrasound is the most effective and basic way to identify the breast cancer and benign breast lumps.Color Doppler is to identify the malignancy and benign nature of the tumor through the blood supply of the tumor location,both of them have high accuracy.Ultrasound imaging is to observe the tumor and identify the malignancy and benign nature of tumor through the real-time display of contrast medium.In recent years,there are some other ultrasonic diagnosis technologies being developed,such as elasticity imaging technology,real-time gray-scale ultrasound imaging and power Doppler technology,which can provide a favorable basis for the early diagnosis of breast cancer.

Key words:Breast tumor; Ultrasonography; Diagnosis

收稿日期：2013-09-16修回日期：2014-06-09編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.040

中圖分類號：R445； R737

文獻標識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)04-0680-03