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    65例宮外孕保守治療的臨床體會

    2016-12-28 09:12佘惠
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年30期
    關(guān)鍵詞:甲氨蝶呤保守治療宮外孕

    佘惠

    【摘要】 目的 探討宮外孕藥物保守治療的療效。方法 回顧性分析65例宮外孕保守治療患者的臨床資料。結(jié)果 65例患者中60例保守治療成功, 5例轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)論 只要適應(yīng)證掌握得當(dāng), 藥物保守治療宮外孕有明確的療效, 值得臨床廣泛推廣。

    【關(guān)鍵詞】 甲氨蝶呤;米非司酮;宮外孕;保守治療

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.146

    受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠, 習(xí)稱宮外孕。以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠占宮外孕的95%左右[1]。其發(fā)病原因主要與輸卵管異常(輸卵管炎癥, 輸卵管手術(shù)史, 發(fā)育不良或功能異常), 受精卵游走, 避孕失敗, 內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)。近年來, 發(fā)病率呈上升趨勢。但是隨著陰道超聲技術(shù)提高及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)的檢查普遍應(yīng)用, 能夠盡早診斷宮外孕, 為臨床藥物保守治療創(chuàng)造了時(shí)機(jī)和條件?,F(xiàn)將本院2012年5月~2015年5月進(jìn)行藥物保守治療的65例宮外孕患者的具體情況報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選擇2012年5月~2015年5月在本院就診的宮外孕患者65例, 患者年齡18~42歲, 平均年齡25.46歲, 均有明確的停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間35~41 d, 65例患者有4例無自覺癥狀, 僅B超示附件區(qū)可見妊娠囊及胎心搏動(dòng), 其余61例均有陰道淋漓不盡出血, 伴或不伴有下腹隱痛。婦科檢查一側(cè)附件區(qū)可觸及包塊, 伴或不伴有壓痛, B超示:宮腔內(nèi)無孕囊, 附件區(qū)有混合性包塊, 直徑1.5~3.5 cm, 有的患者有少許盆腔積液。其中63例血HCG<2000 mIU/ml, 1例HCG 2560 mIU/ml, 1例HCG 3115 mIU/ml。

    1. 2 藥物保守治療的指征[1] ①無藥物治療的禁忌證, ②妊娠囊直徑≤4 cm;③輸卵管妊娠未發(fā)生破裂;④血β-HCG< 2000 IU/L;⑤無明顯內(nèi)出血。

    1. 3 方法 65例患者入院后均行血尿便常規(guī), 血凝四項(xiàng)及肝腎功能、梅毒抗體、艾滋病抗體等常規(guī)檢查, 均排除有嚴(yán)重肝腎功能損害及血液疾病、內(nèi)分泌疾病、合并感染性疾病者, 無使用米非司酮及甲氨蝶呤的禁忌證。其中2例患者因HCG較高, 建議手術(shù)治療, 但患者要求保守治療, 在充分與患者及家屬溝通病情情況下簽字后行藥物保守治療。用藥方法: 甲氨蝶呤50 mg/m2, 單次分兩臀深部肌內(nèi)注射。口服米非司酮50 mg, 2次/d, 連續(xù)口服5 d。藥物治療期間, 密切觀察患者腹痛及陰道流血情況。間隔檢測血HCG, 1個(gè)療程結(jié)束后行B超及血HCG、血常規(guī)檢測。

    1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn) 治療成功:臨床癥狀消失, 每周復(fù)查血HCG呈持續(xù)下降趨勢, 盆腔包塊縮小或不繼續(xù)增大, 陰道流血停止, 腹痛減輕。若治療后4~7 d測血HCG下降<15%, 應(yīng)重復(fù)劑量治療, 然后每周測量血HCG, 直至血HCG降至5 IU/L。治療失敗:病情無改善, 出現(xiàn)腹痛加重或亦輸卵管破裂出血, 需立即手術(shù)治療。

    2 結(jié)果

    65例患者中60例保守治療成功, 血HCG值持續(xù)降低, 附件包塊縮小, 無腹痛及陰道出血。其余5例在藥物治療中, 復(fù)查血HCG值持續(xù)升高, 出現(xiàn)腹痛加劇, B超:附件包塊增大, 盆腔積液增多, 立即轉(zhuǎn)行腹腔鏡手術(shù)治療。

    3 討論

    宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥, 也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一, 其中以輸卵管妊娠最為常見[1]。近年來, 發(fā)病率呈上升趨勢, 且未婚者及未生育者發(fā)病的比例增加。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展, 人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的增加, 宮外孕的發(fā)病率也有所增加。因此, 早期診斷和及時(shí)有效治療非常重要。以往的治療主要是經(jīng)腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管或在腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管或輸卵管的保留手術(shù), 但這類患者再次患宮外孕的機(jī)會較常人高。另外, 臨床有生育要求和害怕手術(shù)的而要求保守治療患者也多, 所以藥物保守治療宮外孕越來越受關(guān)注。

    宮外孕的臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)、陰道淋漓不盡出血, 伴或不伴有腹痛。但有部分患者訴無明顯停經(jīng)史, 因此問病史時(shí)要仔細(xì)詢問平時(shí)的月經(jīng)周期、末次月經(jīng)的時(shí)間、月經(jīng)量的多少, 有的患者會訴說有短暫停經(jīng)史、月經(jīng)量少有時(shí)呈淋漓不盡等異?,F(xiàn)象, 所以應(yīng)該對這類患者提高警惕, 應(yīng)常規(guī)行血HCG及孕酮的檢查, 結(jié)合陰道B超的檢查, 有助于妊娠的診斷, 可為宮外孕的早期診斷和早期治療提供時(shí)間保證。

    甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑, 治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生, 破壞絨毛, 使胚胎組織壞死、脫落、吸收[2]。給藥途徑可選用口服、局部用藥、肌內(nèi)注射及靜脈注射等, 使用單次肌內(nèi)注射, 用藥期間副反應(yīng)較輕, 無需解毒。最常見的不良反應(yīng)為口腔潰瘍及消化道癥狀, 皮疹, 肝腎功能損害, 骨髓抑制少見。米非司酮為新型抗孕激素, 主要作用于子宮內(nèi)膜, 在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體, 產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用, 導(dǎo)致絨毛組織發(fā)生變性、水腫、出血、壞死, 最終導(dǎo)致依賴于孕酮發(fā)育的胚胎死亡。另外, 米非司酮能抑制宮頸膠原合成酶, 降低膠原纖維合成, 能夠軟化并促進(jìn)宮頸擴(kuò)張。用藥后可以出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉, 并常常伴有輕中度發(fā)熱。米非司酮與甲氨蝶呤有協(xié)同殺胚作用, 已成為公認(rèn)的藥物保守治療的有效組合。使用藥物保守治療宮外孕應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 治療期間應(yīng)臥床休息, 盡量少活動(dòng), 以防止治療期間宮外孕破裂出血。密切注意病情變化, 防止大量出血、休克而危及生命。所以對保守治療的患者應(yīng)該嚴(yán)格把握指征, 嚴(yán)密觀察病情, 必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

    綜上所述, 采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療宮外孕療效好, 既避免了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn), 又保留了輸卵管組織的完整性, 恢復(fù)輸卵管功能, 增加受孕機(jī)會, 而且方法簡便, 容易操作, 副作用小, 可以明顯降低HCG水平, 在明確掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上值得臨床推廣應(yīng)用。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:105.

    [2] 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 56.

    [收稿日期:2016-08-22]

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