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    泛影葡胺在腹部術(shù)后早期腸梗阻診斷和治療的臨床分析

    2014-12-08 19:34:41隋建陳林昊黃良祥
    關(guān)鍵詞:保守治療

    隋建 陳林昊 黃良祥

    【摘要】 目的:探討泛影葡胺在腹部手術(shù)早期腸梗阻診斷和治療上的價(jià)值。方法:回顧性分析2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部術(shù)后早期腸梗阻患者的臨床資料,其中使用泛影葡胺治療的80例患者作為治療組,未使用泛影葡胺治療的80例患者作為對(duì)照組。觀察兩組的治療效果,比較兩組第一次排氣時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間等指標(biāo)的差異。結(jié)果:對(duì)照組保守治療成功55例,成功率為69%,中轉(zhuǎn)手術(shù)25例,手術(shù)率為31%;治療組保守治療成功72例,成功率90%,中轉(zhuǎn)手術(shù)8例,手術(shù)率10%。兩組在第一次肛門排氣時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間及保守治療成功率上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論:口服泛影葡胺是術(shù)后早期腸梗阻診斷和治療上一種安全有效的方法。

    【關(guān)鍵詞】 泛影葡胺; 術(shù)后早期腸梗阻; 保守治療

    術(shù)后早期腸梗阻是指腹部手術(shù)以后30 d以內(nèi)發(fā)生的腸梗阻,對(duì)其病因的診斷、適當(dāng)?shù)谋J刂委煼绞揭约笆中g(shù)時(shí)機(jī)的選擇極為重要,本院采用泛影葡胺對(duì)術(shù)后早期腸梗阻進(jìn)行科學(xué)有效的診斷和治療,取得了良好的效果,現(xiàn)將自2008年1月-2013年12月收治的160例腹部術(shù)后早期腸梗阻患者分為兩組,對(duì)比兩組治療的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部術(shù)后早期腸梗阻患者,其中男87例,女73例;年齡28~72歲,平均57歲;發(fā)病時(shí)間術(shù)后3~22 d;均經(jīng)由臨床表現(xiàn)和腹部立位平片證實(shí)符合腸梗阻診斷。160例患者中采用泛影葡胺治療的80例患者作為治療組,未采用泛影葡胺治療的80例患者作為對(duì)照組,兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)保守治療措施,包括:(1)禁食水,持續(xù)胃腸減壓;(2)應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療;(3)腸外營(yíng)養(yǎng)支持,糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)足微量元素、水溶性及脂溶性維生素,用谷氨酞胺保護(hù)小腸黏膜功能;(4)用生長(zhǎng)抑素抑制胃腸激素釋放,減少消化液分泌,制酸藥減輕胃酸分泌,從而減輕胃腸擴(kuò)張和缺血性改變;(5)輸注人體白蛋白或血漿糾正低蛋白血癥;(6)經(jīng)肛門灌腸促進(jìn)腸內(nèi)容物排出。

    1.2.2 治療組 給予常規(guī)治療的同時(shí),給予76%泛影葡胺溶液60~100 mL經(jīng)胃管注入并夾閉胃管3 h,間隔8~12 h復(fù)查腹部立位平片,期間嚴(yán)密觀察患者的癥狀變化及腹部體征的改變。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的臨床效果,比較兩組第一次肛門排氣排便時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間、保守治療成功率等指標(biāo)的差異。

    1.4 梗阻解除標(biāo)準(zhǔn) 腹脹癥狀于24 h內(nèi)緩解,復(fù)查腹部立位平片見(jiàn)造影劑進(jìn)入結(jié)腸;48 h內(nèi)腸梗阻的癥狀和體征明顯緩解或消失,復(fù)查腹部立位平片見(jiàn)擴(kuò)張的腸袢和液平消失可判定為梗阻解除。

    1.5 手術(shù)指征 觀察過(guò)程中癥狀體征進(jìn)行性加重,出現(xiàn)腹痛或者腹膜刺激征,24 h后復(fù)查腹部立位平片造影劑仍未進(jìn)入結(jié)腸,或腸袢較前明顯擴(kuò)張,液平增多則具備手術(shù)指征,需要立即剖腹探查。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    對(duì)照組保守治療成功55例,成功率為69%,中轉(zhuǎn)手術(shù)25例,手術(shù)率為31%;治療組保守治療成功72例,成功率90%,中轉(zhuǎn)手術(shù)8例,手術(shù)率10%。兩組在第一次肛門排氣排便時(shí)間、梗阻緩解時(shí)間、保守治療成功率等指標(biāo)方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1。

    3 討論

    術(shù)后早期腸梗阻約占術(shù)后腸梗阻的10%~30%,是一種動(dòng)力性和機(jī)械性并存的腸梗阻[1]。此類腸梗阻多繼發(fā)于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷范圍大、腹腔污染重的腹部手術(shù),且大多是肛門恢復(fù)排氣后再次出現(xiàn)的梗阻癥狀,梗阻一般發(fā)生于小腸,手術(shù)分離會(huì)導(dǎo)致新的粘連,易反復(fù)發(fā)作目前尚無(wú)特效的預(yù)防粘連方法。

    術(shù)后早期腸梗阻的原因可以歸納為以下幾點(diǎn):(1)術(shù)后患者神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)功能受損,交感神經(jīng)和腸道肌層的炎癥反應(yīng)被激活,從而產(chǎn)生動(dòng)力性的腸梗阻[2];此種類型的梗阻多與術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分,術(shù)中手術(shù)區(qū)域污染,術(shù)后腸道屏障功能受損導(dǎo)致細(xì)菌移位有關(guān),因而最多見(jiàn)于胃腸道急診手術(shù)之后;(2)由于腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥刺激腹膜及腸管引發(fā)纖維增生性炎癥反應(yīng),纖維蛋白和纖維蛋白原的析出增多,從而導(dǎo)致腸管間及腸管與腹膜間纖維滲出粘連,組織臟器間纖維蛋白性粘連;有學(xué)者研究稱,粘連導(dǎo)致的腸梗阻占腸梗阻總體發(fā)病率的40%,而腸梗阻患者中,70%~80%的患者有腹部手術(shù)病史,隨著近年來(lái)腹部手術(shù)量的增多,由于術(shù)后粘連因素引起的腸梗阻發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[3-7];(3)術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)或者腹內(nèi)疝導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻。

    術(shù)后早期腸梗阻的病因復(fù)雜,患者術(shù)后異常的生理狀態(tài)以,使得對(duì)術(shù)后早期腸梗阻病因、病情的判斷成為一個(gè)臨床難題。術(shù)后早期腸管炎癥、粘連均處高峰期,此時(shí)行手術(shù)治療難度大,梗阻部位確定難,梗阻導(dǎo)致腸管水腫明顯,分離過(guò)程對(duì)于腸管損傷大,腸瘺、滲血、腹腔感染并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后再梗阻、再手術(shù)可能性極高,如小腸過(guò)多切除,短腸綜合征治療極為困難[8]。綜上,根據(jù)病情的變化,如何通過(guò)非手術(shù)方式治療術(shù)后早期腸梗阻,并適時(shí)的進(jìn)行手術(shù)干預(yù),對(duì)于減少嚴(yán)重并發(fā)癥,降低由此所導(dǎo)致的病死率具有重要意義,因而成為臨床研究熱點(diǎn)[9-10]。本研究中,治療組肛門第一次排氣的時(shí)間、腸梗阻緩解的時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短,保守治療的成功率也高于對(duì)照組,說(shuō)明泛影葡胺對(duì)于術(shù)后早期腸梗阻的治療,可以有效的提高成功率,避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

    泛影葡胺的診斷價(jià)值:(1)梗阻部位的判斷:正常情況下,口服泛影葡胺1 h左右,造影劑可以進(jìn)入結(jié)腸。對(duì)于腸梗阻的患者,口服泛影葡胺3 h左右,造影劑可以到達(dá)梗阻部位。泛影葡胺可在梗阻部位以上累積充盈,離梗阻部位越近,造影劑充盈越明顯。(2)梗阻程度的判斷:給藥6 h后,如梗阻點(diǎn)以下的腸管仍未顯影則可判定為完全性梗阻,反之則為不完全性梗阻[11]。(3)梗阻類型的判斷:機(jī)械性梗阻,腸管呈不均勻性擴(kuò)張,越接近梗阻部位,造影劑充盈越明顯,腸管擴(kuò)張也越明顯,腸管蠕動(dòng)快,梗阻部位以下無(wú)造影劑或者僅有少量造影劑;動(dòng)力性腸梗阻,所有腸段均勻擴(kuò)張,擴(kuò)大的腸袢內(nèi)可見(jiàn)氣體與造影劑形成對(duì)比明顯的氣液面,腸蠕動(dòng)緩慢,但造影劑可隨時(shí)間推移排出體外。(4)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:對(duì)于非手術(shù)治療時(shí)限及手術(shù)介入時(shí)機(jī)的選擇還存在爭(zhēng)議,文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道從12~72 h不等,最長(zhǎng)觀察時(shí)間達(dá)120 h[14]。通過(guò)本研究的觀察,筆者認(rèn)為48 h是安全的觀察時(shí)間,而在以下情況可以選擇非手術(shù)治療:(1)泛影葡胺在口服24 h內(nèi)通過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸者;(2)服用泛影葡胺48 h內(nèi)腸梗阻的癥狀和體征明顯緩解或消失,復(fù)查腹部立位平片見(jiàn)擴(kuò)張的腸袢和液平消失者。手術(shù)指征:Branco等[15]通過(guò)大數(shù)據(jù)的Meta分析總結(jié),如果造影劑在4~24 h內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸,99%的患者腸梗阻會(huì)得到緩解而無(wú)需手術(shù);如果超過(guò)24 h造影劑仍未進(jìn)入結(jié)腸,則90%的患者通過(guò)保守方式無(wú)法解除梗阻。因此筆者認(rèn)為,在治療過(guò)程觀察過(guò)程中癥狀體征進(jìn)行性加重,或出現(xiàn)腹膜炎體征,24 h后造影劑仍未進(jìn)入結(jié)腸,或仍停留在梗阻部位的,必須盡快手術(shù)探查;如果患者有腹痛或腹膜刺激征,表明迷走神經(jīng)張力高或腹腔炎癥刺激腹膜壁層神經(jīng),尤其在胃腸減壓的同時(shí)出現(xiàn)上述癥狀,提示需要剖腹探查;如果通過(guò)造影判定梗阻原因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)或者腹內(nèi)疝,由于病變進(jìn)展快,保守治療的效果差,主張盡早手術(shù)治療。從本研究的結(jié)果來(lái)看,遵循該原則,保守治療的成功率高達(dá)90%,中轉(zhuǎn)手術(shù)的8例患者,梗阻的原因最后證實(shí)為難以通過(guò)保守方式解除。

    泛影葡胺的治療價(jià)值:泛影葡胺是高滲水溶液,滲透壓為1900 mOsm/L,是細(xì)胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點(diǎn),可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內(nèi)轉(zhuǎn)移,從而使梗阻近端的腸道內(nèi)的內(nèi)容物得到稀釋,減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫,同時(shí)增加了梗阻端兩側(cè)的壓力梯度,刺激了腸管的蠕動(dòng),從而有希望使腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無(wú)毒無(wú)害的造影劑,即便腸梗阻并發(fā)穿孔,使造影劑溢入腹腔也會(huì)很快的被腹膜吸收,不會(huì)產(chǎn)生明顯的毒副作用,刺激性小,不會(huì)影響吻合口的愈合[18]。

    由于76%泛影葡胺有高度腸道內(nèi)脫水作用,在應(yīng)用前均常規(guī)給予補(bǔ)液以糾正水及電解質(zhì)紊亂,應(yīng)用后嚴(yán)密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀,經(jīng)胃管內(nèi)注入泛影葡胺宜緩慢進(jìn)行,注入過(guò)快可能引起患者嘔吐,加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎,在注入泛影葡胺前,應(yīng)常規(guī)行胃腸減壓2 h以上,盡量吸盡胃內(nèi)容物,注入泛影葡胺后采取半臥位,同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察造影過(guò)程中及造影后的病情變化,以便及時(shí)處理。

    泛影葡胺應(yīng)用的禁忌證:碘過(guò)敏者、高熱脫水、嚴(yán)重肝腎功能不良、嚴(yán)重高血壓、心臟病、多發(fā)性骨髓瘤等。同時(shí)在小兒和老年患者要注意適量減少藥量,以免導(dǎo)致中毒和容積重力性腸擴(kuò)張穿孔的危險(xiǎn)。本組病例均未見(jiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。

    綜上所述,泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型,協(xié)助手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇;在治療上可以有效地提高保守治療的成功率,縮短治療時(shí)間,是術(shù)后早期腸梗阻診斷治療過(guò)程中十分有效的一種手段。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2014-06-26) (本文編輯:蔡元元)

    泛影葡胺的治療價(jià)值:泛影葡胺是高滲水溶液,滲透壓為1900 mOsm/L,是細(xì)胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點(diǎn),可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內(nèi)轉(zhuǎn)移,從而使梗阻近端的腸道內(nèi)的內(nèi)容物得到稀釋,減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫,同時(shí)增加了梗阻端兩側(cè)的壓力梯度,刺激了腸管的蠕動(dòng),從而有希望使腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無(wú)毒無(wú)害的造影劑,即便腸梗阻并發(fā)穿孔,使造影劑溢入腹腔也會(huì)很快的被腹膜吸收,不會(huì)產(chǎn)生明顯的毒副作用,刺激性小,不會(huì)影響吻合口的愈合[18]。

    由于76%泛影葡胺有高度腸道內(nèi)脫水作用,在應(yīng)用前均常規(guī)給予補(bǔ)液以糾正水及電解質(zhì)紊亂,應(yīng)用后嚴(yán)密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀,經(jīng)胃管內(nèi)注入泛影葡胺宜緩慢進(jìn)行,注入過(guò)快可能引起患者嘔吐,加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎,在注入泛影葡胺前,應(yīng)常規(guī)行胃腸減壓2 h以上,盡量吸盡胃內(nèi)容物,注入泛影葡胺后采取半臥位,同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察造影過(guò)程中及造影后的病情變化,以便及時(shí)處理。

    泛影葡胺應(yīng)用的禁忌證:碘過(guò)敏者、高熱脫水、嚴(yán)重肝腎功能不良、嚴(yán)重高血壓、心臟病、多發(fā)性骨髓瘤等。同時(shí)在小兒和老年患者要注意適量減少藥量,以免導(dǎo)致中毒和容積重力性腸擴(kuò)張穿孔的危險(xiǎn)。本組病例均未見(jiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。

    綜上所述,泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型,協(xié)助手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇;在治療上可以有效地提高保守治療的成功率,縮短治療時(shí)間,是術(shù)后早期腸梗阻診斷治療過(guò)程中十分有效的一種手段。

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    (收稿日期:2014-06-26) (本文編輯:蔡元元)

    泛影葡胺的治療價(jià)值:泛影葡胺是高滲水溶液,滲透壓為1900 mOsm/L,是細(xì)胞外液滲透壓的6倍[16]。正是由于其高滲的特點(diǎn),可以使血管以及組織間隙中的液體順著滲透壓向腸管內(nèi)轉(zhuǎn)移,從而使梗阻近端的腸道內(nèi)的內(nèi)容物得到稀釋,減輕了梗阻近端腸壁的充血、水腫,同時(shí)增加了梗阻端兩側(cè)的壓力梯度,刺激了腸管的蠕動(dòng),從而有希望使腸內(nèi)容物通過(guò)梗阻部位[17]。泛影葡胺是一種無(wú)毒無(wú)害的造影劑,即便腸梗阻并發(fā)穿孔,使造影劑溢入腹腔也會(huì)很快的被腹膜吸收,不會(huì)產(chǎn)生明顯的毒副作用,刺激性小,不會(huì)影響吻合口的愈合[18]。

    由于76%泛影葡胺有高度腸道內(nèi)脫水作用,在應(yīng)用前均常規(guī)給予補(bǔ)液以糾正水及電解質(zhì)紊亂,應(yīng)用后嚴(yán)密觀察患者的尿量及血壓、脈搏。腸梗阻患者常有嘔吐、惡心癥狀,經(jīng)胃管內(nèi)注入泛影葡胺宜緩慢進(jìn)行,注入過(guò)快可能引起患者嘔吐,加重患者腹部脹痛或造成誤吸性肺炎,在注入泛影葡胺前,應(yīng)常規(guī)行胃腸減壓2 h以上,盡量吸盡胃內(nèi)容物,注入泛影葡胺后采取半臥位,同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察造影過(guò)程中及造影后的病情變化,以便及時(shí)處理。

    泛影葡胺應(yīng)用的禁忌證:碘過(guò)敏者、高熱脫水、嚴(yán)重肝腎功能不良、嚴(yán)重高血壓、心臟病、多發(fā)性骨髓瘤等。同時(shí)在小兒和老年患者要注意適量減少藥量,以免導(dǎo)致中毒和容積重力性腸擴(kuò)張穿孔的危險(xiǎn)。本組病例均未見(jiàn)嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥。

    綜上所述,泛影葡胺在診斷上能夠有效地判斷梗阻的部位和類型,協(xié)助手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇;在治療上可以有效地提高保守治療的成功率,縮短治療時(shí)間,是術(shù)后早期腸梗阻診斷治療過(guò)程中十分有效的一種手段。

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