全科醫(yī)生培訓(xùn)呼吸?？婆R床教學(xué)體會(huì)

張文輝　何軍　趙玲

[摘要] 在臨床教學(xué)中全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)的重要培養(yǎng)渠道，為滿足呼吸科臨床的需要，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗呼吸?？魄敖虒W(xué)是呼吸臨床所面臨的重要任務(wù)?？偨Y(jié)多年臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗呼吸專科臨床教學(xué)過(guò)程中貫徹全科醫(yī)學(xué)理念、因材施教、教學(xué)方法多樣化等措施，可提高全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)呼吸專業(yè)的教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生；轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；呼吸?？?/p>

[中圖分類號(hào)] G420 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（a）-0152-03

世界衛(wèi)生組織建議每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能滿足新世紀(jì)的健康需求。我國(guó)通過(guò)多種渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，以滿足《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中提出的“到2020年培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)生”的要求，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是目前最有效的培養(yǎng)方式之一[1]。本院是國(guó)家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院基地之一，于2012年正式啟動(dòng)了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，呼吸內(nèi)科專業(yè)是內(nèi)科學(xué)中最重要的分支之一，是全科醫(yī)生應(yīng)該重點(diǎn)掌握的基礎(chǔ)課程。根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱》（以下簡(jiǎn)稱《大綱》）的要求，本科臨床帶教醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，取得良好的教學(xué)效果，積累了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)理念與特色，明確呼吸系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)的要求

全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)主要是針對(duì)符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行1～2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，以提升基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主。全科醫(yī)生的服務(wù)范圍主要是社區(qū)和家庭，主要職能是為居民和家庭提供初級(jí)醫(yī)療保健，包括基本醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)及公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)全科醫(yī)師的工作特性，要求他們對(duì)醫(yī)療專業(yè)掌握應(yīng)該是廣，而不是專。所以作為培訓(xùn)老師，應(yīng)該充分貫徹全科醫(yī)學(xué)的理念與特色，明確教學(xué)目的，結(jié)合實(shí)際需要，因材施教，以掌握臨床基本理論知識(shí)和實(shí)踐技能為主，提高常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療水平[2]。就呼吸內(nèi)科專業(yè)而言，體現(xiàn)的就更為明顯。因?yàn)楹粑老到y(tǒng)疾病涉及的病種多，常見(jiàn)易發(fā)病也多。根據(jù)全科醫(yī)生“寬、淺“的原則[3]，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容作了統(tǒng)一要求。①培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)緊扣《大綱》要求：對(duì)大綱中要求掌握的，帶教老師對(duì)其內(nèi)容要講透、講清，要求學(xué)生對(duì)此內(nèi)容要融會(huì)貫通，并能運(yùn)用于實(shí)踐。對(duì)要求熟悉的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解，要求學(xué)生對(duì)此內(nèi)容在全面理解的基礎(chǔ)上抓住重點(diǎn)。對(duì)要求學(xué)會(huì)的基本技能，要求學(xué)生熟練其操作方法、步驟，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行操作。通過(guò)呼吸內(nèi)科的培訓(xùn)，掌握呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的診斷和處理原則；掌握吸痰術(shù)、胸腔穿刺術(shù)等操作的適應(yīng)證；熟悉呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的處理流程；了解胸部X線、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查的適應(yīng)證；通過(guò)對(duì)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)學(xué)習(xí)，掌握病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)的方法，胸部X線、常用臨床檢驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果的判讀；具有正確評(píng)估及處理重癥呼吸系統(tǒng)疾病的能力，識(shí)別疾病的不穩(wěn)定狀態(tài)及高危狀態(tài)，掌握轉(zhuǎn)診指征，并能在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下給予及時(shí)、正確的急救與轉(zhuǎn)診[4]。②對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展和延伸：轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)時(shí)間短，涉及內(nèi)容多，轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生基礎(chǔ)水平差異較大，對(duì)不同地區(qū)服務(wù)需求不完全一樣，大綱培訓(xùn)內(nèi)容很難進(jìn)行針對(duì)性的考慮，與實(shí)際工作需要還有一定的差距。采用一對(duì)一的“導(dǎo)師制”，一個(gè)指導(dǎo)老師只帶教一名學(xué)生，根據(jù)全科醫(yī)生的實(shí)際情況，制訂出不相同的教學(xué)計(jì)劃，因人施教，因材施教，進(jìn)行針對(duì)性教學(xué)[5]。如全科醫(yī)生來(lái)自的地區(qū)肺癌發(fā)病率很高，帶教老師即在肺癌的發(fā)病、流行病學(xué)、診斷、治療及預(yù)防方面給予重點(diǎn)培訓(xùn)，增加肺癌診治的新進(jìn)展尤其介入診治、靶向治療等方面的相關(guān)內(nèi)容。如果來(lái)自礦區(qū)的全科醫(yī)生，帶教老師在慢性阻塞性肺病、塵肺等與粉塵關(guān)系較密切的呼吸道疾病方面進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，讓學(xué)生了解以上疾病的最新進(jìn)展，尤其是預(yù)防和治療方面，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)易肺功能的操作、吸入裝置的使用、呼吸操的鍛煉等，以便以后工作中對(duì)患者及有高危因素人群的篩選、預(yù)防和指導(dǎo)。真正做到有的放矢，幫老百姓看好常見(jiàn)病、多發(fā)病，做好預(yù)防保健工作，真正發(fā)揮全科醫(yī)生的職能。

2 多種教學(xué)方式靈活結(jié)合

轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)師多來(lái)自城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，知識(shí)不夠全面，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，社區(qū)服務(wù)技能缺乏，服務(wù)意識(shí)淡薄，存在學(xué)歷低、職稱低和知識(shí)結(jié)構(gòu)老化等問(wèn)題[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，來(lái)本院培訓(xùn)的全科醫(yī)生的學(xué)歷和基礎(chǔ)參差不齊，具有大專以上學(xué)歷者為73.6%，中專學(xué)歷為26.4%，工作3年以上約為52.1%，3年以下為47.9%。為了獲得好的教學(xué)效果，能夠讓不同層次的全科醫(yī)生更好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，采取多種教學(xué)方式靈活結(jié)合，具體方式如下。

2.1 臨床具體病例講解

全科醫(yī)生參與病房病例管理，選取合適病例，實(shí)行負(fù)責(zé)制，參與討論，帶教老師對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行診治要點(diǎn)、鑒別診斷、治療方案的講解，包括該種疾病臨床注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評(píng)估，通過(guò)深入淺出的講解，理論與實(shí)踐相結(jié)合，讓學(xué)員對(duì)疾病有較明確的認(rèn)識(shí)，并且與其他系統(tǒng)疾病相聯(lián)系，分清異同，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)專業(yè)的獨(dú)立性和完整性，體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)的理念及思維模式[8]。如胸腔積液的病因，要讓學(xué)員了解多種系統(tǒng)的疾病均可能導(dǎo)致胸腔積液，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合胸腔積液的性質(zhì)、輔助檢查，初步判斷最可能的病因，作相應(yīng)的處理。

2.2 多媒體教學(xué)

通過(guò)多媒體視頻，能更直觀地了解呼吸系統(tǒng)專業(yè)的有關(guān)內(nèi)容，除了呼吸系統(tǒng)體格檢查、胸腔穿刺、血?dú)夥治?、肺功能等基本操作的視頻外，還包括胸腔鏡、纖維支氣管鏡等更專業(yè)的學(xué)習(xí)[9]。另外呼吸系統(tǒng)最重要的影像學(xué)檢查如胸片、胸部CT等也可以通過(guò)多媒體進(jìn)行學(xué)習(xí)和比較。讓他們掌握檢查和操作的適應(yīng)證、禁忌證，了解患者應(yīng)該選擇什么樣的檢查。對(duì)呼吸系統(tǒng)基本操作，多次看視頻，熟悉操作程序，在標(biāo)準(zhǔn)模型上進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，最后在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行患者實(shí)際操作。

2.3 門診教學(xué)

全科醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和宗旨決定了門診服務(wù)是其醫(yī)療重點(diǎn)，轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生將來(lái)主要面臨的是門診患者，所以門診教學(xué)也相應(yīng)成為全科教學(xué)的重中之重[10]。在培訓(xùn)計(jì)劃中也明確規(guī)定全科醫(yī)師的門診輪轉(zhuǎn)時(shí)間。每周2～3個(gè)半天，主要以觀摩學(xué)習(xí)的形式，適當(dāng)病例可以簡(jiǎn)單問(wèn)診和查體，最后和帶教老師共同診治。學(xué)員主要學(xué)習(xí)老師的診治方法和診斷思維，學(xué)習(xí)如何與患者溝通交流。endprint

2.4 其他培訓(xùn)方式

如每月1次的疑難病例討論，每周1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期的社區(qū)實(shí)踐、義診、健康宣教等，都是學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)。通過(guò)多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)員的理論知識(shí)、技能操作、臨床診斷思維都得到很大提高，取得了較好的教學(xué)效果。

3 考核機(jī)制進(jìn)一步完善教學(xué)體制

培訓(xùn)從兩方面進(jìn)行考核。①對(duì)師資力量的考核：帶教前進(jìn)行培訓(xùn)，掌握培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，帶教老師為每個(gè)學(xué)員制訂針對(duì)性個(gè)體化的培訓(xùn)計(jì)劃，科室質(zhì)控小組對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃的合理性和培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)行考核，定期開(kāi)展座談會(huì)，聽(tīng)取學(xué)員的意見(jiàn)，不斷完善教學(xué)體制；②對(duì)學(xué)員的考核：按照制訂的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)員定期進(jìn)行考核，了解學(xué)員對(duì)呼吸專業(yè)常見(jiàn)病診療技術(shù)的掌握情況，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)學(xué)員進(jìn)行再培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

總的來(lái)說(shuō)，2年的培訓(xùn)工作雖然取得一定的成效，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但也看到了不足，還有需要提高和改進(jìn)的地方，如培訓(xùn)時(shí)間短，培訓(xùn)內(nèi)容比較粗糙；學(xué)員實(shí)踐機(jī)會(huì)較少等。全科醫(yī)生培訓(xùn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，關(guān)系到醫(yī)療改革的成敗，新形勢(shì)下全科醫(yī)生培養(yǎng)的模式和實(shí)踐路徑還需要進(jìn)一步完善。相信通過(guò)不懈的努力和改進(jìn)，一定會(huì)建立相對(duì)完善的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系。

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（收稿日期：2014-07-23 本文編輯：林利利）endprint