在人工剝離胎盤術(shù)中的應(yīng)用研究

陳敏　陳森林　楊麗萍

【摘要】 目的：研究硝酸甘油作為子宮松弛劑在產(chǎn)科胎盤滯留時(shí)的應(yīng)用。方法：將2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例，隨機(jī)分為硝酸甘油組、阿托品組、丙泊酚組，分析各組臨床使用效果。結(jié)果：硝酸甘油組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率均優(yōu)于阿托品組及丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：硝酸甘油可應(yīng)用于人工剝離胎盤術(shù)前子宮松弛，有使用途徑方便、作用效果理想、起效快、副作用小的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油； 緊急子宮松弛； 胎盤滯留

硝酸甘油（GTN）是臨床上普遍用于防治冠心病心絞痛的特效藥之一，其主要作用于血管平滑肌，起效快，可迅速緩解心絞痛，作用時(shí)間可持續(xù)10～30 min[1]。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可用于情況緊急、要求子宮快速松弛、作用時(shí)間較短的人工剝離胎盤術(shù)[2]。但臨床上此類研究尚少。本研究選取2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例，觀察硝酸甘油在人工剝離胎盤術(shù)中的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省贛州市南康區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站2013年6月-2014年6月產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤滯留共125例，其中排除胎盤植入，需要緊急子宮松弛的共82例。年齡18～42歲，初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦43例；術(shù)前陰道出血量<300 mL者68例；300～400 mL者10例；400～500 mL者4例；術(shù)前血壓90～140/60～90 mm Hg。將82例產(chǎn)婦隨機(jī)分為硝酸甘油組28例，阿托品組27例，丙泊酚組27例。三組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者先前行上肢大靜脈穿刺，建立靜脈通道后快速輸注乳酸鈉林格氏液500 mL，低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。硝酸甘油組：首次硝酸甘油100 μg靜注，3 min后宮頸松弛不明顯的患者，可重復(fù)50～100 μg靜注，總量控制在250 μg內(nèi)?；颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5～10 mg靜注。阿托品組：阿托品1 mg肌注，觀察3～6 min后施術(shù)，如無效則改用其他方法。丙泊酚組：給予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜注至睫毛反射消失即開始手術(shù)，術(shù)中必要時(shí)（如肢動(dòng)）追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，直至術(shù)畢。患者術(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5～10 mg靜注，心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg靜注，血氧飽和度低于95%時(shí)抬高下頜開放氣道、面罩加壓吸氧使血氧飽和度升至正常。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道出血量、血壓、脈搏、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后藥物起效時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、有效率。有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥后宮口擴(kuò)張8 cm以上，手取胎盤順利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 三組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后情況 阿托品組27例患者其中19例無效，均改用硝酸甘油后成功施術(shù)。術(shù)后均常規(guī)靜脈注射縮宮素10～20 U，產(chǎn)后24 h出血量213～600 mL，胎盤剝離均完整，無心率加快、低血壓表現(xiàn)。

3 討論

胎盤滯留是胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出，在產(chǎn)科正常分娩過程中經(jīng)常發(fā)生，是產(chǎn)后出血的主要原因之一，約占產(chǎn)后出血的20%[3]。隨著人工流產(chǎn)的人次增加，胎盤滯留發(fā)生率逐年上升。胎盤滯留最后診斷需在處理過程中方能明確，發(fā)現(xiàn)胎盤滯留首先考慮使用正常分娩的方法娩出，對(duì)胎盤粘連緊密不能正常娩出者，可采用人工剝離術(shù)，但患者多已使用了宮縮劑，宮口緊縮，且有自鄉(xiāng)村醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院的胎盤滯留患者，入院后宮口已閉合，導(dǎo)致手術(shù)困難，需要緊急子宮松弛下施術(shù)。此時(shí)需要一種作用效果理想、起效快、副作用小、無需過多準(zhǔn)備的子宮松弛劑。

硝酸甘油（GTN）為臨床使用最早的硝酸酯類抗心絞痛藥物，能直接松弛平滑肌，擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及靜脈，除血管平滑肌外，硝酸甘油還可舒張支氣管、胃腸道、泌尿生殖道平滑肌，但作用時(shí)間短暫。GTN可通過皮膚、舌下、胃腸道和靜脈等途徑用藥，GTN在體內(nèi)經(jīng)一些生化反應(yīng)最后由代謝產(chǎn)物一氧化氮產(chǎn)生松弛子宮平滑肌的作用。NO生成后通過彌散方式到達(dá)效應(yīng)細(xì)胞與效應(yīng)細(xì)胞膜的鳥苷酸環(huán)化酶發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致3，5磷酸環(huán)鳥苷濃度增加，后者激活蛋白激酶，蛋白激酶使平滑肌內(nèi)的肌漿球蛋白輕鏈去磷酸化，最后導(dǎo)致平滑肌松弛。GTN的產(chǎn)科適應(yīng)證很多，婦產(chǎn)科基礎(chǔ)和臨床研究GTN作為子宮松弛劑的歷史已有二十年左右。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可以使血藥濃度短時(shí)達(dá)到較高水平，一般用于情況緊急，要求子宮快速松弛，而且需要作用的時(shí)間較短，如人工剝離胎盤術(shù)、臀位后出胎頭困難者[2]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者中，硝酸甘油組和丙泊酚組有效率均達(dá)到100%，阿托平組有效率29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托平組中27例有19例子宮松弛無效，改用硝酸甘油后均達(dá)到滿意效果，成功施術(shù)。丙泊酚組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng)，因其必須有麻醉師協(xié)助，集中人員需要一定時(shí)間，且術(shù)前準(zhǔn)備工作較多，對(duì)于飽胃的患者為禁忌證，導(dǎo)致使用范圍受限[3-4]。術(shù)中有返流誤吸、氣管插管等可能，風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。阿托平組給藥后起效時(shí)間最長(zhǎng)，硝酸甘油組最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮松弛后施術(shù)時(shí)間硝酸甘油組最短。硝酸甘油30～40 s可使子宮平滑肌充分松弛，硝酸甘油的成功應(yīng)用，避免了全麻飽胃的限制，術(shù)前不需禁食，術(shù)前要求寬松，患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)快，易于管理[6-7]。

綜上，GTN可成為產(chǎn)科新的理想的子宮松弛劑，值得臨床推廣，以減少施術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高工作效率，減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康[8]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].第4版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：582-585.

[2]羅營(yíng)，糜若然.硝酸甘油對(duì)子宮松弛作用的研究及應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科分冊(cè)，2004，31（6）：331-333.

[3]郭紅.產(chǎn)后胎盤滯留的預(yù)防和處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（14）：475-476.

[4]汪道峰，王智，婁寧，等.烏拉地爾、硝苯地平、硝酸甘油對(duì)腫瘤急性術(shù)后高血壓的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（3）：335-339.

[5]邱楓，何曉靜，孫亞欣，等.硝酸甘油軟膏在健康人體中的藥代動(dòng)力學(xué)研究及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2013，19（10）：748-750，754.

[6]張怡，趙鵬飛，胡怡，等.線粒體乙醛脫氫酶2基因多態(tài)性對(duì)健康受試者硝酸甘油效應(yīng)的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（7）：528-531.

[7] 陳小微，洪萬東，吳小麗，等.硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（4）：181-184.

[8]王妍軍，張永，吳明營(yíng)，等.罌粟堿和硝酸甘油對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)皮的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（5）：661-664.

（收稿日期：2014-09-03） （本文編輯：陳丹云）endprint

【摘要】 目的：研究硝酸甘油作為子宮松弛劑在產(chǎn)科胎盤滯留時(shí)的應(yīng)用。方法：將2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例，隨機(jī)分為硝酸甘油組、阿托品組、丙泊酚組，分析各組臨床使用效果。結(jié)果：硝酸甘油組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率均優(yōu)于阿托品組及丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：硝酸甘油可應(yīng)用于人工剝離胎盤術(shù)前子宮松弛，有使用途徑方便、作用效果理想、起效快、副作用小的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油； 緊急子宮松弛； 胎盤滯留

硝酸甘油（GTN）是臨床上普遍用于防治冠心病心絞痛的特效藥之一，其主要作用于血管平滑肌，起效快，可迅速緩解心絞痛，作用時(shí)間可持續(xù)10～30 min[1]。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可用于情況緊急、要求子宮快速松弛、作用時(shí)間較短的人工剝離胎盤術(shù)[2]。但臨床上此類研究尚少。本研究選取2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例，觀察硝酸甘油在人工剝離胎盤術(shù)中的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省贛州市南康區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站2013年6月-2014年6月產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤滯留共125例，其中排除胎盤植入，需要緊急子宮松弛的共82例。年齡18～42歲，初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦43例；術(shù)前陰道出血量<300 mL者68例；300～400 mL者10例；400～500 mL者4例；術(shù)前血壓90～140/60～90 mm Hg。將82例產(chǎn)婦隨機(jī)分為硝酸甘油組28例，阿托品組27例，丙泊酚組27例。三組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者先前行上肢大靜脈穿刺，建立靜脈通道后快速輸注乳酸鈉林格氏液500 mL，低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。硝酸甘油組：首次硝酸甘油100 μg靜注，3 min后宮頸松弛不明顯的患者，可重復(fù)50～100 μg靜注，總量控制在250 μg內(nèi)?；颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5～10 mg靜注。阿托品組：阿托品1 mg肌注，觀察3～6 min后施術(shù)，如無效則改用其他方法。丙泊酚組：給予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜注至睫毛反射消失即開始手術(shù)，術(shù)中必要時(shí)（如肢動(dòng)）追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，直至術(shù)畢。患者術(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5～10 mg靜注，心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg靜注，血氧飽和度低于95%時(shí)抬高下頜開放氣道、面罩加壓吸氧使血氧飽和度升至正常。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道出血量、血壓、脈搏、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后藥物起效時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、有效率。有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥后宮口擴(kuò)張8 cm以上，手取胎盤順利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 三組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后情況 阿托品組27例患者其中19例無效，均改用硝酸甘油后成功施術(shù)。術(shù)后均常規(guī)靜脈注射縮宮素10～20 U，產(chǎn)后24 h出血量213～600 mL，胎盤剝離均完整，無心率加快、低血壓表現(xiàn)。

3 討論

胎盤滯留是胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出，在產(chǎn)科正常分娩過程中經(jīng)常發(fā)生，是產(chǎn)后出血的主要原因之一，約占產(chǎn)后出血的20%[3]。隨著人工流產(chǎn)的人次增加，胎盤滯留發(fā)生率逐年上升。胎盤滯留最后診斷需在處理過程中方能明確，發(fā)現(xiàn)胎盤滯留首先考慮使用正常分娩的方法娩出，對(duì)胎盤粘連緊密不能正常娩出者，可采用人工剝離術(shù)，但患者多已使用了宮縮劑，宮口緊縮，且有自鄉(xiāng)村醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院的胎盤滯留患者，入院后宮口已閉合，導(dǎo)致手術(shù)困難，需要緊急子宮松弛下施術(shù)。此時(shí)需要一種作用效果理想、起效快、副作用小、無需過多準(zhǔn)備的子宮松弛劑。

硝酸甘油（GTN）為臨床使用最早的硝酸酯類抗心絞痛藥物，能直接松弛平滑肌，擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及靜脈，除血管平滑肌外，硝酸甘油還可舒張支氣管、胃腸道、泌尿生殖道平滑肌，但作用時(shí)間短暫。GTN可通過皮膚、舌下、胃腸道和靜脈等途徑用藥，GTN在體內(nèi)經(jīng)一些生化反應(yīng)最后由代謝產(chǎn)物一氧化氮產(chǎn)生松弛子宮平滑肌的作用。NO生成后通過彌散方式到達(dá)效應(yīng)細(xì)胞與效應(yīng)細(xì)胞膜的鳥苷酸環(huán)化酶發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致3，5磷酸環(huán)鳥苷濃度增加，后者激活蛋白激酶，蛋白激酶使平滑肌內(nèi)的肌漿球蛋白輕鏈去磷酸化，最后導(dǎo)致平滑肌松弛。GTN的產(chǎn)科適應(yīng)證很多，婦產(chǎn)科基礎(chǔ)和臨床研究GTN作為子宮松弛劑的歷史已有二十年左右。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可以使血藥濃度短時(shí)達(dá)到較高水平，一般用于情況緊急，要求子宮快速松弛，而且需要作用的時(shí)間較短，如人工剝離胎盤術(shù)、臀位后出胎頭困難者[2]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者中，硝酸甘油組和丙泊酚組有效率均達(dá)到100%，阿托平組有效率29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托平組中27例有19例子宮松弛無效，改用硝酸甘油后均達(dá)到滿意效果，成功施術(shù)。丙泊酚組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng)，因其必須有麻醉師協(xié)助，集中人員需要一定時(shí)間，且術(shù)前準(zhǔn)備工作較多，對(duì)于飽胃的患者為禁忌證，導(dǎo)致使用范圍受限[3-4]。術(shù)中有返流誤吸、氣管插管等可能，風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。阿托平組給藥后起效時(shí)間最長(zhǎng)，硝酸甘油組最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮松弛后施術(shù)時(shí)間硝酸甘油組最短。硝酸甘油30～40 s可使子宮平滑肌充分松弛，硝酸甘油的成功應(yīng)用，避免了全麻飽胃的限制，術(shù)前不需禁食，術(shù)前要求寬松，患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)快，易于管理[6-7]。

綜上，GTN可成為產(chǎn)科新的理想的子宮松弛劑，值得臨床推廣，以減少施術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高工作效率，減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康[8]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].第4版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：582-585.

[2]羅營(yíng)，糜若然.硝酸甘油對(duì)子宮松弛作用的研究及應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科分冊(cè)，2004，31（6）：331-333.

[3]郭紅.產(chǎn)后胎盤滯留的預(yù)防和處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（14）：475-476.

[4]汪道峰，王智，婁寧，等.烏拉地爾、硝苯地平、硝酸甘油對(duì)腫瘤急性術(shù)后高血壓的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（3）：335-339.

[5]邱楓，何曉靜，孫亞欣，等.硝酸甘油軟膏在健康人體中的藥代動(dòng)力學(xué)研究及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2013，19（10）：748-750，754.

[6]張怡，趙鵬飛，胡怡，等.線粒體乙醛脫氫酶2基因多態(tài)性對(duì)健康受試者硝酸甘油效應(yīng)的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（7）：528-531.

[7] 陳小微，洪萬東，吳小麗，等.硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（4）：181-184.

[8]王妍軍，張永，吳明營(yíng)，等.罌粟堿和硝酸甘油對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)皮的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（5）：661-664.

（收稿日期：2014-09-03） （本文編輯：陳丹云）endprint

【摘要】 目的：研究硝酸甘油作為子宮松弛劑在產(chǎn)科胎盤滯留時(shí)的應(yīng)用。方法：將2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例，隨機(jī)分為硝酸甘油組、阿托品組、丙泊酚組，分析各組臨床使用效果。結(jié)果：硝酸甘油組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率均優(yōu)于阿托品組及丙泊酚組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：硝酸甘油可應(yīng)用于人工剝離胎盤術(shù)前子宮松弛，有使用途徑方便、作用效果理想、起效快、副作用小的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 硝酸甘油； 緊急子宮松弛； 胎盤滯留

硝酸甘油（GTN）是臨床上普遍用于防治冠心病心絞痛的特效藥之一，其主要作用于血管平滑肌，起效快，可迅速緩解心絞痛，作用時(shí)間可持續(xù)10～30 min[1]。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可用于情況緊急、要求子宮快速松弛、作用時(shí)間較短的人工剝離胎盤術(shù)[2]。但臨床上此類研究尚少。本研究選取2013年6月-2014年6月本院及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站分娩產(chǎn)婦合并胎盤滯留者需緊急子宮松弛者共82例，觀察硝酸甘油在人工剝離胎盤術(shù)中的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省贛州市南康區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及瑞金市計(jì)劃生育服務(wù)站2013年6月-2014年6月產(chǎn)婦中發(fā)生胎盤滯留共125例，其中排除胎盤植入，需要緊急子宮松弛的共82例。年齡18～42歲，初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦43例；術(shù)前陰道出血量<300 mL者68例；300～400 mL者10例；400～500 mL者4例；術(shù)前血壓90～140/60～90 mm Hg。將82例產(chǎn)婦隨機(jī)分為硝酸甘油組28例，阿托品組27例，丙泊酚組27例。三組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者先前行上肢大靜脈穿刺，建立靜脈通道后快速輸注乳酸鈉林格氏液500 mL，低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。硝酸甘油組：首次硝酸甘油100 μg靜注，3 min后宮頸松弛不明顯的患者，可重復(fù)50～100 μg靜注，總量控制在250 μg內(nèi)?；颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5～10 mg靜注。阿托品組：阿托品1 mg肌注，觀察3～6 min后施術(shù)，如無效則改用其他方法。丙泊酚組：給予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg緩慢靜注至睫毛反射消失即開始手術(shù)，術(shù)中必要時(shí)（如肢動(dòng)）追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，直至術(shù)畢?；颊咝g(shù)中血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時(shí)給予麻黃堿5～10 mg靜注，心率低于50次/min時(shí)給予阿托品0.5 mg靜注，血氧飽和度低于95%時(shí)抬高下頜開放氣道、面罩加壓吸氧使血氧飽和度升至正常。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)陰道出血量、血壓、脈搏、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后藥物起效時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、有效率。有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥后宮口擴(kuò)張8 cm以上，手取胎盤順利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 三組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、給藥后的起效時(shí)間、施術(shù)時(shí)間、有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)中血壓、脈搏、陰道出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后情況 阿托品組27例患者其中19例無效，均改用硝酸甘油后成功施術(shù)。術(shù)后均常規(guī)靜脈注射縮宮素10～20 U，產(chǎn)后24 h出血量213～600 mL，胎盤剝離均完整，無心率加快、低血壓表現(xiàn)。

3 討論

胎盤滯留是胎兒娩出30 min后胎盤尚未娩出，在產(chǎn)科正常分娩過程中經(jīng)常發(fā)生，是產(chǎn)后出血的主要原因之一，約占產(chǎn)后出血的20%[3]。隨著人工流產(chǎn)的人次增加，胎盤滯留發(fā)生率逐年上升。胎盤滯留最后診斷需在處理過程中方能明確，發(fā)現(xiàn)胎盤滯留首先考慮使用正常分娩的方法娩出，對(duì)胎盤粘連緊密不能正常娩出者，可采用人工剝離術(shù)，但患者多已使用了宮縮劑，宮口緊縮，且有自鄉(xiāng)村醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院的胎盤滯留患者，入院后宮口已閉合，導(dǎo)致手術(shù)困難，需要緊急子宮松弛下施術(shù)。此時(shí)需要一種作用效果理想、起效快、副作用小、無需過多準(zhǔn)備的子宮松弛劑。

硝酸甘油（GTN）為臨床使用最早的硝酸酯類抗心絞痛藥物，能直接松弛平滑肌，擴(kuò)張全身小動(dòng)脈及靜脈，除血管平滑肌外，硝酸甘油還可舒張支氣管、胃腸道、泌尿生殖道平滑肌，但作用時(shí)間短暫。GTN可通過皮膚、舌下、胃腸道和靜脈等途徑用藥，GTN在體內(nèi)經(jīng)一些生化反應(yīng)最后由代謝產(chǎn)物一氧化氮產(chǎn)生松弛子宮平滑肌的作用。NO生成后通過彌散方式到達(dá)效應(yīng)細(xì)胞與效應(yīng)細(xì)胞膜的鳥苷酸環(huán)化酶發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致3，5磷酸環(huán)鳥苷濃度增加，后者激活蛋白激酶，蛋白激酶使平滑肌內(nèi)的肌漿球蛋白輕鏈去磷酸化，最后導(dǎo)致平滑肌松弛。GTN的產(chǎn)科適應(yīng)證很多，婦產(chǎn)科基礎(chǔ)和臨床研究GTN作為子宮松弛劑的歷史已有二十年左右。經(jīng)靜脈小劑量推注GNT可以使血藥濃度短時(shí)達(dá)到較高水平，一般用于情況緊急，要求子宮快速松弛，而且需要作用的時(shí)間較短，如人工剝離胎盤術(shù)、臀位后出胎頭困難者[2]。

本研究結(jié)果顯示，三組患者中，硝酸甘油組和丙泊酚組有效率均達(dá)到100%，阿托平組有效率29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿托平組中27例有19例子宮松弛無效，改用硝酸甘油后均達(dá)到滿意效果，成功施術(shù)。丙泊酚組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間最長(zhǎng)，因其必須有麻醉師協(xié)助，集中人員需要一定時(shí)間，且術(shù)前準(zhǔn)備工作較多，對(duì)于飽胃的患者為禁忌證，導(dǎo)致使用范圍受限[3-4]。術(shù)中有返流誤吸、氣管插管等可能，風(fēng)險(xiǎn)較大[5]。阿托平組給藥后起效時(shí)間最長(zhǎng)，硝酸甘油組最短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮松弛后施術(shù)時(shí)間硝酸甘油組最短。硝酸甘油30～40 s可使子宮平滑肌充分松弛，硝酸甘油的成功應(yīng)用，避免了全麻飽胃的限制，術(shù)前不需禁食，術(shù)前要求寬松，患者處于清醒狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)快，易于管理[6-7]。

綜上，GTN可成為產(chǎn)科新的理想的子宮松弛劑，值得臨床推廣，以減少施術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高工作效率，減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康[8]。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].第4版.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：582-585.

[2]羅營(yíng)，糜若然.硝酸甘油對(duì)子宮松弛作用的研究及應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科分冊(cè)，2004，31（6）：331-333.

[3]郭紅.產(chǎn)后胎盤滯留的預(yù)防和處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（14）：475-476.

[4]汪道峰，王智，婁寧，等.烏拉地爾、硝苯地平、硝酸甘油對(duì)腫瘤急性術(shù)后高血壓的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（3）：335-339.

[5]邱楓，何曉靜，孫亞欣，等.硝酸甘油軟膏在健康人體中的藥代動(dòng)力學(xué)研究及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2013，19（10）：748-750，754.

[6]張怡，趙鵬飛，胡怡，等.線粒體乙醛脫氫酶2基因多態(tài)性對(duì)健康受試者硝酸甘油效應(yīng)的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（7）：528-531.

[7] 陳小微，洪萬東，吳小麗，等.硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（4）：181-184.

[8]王妍軍，張永，吳明營(yíng)，等.罌粟堿和硝酸甘油對(duì)乳內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)皮的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（5）：661-664.

（收稿日期：2014-09-03） （本文編輯：陳丹云）endprint