不同血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀況及生存質量的影響

胡浩強　周紅梅　劉國輝

【摘要】 目的：研究不同血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀況及生存質量的影響。方法：選取東莞市人民醫(yī)院血液凈化室維持性血液透析患者75例，將患者隨機分為三組：低通量血液透析（HD）組、血液透析濾過（HDF）組和血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP）組，連續(xù)治療6個月后，檢測治療前后C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及白蛋白（Ab）與血紅蛋白（Hb）的含量，治療前后進行兩次SF-36問卷調查評估生存質量。結果：HDF組與HD+HP組治療后CRP、IL-6、IL-8、TNF-α的清除及Ab與Hb上升均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF組與HD+HP組兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。治療6個月前后三組患者行生存質量評分，在總體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康方面，HDF組與HD+HP組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF組與HD+HP組兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而情緒角色功能在治療前后三組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：維持血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，HD+HP及HDF能更好清除炎癥因子，改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)，改善患者生存質量。

【關鍵詞】 血液透析； 血液透析濾過； 血液灌流； 維持性血液透析； 微炎癥狀態(tài)； 生存質量

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎衰竭患者的主要替代療法之一。目前MHD患者的生存時間較前明顯延長，但其生存質量及預后仍不理想，越來越多學者開始關注其生存質量。1995年Stenvinkel等[1]提出了營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征（malnutrition-inflammatory-atherosc1erosis syndrome，MIA），也稱MIA綜合征。MIA綜合征與心血管疾病和高病死率顯著有關，其中炎癥起到了初始驅動作用。因此維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)是影響其預后以及生存質量的主要原因之一。許多學者認為抑制或緩解透析患者的微炎癥狀態(tài)對改善患者生存質量及預后有重要意義。

目前常規(guī)血液凈化方式包括血液透析（HD）、血液灌流（HP）及血液透析濾過（HDF）等。本研究主要探討HD、HDF及HD+HP三種不同方式對MHD患者C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥介質影響，以及對患者白蛋白（Ab）、血紅蛋白（Hb）與患者生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2013年5-11月尿毒癥患者75例，入選標準：確診為尿毒癥，病程小于6個月，維持血液透析治療2個月以上，病情穩(wěn)定。排除：（1）合并急慢性感染、惡性腫瘤、多器官功能衰竭；（2）使用糖皮質激素及免疫抑制劑；（3）近期有輸血史；（4）合并過敏性疾病患者；（5）合并嚴重心、肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)病變者。根據(jù)不同的治療方法將患者隨機均分為三組，每組各25例；其中HD組男13例，女12例，年齡18～70歲，平均（36.91±13.67）歲；HDF組男10例，女15例，年齡18～69歲，平均（37.04±14.80）歲；HD+HP組男13例，女12例；年齡20～70歲，平均（36.30±15.40）歲。三組患者在性別、年齡、透析齡、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α、血色素、白蛋白以及治療前生存質量等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者給予常規(guī)降壓、糾正酸中毒、糾正貧血及對癥支持等常規(guī)治療，血液透析治療采用-透析液鈉137～140 mmol/L，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。

1.2.1 常規(guī)血液透析治療 使用德國費森尤斯F7聚風膜透析器，每周3次常規(guī)血液透析治療。每次4 h，連續(xù)6個月。

1.2.2 血液透析濾過治療 使用德國費森尤斯4008B 血液透析機，德國費森尤斯濾過器F60S。2次/周的血液透析濾過治療，1次/周常規(guī)血液透析治療，治療時間4 h。連續(xù)6個月。

1.2.3 血液透析聯(lián)合血液灌流治療 使用德國費森尤斯4008B 血液透析機，德國費森尤斯F7聚風膜透析器，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性血液灌流器，在灌流器后串聯(lián)血液透析器，1次/周的血液灌流聯(lián)合血液透析治療，每次先HP治療2 h，然后取下吸附柱，繼續(xù)HD治療2 h，每周另加2次常規(guī)HD治療，治療時間4 h，連續(xù)6個月。

1.3 觀察指標 比較各組患者治療前后的CRP、IL-6、IL-8與TNF-α等血清炎癥指標及營養(yǎng)指標：血色素、血清白蛋白，且在試驗治療周期前、后采用自身對照法行健康狀況問卷量表（short form 36 health survey question-nnaire，SF-36）調查，調查內容包含總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、情緒角色功能、心理健康等。

1.4 統(tǒng)計學處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后血清炎癥指標、營養(yǎng)指標比較 HDF組、HD+HP組治療后CRP、IL-6、IL-8、TNF-α顯著低于治療前（P<0.05），HD組治療后與治療前相似（P>0.05）；HDF與HD+HP兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。HDF組、HD+HP組治療后Ab、Hb顯著高于治療前（P<0.05），HD組治療后Ab、Hb未見明顯升高（P>0.05）。HDF組與HD+HP組治療后CRP、IL-6、IL-8、TNF-α的清除及Ab與Hb上升均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF組與HD+HP組兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表1。

2.2 三組治療后總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、情緒角色功能、心理健康評分的比較 在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康方面改善情況，HDF組與HD+HP組治療效果均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而情緒角色功能在三組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

2000年Schomig等[2]提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認為尿毒癥患者在沒有全身或局部急性臨床感染跡象時，存在著反映炎癥狀態(tài)的標志物在血液中濃度的輕度升高，具有持續(xù)和相對隱匿的特點，其實質是免疫性炎癥。臨床研究顯示，MHD患者存在明顯的微炎癥狀態(tài)，血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，具體的病因與發(fā)病機制還不十分清楚，但主要與患者慢性腎臟病本身、血液透析過程中及遺傳種族因素有關[3-4]。

微炎癥狀態(tài)時致炎因子通過持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導炎性細胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α、IL-lβ等，激活補體導致細胞裂解，與淋巴細胞、單核細胞受體結合，使淋巴細胞活化，分泌淋巴因子，參與體內各種炎性反應[5]。CRP是炎癥反應中重要炎癥標志物，通過激活機體的補體與脂蛋白來加重內皮損傷[6]。本研究結果提示三組患者治療前體內CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著高于健康人群。提示MHD患者體內存在微炎癥狀態(tài)。

由于長期的慢性炎癥可引起一系列的并發(fā)癥：如通過破壞內皮細胞穩(wěn)定及氧化應激導致血管的損傷，從而加速心腦血管的動脈粥樣硬化性病變，使得MHD患者CVD明顯高于其他人群[7-8]；通過降低食欲、加速分解代謝、增加機體瘦素水平、減少蛋白合成等引起營養(yǎng)不良[9]；通過腸道出血、鐵代謝障礙、抑制骨髓造血、EPO抵抗引起貧血[10]。以上并發(fā)癥是影響MHD患者生活質量的重要因素。所以血液凈化技術的改進成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項重要的防治措施，本文著重討論幾種常用的血液凈化方式HD、HDF、HP對MHD患者微炎癥狀態(tài)及生存質量的影響。

目前血液凈化常規(guī)方式包括HD、HDF及HP。不同的治療模式，清除機制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質的清除方式也不同，小分子物質彌散清除效果好，而中大分子物質則以對流及吸附效果好。多項研究也證實，血液濾過與血液灌流對中大分子物質的清除率遠遠大于常規(guī)HD[11-12]。近來部分研究證實血液透析濾過和/或血液灌流可在凈化血液與清除毒性物質的同時顯著降低體內炎癥介質的數(shù)量，降低血清炎癥指標，重建機體免疫內穩(wěn)狀態(tài)[13-16]，從而減少MHD患者并發(fā)癥，改善患者貧血及營養(yǎng)不良，改善MHD患者的生存質量。本文研究顯示，HDF組、HD+HP組患者治療后體內的CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于治療前，提示HDF組、HD+HP組可顯著降低MHD患者的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)血液透析不能。HDF組、HD+HP組患者治療后Ab、Hb顯著高于治療前，提示血液透析濾過和/或血液灌流改善患者的微炎癥狀態(tài)后，可以改善患者貧血及低蛋白血癥。低蛋白血癥、貧血是造成MHD患者生活質量低下的重要原因，伴發(fā)疾病如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等嚴重降低MHD患者的生活質量。因此，改善患者微炎癥狀態(tài)、貧血及低蛋白血癥后，患者的生存質量較前明顯提高。筆者研究提示，三組患者治療前后生存質量比較，在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康方面，HD+HP組與HDF組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而情緒角色功能在應用前后差異無顯著性（P>0.05）?？赡芤驗榍榫w角色功能除了受疾病本身影響，還有患者本身性格等對其影響較大。

因此，HDF、HD+HP在清除尿毒癥中、大分子毒素、炎癥因子及改善患者生活質量方面較單純血液透析更具有優(yōu)勢。因而筆者認為臨床上可針對腎功能衰竭患者的個體差異，選擇組合型血液透析治療方式，從而提高患者的生活質量。

總之，雖然本研究顯示HDF、HD+HP可能對MHD患者的微炎癥狀態(tài)有一定的改善，但是由于樣本含量較少，觀察時間短，而且影響MHD患者微炎癥狀態(tài)的因素很多，還不能據(jù)此推斷HDF、HD+HP有明確改善微炎癥狀態(tài)，從而改善患者生存質量，還需要嚴格按照隨機、對照、雙盲設計的多中心、大樣本臨床研究的證實。

參考文獻

[1] Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between malnutrition，inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure[J].Kidney Int，1995，55（5）：1899-1911.

[2] Schomig M，Eisenhardt A，Ritz E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purif，2000，18（4）：327-332.

[3]曹婭麗，王世相.維持性血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的研究現(xiàn)狀[J].中國血液凈化，2006，5（12）：848-851.

[4]王娟利，王儉勤.慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：160-162.

[5]姚英，劉惠蘭，張香玲.血液透析患者血清白蛋白水平與系統(tǒng)炎性反應的相關關系[J].中國血液凈化，2004，3（1）：18-20.

[6] Arici M，Wa11s J.End-stage renal disease，atherosclerosis，and cardiovascu1ar mortality：is C-reactive protein the missing 1ink？[J].Kidney Int，2001，59（2）：407-414.

[7] Owen W F，Lowrie E G.C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients[J].Kidhey Int，1998，54（2）：627-636.

[8]焦占峰，白光輝.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)研究的意義及進展[J].中國血液凈化，2010，9（12）：675-677.

[9] Kaysen G A，Chertow G M，Adhikarla R，et a1.Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialYsis patients[J].Kidney Int，2001，60（1）：333-340.

[10] 張俊，岳華.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良的關系[J].醫(yī)學綜述，2014，20（7）：1180-1182.

[11]楊永軍.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥的臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（13）：105-106.

[12]王春英.不同血液凈化方式對尿毒癥的療效比較[J].當代醫(yī)學，2014，20（16）：46.

[13]朱征西，陸紹強.不同的血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國血液凈化，2011，10（1）：18-21.

[14]王建民，張亞琴，王靜.血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（7）：315-317.

[15]張怡靜，田津生，馮曉燕.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者同型半胱氨酸及炎癥因子的影響[J].臨床內科雜志，2011，28（9）：624-626.

[16]潘濤，陳星華，陳文慧.血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床腎臟病學雜志，2010，10（3）：118-120.

（收稿日期：2014-06-29） （本文編輯：陳丹云）

2.2 三組治療后總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、情緒角色功能、心理健康評分的比較 在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康方面改善情況，HDF組與HD+HP組治療效果均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而情緒角色功能在三組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

2000年Schomig等[2]提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認為尿毒癥患者在沒有全身或局部急性臨床感染跡象時，存在著反映炎癥狀態(tài)的標志物在血液中濃度的輕度升高，具有持續(xù)和相對隱匿的特點，其實質是免疫性炎癥。臨床研究顯示，MHD患者存在明顯的微炎癥狀態(tài)，血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，具體的病因與發(fā)病機制還不十分清楚，但主要與患者慢性腎臟病本身、血液透析過程中及遺傳種族因素有關[3-4]。

微炎癥狀態(tài)時致炎因子通過持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導炎性細胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α、IL-lβ等，激活補體導致細胞裂解，與淋巴細胞、單核細胞受體結合，使淋巴細胞活化，分泌淋巴因子，參與體內各種炎性反應[5]。CRP是炎癥反應中重要炎癥標志物，通過激活機體的補體與脂蛋白來加重內皮損傷[6]。本研究結果提示三組患者治療前體內CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著高于健康人群。提示MHD患者體內存在微炎癥狀態(tài)。

由于長期的慢性炎癥可引起一系列的并發(fā)癥：如通過破壞內皮細胞穩(wěn)定及氧化應激導致血管的損傷，從而加速心腦血管的動脈粥樣硬化性病變，使得MHD患者CVD明顯高于其他人群[7-8]；通過降低食欲、加速分解代謝、增加機體瘦素水平、減少蛋白合成等引起營養(yǎng)不良[9]；通過腸道出血、鐵代謝障礙、抑制骨髓造血、EPO抵抗引起貧血[10]。以上并發(fā)癥是影響MHD患者生活質量的重要因素。所以血液凈化技術的改進成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項重要的防治措施，本文著重討論幾種常用的血液凈化方式HD、HDF、HP對MHD患者微炎癥狀態(tài)及生存質量的影響。

目前血液凈化常規(guī)方式包括HD、HDF及HP。不同的治療模式，清除機制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質的清除方式也不同，小分子物質彌散清除效果好，而中大分子物質則以對流及吸附效果好。多項研究也證實，血液濾過與血液灌流對中大分子物質的清除率遠遠大于常規(guī)HD[11-12]。近來部分研究證實血液透析濾過和/或血液灌流可在凈化血液與清除毒性物質的同時顯著降低體內炎癥介質的數(shù)量，降低血清炎癥指標，重建機體免疫內穩(wěn)狀態(tài)[13-16]，從而減少MHD患者并發(fā)癥，改善患者貧血及營養(yǎng)不良，改善MHD患者的生存質量。本文研究顯示，HDF組、HD+HP組患者治療后體內的CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于治療前，提示HDF組、HD+HP組可顯著降低MHD患者的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)血液透析不能。HDF組、HD+HP組患者治療后Ab、Hb顯著高于治療前，提示血液透析濾過和/或血液灌流改善患者的微炎癥狀態(tài)后，可以改善患者貧血及低蛋白血癥。低蛋白血癥、貧血是造成MHD患者生活質量低下的重要原因，伴發(fā)疾病如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等嚴重降低MHD患者的生活質量。因此，改善患者微炎癥狀態(tài)、貧血及低蛋白血癥后，患者的生存質量較前明顯提高。筆者研究提示，三組患者治療前后生存質量比較，在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康方面，HD+HP組與HDF組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而情緒角色功能在應用前后差異無顯著性（P>0.05）。可能因為情緒角色功能除了受疾病本身影響，還有患者本身性格等對其影響較大。

因此，HDF、HD+HP在清除尿毒癥中、大分子毒素、炎癥因子及改善患者生活質量方面較單純血液透析更具有優(yōu)勢。因而筆者認為臨床上可針對腎功能衰竭患者的個體差異，選擇組合型血液透析治療方式，從而提高患者的生活質量。

總之，雖然本研究顯示HDF、HD+HP可能對MHD患者的微炎癥狀態(tài)有一定的改善，但是由于樣本含量較少，觀察時間短，而且影響MHD患者微炎癥狀態(tài)的因素很多，還不能據(jù)此推斷HDF、HD+HP有明確改善微炎癥狀態(tài)，從而改善患者生存質量，還需要嚴格按照隨機、對照、雙盲設計的多中心、大樣本臨床研究的證實。

參考文獻

[1] Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between malnutrition，inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure[J].Kidney Int，1995，55（5）：1899-1911.

[2] Schomig M，Eisenhardt A，Ritz E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purif，2000，18（4）：327-332.

[3]曹婭麗，王世相.維持性血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的研究現(xiàn)狀[J].中國血液凈化，2006，5（12）：848-851.

[4]王娟利，王儉勤.慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：160-162.

[5]姚英，劉惠蘭，張香玲.血液透析患者血清白蛋白水平與系統(tǒng)炎性反應的相關關系[J].中國血液凈化，2004，3（1）：18-20.

[6] Arici M，Wa11s J.End-stage renal disease，atherosclerosis，and cardiovascu1ar mortality：is C-reactive protein the missing 1ink？[J].Kidney Int，2001，59（2）：407-414.

[7] Owen W F，Lowrie E G.C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients[J].Kidhey Int，1998，54（2）：627-636.

[8]焦占峰，白光輝.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)研究的意義及進展[J].中國血液凈化，2010，9（12）：675-677.

[9] Kaysen G A，Chertow G M，Adhikarla R，et a1.Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialYsis patients[J].Kidney Int，2001，60（1）：333-340.

[10] 張俊，岳華.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良的關系[J].醫(yī)學綜述，2014，20（7）：1180-1182.

[11]楊永軍.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥的臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（13）：105-106.

[12]王春英.不同血液凈化方式對尿毒癥的療效比較[J].當代醫(yī)學，2014，20（16）：46.

[13]朱征西，陸紹強.不同的血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國血液凈化，2011，10（1）：18-21.

[14]王建民，張亞琴，王靜.血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（7）：315-317.

[15]張怡靜，田津生，馮曉燕.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者同型半胱氨酸及炎癥因子的影響[J].臨床內科雜志，2011，28（9）：624-626.

[16]潘濤，陳星華，陳文慧.血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床腎臟病學雜志，2010，10（3）：118-120.

（收稿日期：2014-06-29） （本文編輯：陳丹云）

2.2 三組治療后總體健康狀況、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、情緒角色功能、心理健康評分的比較 在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康方面改善情況，HDF組與HD+HP組治療效果均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而情緒角色功能在三組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

2000年Schomig等[2]提出了“微炎癥狀態(tài)”這一概念，認為尿毒癥患者在沒有全身或局部急性臨床感染跡象時，存在著反映炎癥狀態(tài)的標志物在血液中濃度的輕度升高，具有持續(xù)和相對隱匿的特點，其實質是免疫性炎癥。臨床研究顯示，MHD患者存在明顯的微炎癥狀態(tài)，血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，具體的病因與發(fā)病機制還不十分清楚，但主要與患者慢性腎臟病本身、血液透析過程中及遺傳種族因素有關[3-4]。

微炎癥狀態(tài)時致炎因子通過持續(xù)低水平激活免疫系統(tǒng)，誘導炎性細胞合成和釋放促炎因子，如IL-6、TNF-α、IL-lβ等，激活補體導致細胞裂解，與淋巴細胞、單核細胞受體結合，使淋巴細胞活化，分泌淋巴因子，參與體內各種炎性反應[5]。CRP是炎癥反應中重要炎癥標志物，通過激活機體的補體與脂蛋白來加重內皮損傷[6]。本研究結果提示三組患者治療前體內CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著高于健康人群。提示MHD患者體內存在微炎癥狀態(tài)。

由于長期的慢性炎癥可引起一系列的并發(fā)癥：如通過破壞內皮細胞穩(wěn)定及氧化應激導致血管的損傷，從而加速心腦血管的動脈粥樣硬化性病變，使得MHD患者CVD明顯高于其他人群[7-8]；通過降低食欲、加速分解代謝、增加機體瘦素水平、減少蛋白合成等引起營養(yǎng)不良[9]；通過腸道出血、鐵代謝障礙、抑制骨髓造血、EPO抵抗引起貧血[10]。以上并發(fā)癥是影響MHD患者生活質量的重要因素。所以血液凈化技術的改進成為MHD患者微炎癥狀態(tài)一項重要的防治措施，本文著重討論幾種常用的血液凈化方式HD、HDF、HP對MHD患者微炎癥狀態(tài)及生存質量的影響。

目前血液凈化常規(guī)方式包括HD、HDF及HP。不同的治療模式，清除機制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式，不同物質的清除方式也不同，小分子物質彌散清除效果好，而中大分子物質則以對流及吸附效果好。多項研究也證實，血液濾過與血液灌流對中大分子物質的清除率遠遠大于常規(guī)HD[11-12]。近來部分研究證實血液透析濾過和/或血液灌流可在凈化血液與清除毒性物質的同時顯著降低體內炎癥介質的數(shù)量，降低血清炎癥指標，重建機體免疫內穩(wěn)狀態(tài)[13-16]，從而減少MHD患者并發(fā)癥，改善患者貧血及營養(yǎng)不良，改善MHD患者的生存質量。本文研究顯示，HDF組、HD+HP組患者治療后體內的CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于治療前，提示HDF組、HD+HP組可顯著降低MHD患者的血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)血液透析不能。HDF組、HD+HP組患者治療后Ab、Hb顯著高于治療前，提示血液透析濾過和/或血液灌流改善患者的微炎癥狀態(tài)后，可以改善患者貧血及低蛋白血癥。低蛋白血癥、貧血是造成MHD患者生活質量低下的重要原因，伴發(fā)疾病如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等嚴重降低MHD患者的生活質量。因此，改善患者微炎癥狀態(tài)、貧血及低蛋白血癥后，患者的生存質量較前明顯提高。筆者研究提示，三組患者治療前后生存質量比較，在總體健康狀況、疼痛、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康方面，HD+HP組與HDF組治療均優(yōu)于HD組（P<0.05），HDF與HD+HP兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而情緒角色功能在應用前后差異無顯著性（P>0.05）?？赡芤驗榍榫w角色功能除了受疾病本身影響，還有患者本身性格等對其影響較大。

因此，HDF、HD+HP在清除尿毒癥中、大分子毒素、炎癥因子及改善患者生活質量方面較單純血液透析更具有優(yōu)勢。因而筆者認為臨床上可針對腎功能衰竭患者的個體差異，選擇組合型血液透析治療方式，從而提高患者的生活質量。

總之，雖然本研究顯示HDF、HD+HP可能對MHD患者的微炎癥狀態(tài)有一定的改善，但是由于樣本含量較少，觀察時間短，而且影響MHD患者微炎癥狀態(tài)的因素很多，還不能據(jù)此推斷HDF、HD+HP有明確改善微炎癥狀態(tài)，從而改善患者生存質量，還需要嚴格按照隨機、對照、雙盲設計的多中心、大樣本臨床研究的證實。

參考文獻

[1] Stenvinkel P，Heimburger O，Paultre F，et al.Strong association between malnutrition，inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure[J].Kidney Int，1995，55（5）：1899-1911.

[2] Schomig M，Eisenhardt A，Ritz E.The microinflammatory state of uremia[J].Blood Purif，2000，18（4）：327-332.

[3]曹婭麗，王世相.維持性血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的研究現(xiàn)狀[J].中國血液凈化，2006，5（12）：848-851.

[4]王娟利，王儉勤.慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（10）：160-162.

[5]姚英，劉惠蘭，張香玲.血液透析患者血清白蛋白水平與系統(tǒng)炎性反應的相關關系[J].中國血液凈化，2004，3（1）：18-20.

[6] Arici M，Wa11s J.End-stage renal disease，atherosclerosis，and cardiovascu1ar mortality：is C-reactive protein the missing 1ink？[J].Kidney Int，2001，59（2）：407-414.

[7] Owen W F，Lowrie E G.C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients[J].Kidhey Int，1998，54（2）：627-636.

[8]焦占峰，白光輝.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)研究的意義及進展[J].中國血液凈化，2010，9（12）：675-677.

[9] Kaysen G A，Chertow G M，Adhikarla R，et a1.Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialYsis patients[J].Kidney Int，2001，60（1）：333-340.

[10] 張俊，岳華.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良的關系[J].醫(yī)學綜述，2014，20（7）：1180-1182.

[11]楊永軍.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥的臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（13）：105-106.

[12]王春英.不同血液凈化方式對尿毒癥的療效比較[J].當代醫(yī)學，2014，20（16）：46.

[13]朱征西，陸紹強.不同的血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國血液凈化，2011，10（1）：18-21.

[14]王建民，張亞琴，王靜.血液灌流聯(lián)合血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（7）：315-317.

[15]張怡靜，田津生，馮曉燕.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者同型半胱氨酸及炎癥因子的影響[J].臨床內科雜志，2011，28（9）：624-626.

[16]潘濤，陳星華，陳文慧.血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床腎臟病學雜志，2010，10（3）：118-120.

（收稿日期：2014-06-29） （本文編輯：陳丹云）