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    雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的效果觀察

    2014-11-18 22:10:39鐘偉建盧志有蔡鳦冰
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2014年28期
    關(guān)鍵詞:脛骨平臺(tái)骨折復(fù)雜性

    鐘偉建+盧志有+蔡鳦冰

    [摘要] 目的 探討雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的效果。 方法 2009年4月~2013年10月本院對(duì)15例Schatzke Ⅴ型、12例Schatzke Ⅵ復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙鋼板治療,采用內(nèi)、外側(cè)2個(gè)切口,術(shù)中注意皮瓣長(zhǎng)寬比例及剝離面,內(nèi)側(cè)用T或L型板、外側(cè)用高爾夫球板固定。 結(jié)果 術(shù)后所有患者均獲得隨訪,時(shí)間為5~24個(gè)月,其中1例皮瓣壞死,采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面,所有患者均良好愈合,根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)20例、良4例、中3例。 結(jié)論 采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可以降低脛前皮瓣壞死率,更少破壞骨折端血供,具有固定可靠、術(shù)中損傷小等特點(diǎn),術(shù)后早期恢復(fù)快,關(guān)節(jié)功能滿意。

    [關(guān)鍵詞] 雙鋼板;復(fù)雜性;脛骨平臺(tái)骨折

    [中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721(2014)10(a)-0179-03

    復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折即脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ型[1]和Schatzker Ⅵ骨折,是一種波及關(guān)節(jié)面甚至骨干部的復(fù)雜性骨折,隨著人類活動(dòng)范圍及交通高速的發(fā)展,此類骨折日益增多,均為高能量損傷,處理較為棘手,若處理不當(dāng),將極大影響關(guān)節(jié)日后功能,甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。本院對(duì)15例Schatzker Ⅴ型、12例Schatzker Ⅵ復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者采用雙鋼板治療,采用內(nèi)、外側(cè)2個(gè)切口,術(shù)中注意皮瓣長(zhǎng)寬比例及剝離面,內(nèi)側(cè)用T或L型板、外側(cè)用高爾夫球板固定[3],效果較滿意。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2009年4月~2013年10月本院收治的27例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象,男18例,女9例,年齡24~70歲,平均43.5歲,其中左側(cè)17例、右側(cè)10例;致傷原因:車禍傷20例,摔傷3例,高處墜落傷4例;均為新鮮閉合性骨折,其中3例合并單純半月板損傷,4例合并交叉韌帶損傷,2例合并側(cè)副韌帶損傷;按Schatzker分型:Ⅴ型15例、Ⅵ12例。所有患者入院后均進(jìn)行X線片、CT三維重建、MRI輔助檢查,給予跟骨骨牽引、抬高患肢、脫水消腫等處理,受傷至手術(shù)時(shí)間5~10 d。

    1.2 方法

    患者取平臥位,在腰硬聯(lián)合或全身麻醉下完成手術(shù),大腿上1/3用氣囊止血帶控制出血,取內(nèi)、外側(cè)2個(gè)切口,外側(cè)切口為膝關(guān)節(jié)上段前外側(cè)弧形直切口,向下沿脛骨前嵴外側(cè),根據(jù)骨折線確定切口長(zhǎng)短范圍,此切口應(yīng)注意保護(hù)腓總神經(jīng);內(nèi)側(cè)取小切口顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)即可,切口應(yīng)注意隱神經(jīng)甚至大隱靜脈的保護(hù),通過2個(gè)切口顯露脛骨平臺(tái)及關(guān)節(jié)腔,2個(gè)切口切忌注意控制皮瓣間距應(yīng)>7 cm[4],并盡量少剝離皮瓣與深層組織,以避免出現(xiàn)皮瓣壞死及保護(hù)局部血管。此類型骨折均有不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷,應(yīng)從半月板間隙充分顯露塌陷的關(guān)節(jié)面,并從側(cè)方關(guān)節(jié)軟骨下鉆孔撬撥復(fù)位,將塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù),遺留的骨腔進(jìn)行同種異體骨植骨填充,此過程中若發(fā)現(xiàn)半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷,進(jìn)行相應(yīng)處理:半月板損傷要盡量進(jìn)行修復(fù),交叉韌帶行修復(fù)或重建,若困難,則建議二期重建,側(cè)副韌帶損傷關(guān)閉術(shù)口時(shí)進(jìn)行修復(fù)?;謴?fù)關(guān)節(jié)面平整后復(fù)位大碎骨塊,克氏針或巾鉗臨時(shí)固定,術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整,骨折復(fù)位良好,外側(cè)采用高爾夫球板、內(nèi)側(cè)T或L型板固定,放置鋼板時(shí)盡量注意螺釘孔相互錯(cuò)開,避免螺釘交叉及阻礙,關(guān)閉術(shù)口前再次在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整,骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置在位,長(zhǎng)短適宜。放置負(fù)壓引流后,逐層縫合,術(shù)畢。

    1.3 術(shù)后處理

    本組患者術(shù)中內(nèi)固定牢靠,術(shù)后均未進(jìn)行石膏等外固定;根據(jù)負(fù)壓引流量術(shù)后24~48 h拔除引流管,術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉,積極預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生;7~10 d逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),可進(jìn)行CPM輔助關(guān)節(jié)功能鍛煉,根據(jù)復(fù)查X線片決定是否下地行走,出院后定期復(fù)查。

    2 結(jié)果

    本組患者除1例皮瓣壞死,采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面外,其余患者均Ⅰ期愈合;無血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后經(jīng)5~24個(gè)月隨訪,平均13.5個(gè)月,骨折Ⅰ期愈合;隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、關(guān)節(jié)面再塌陷、延遲愈合等情況發(fā)生,根據(jù)Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)20例、良4例、中3例,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均>100°,恢復(fù)傷前工作狀態(tài),未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

    典型病例:患者男性,45歲,因車禍致左膝腫痛、活動(dòng)受限3 h入院,入院拍片提示左脛骨平臺(tái)骨折、骨折移位、關(guān)節(jié)面不平整;三維重建更直觀提示骨折移位及關(guān)節(jié)面情況,入院后完善各項(xiàng)入院檢查,進(jìn)行左跟骨骨牽引、脫水消腫等處理,入院后7 d行切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療,術(shù)后復(fù)查平片提示骨折復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位,長(zhǎng)短適宜(圖1~圖5)。

    3 討論

    3.1 圍術(shù)期注意事項(xiàng)

    Schatzker Ⅴ型和Schatzker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折是脛骨平臺(tái)骨折中最嚴(yán)重和最復(fù)雜的類型,大多數(shù)由高能量損傷引起,其處理尤為重要,其治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、下肢力線及重建骨結(jié)構(gòu),減少后期關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[6],提高患者的生活質(zhì)量。所以患者入院后應(yīng)根據(jù)局部皮膚軟組織情況,進(jìn)行跟骨牽引或后托石膏固定,抬高患肢,應(yīng)用脫水消腫藥物,如甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物,并注意防止發(fā)生骨筋膜綜合征;觸摸足背動(dòng)脈及患者下肢神經(jīng)功能檢查排除移位的骨折塊是否損傷膝關(guān)節(jié)后側(cè)重要神經(jīng)及血管[7]。7~10 d[8]待腫脹消退,局部皮紋出現(xiàn)時(shí)手術(shù)較為適宜,可避免因腫脹明顯、縫合困難,導(dǎo)致皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn),本組患者入院后均給予跟骨牽引、抬高患肢、應(yīng)用脫水消腫藥物治療,傷后5~10 d進(jìn)行手術(shù)治療。

    患者入院后應(yīng)完善各項(xiàng)入院檢查,如三維重建、MRI檢查等尤為重要,以便作出詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃。三維重建可以比較直觀地顯露各骨碎塊的移位情況、關(guān)節(jié)面塌陷程度,以指導(dǎo)術(shù)中操作,縮短手術(shù)時(shí)間及減小對(duì)患者的創(chuàng)傷;當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷>5 mm或伴有韌帶損傷者具有手術(shù)指征[9]。因脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)疼痛厲害查體不便,單純靠查體較難發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷,術(shù)前進(jìn)行MRI檢查能發(fā)現(xiàn)如交叉韌帶、半月板等損傷,術(shù)中可進(jìn)行修復(fù)[10]。endprint

    3.2 切口的選擇

    脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷,手術(shù)時(shí)需良好暴露關(guān)節(jié),切口往往長(zhǎng)且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術(shù)常采用正中或“Y”形切口,皮瓣剝離范圍大,容易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴(yán)重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應(yīng),經(jīng)常導(dǎo)致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點(diǎn),對(duì)骨折處及關(guān)節(jié)面的顯露也較充分。但仍應(yīng)注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服,盡可能不破壞皮瓣血運(yùn),本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死,導(dǎo)致內(nèi)置物外露,雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋了創(chuàng)面,通過隨訪也達(dá)到了臨床愈合,但相應(yīng)的增加了患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間,加重了患者的痛苦。

    3.3 術(shù)后功能鍛煉問題

    此手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥,所以術(shù)后早期正確的功能鍛煉尤為重要,尤其對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會(huì):根據(jù)術(shù)中固定及韌帶等副損傷情況,術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉,當(dāng)麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉,這樣既可以有效預(yù)防靜脈血栓的出現(xiàn),又可以早期進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后3 d患者疼痛減輕,在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,本組患者均進(jìn)行輔助CPM被動(dòng)功能鍛煉,爭(zhēng)取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)90°。本組患者術(shù)后2周拆線出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均>90°。但應(yīng)注意,若有合并韌帶等損傷,應(yīng)適當(dāng)制動(dòng),制動(dòng)期間也應(yīng)積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負(fù)重時(shí)間要晚,一定等拍片復(fù)查骨折愈合良好后才能指導(dǎo)患者逐步下地負(fù)重活動(dòng),以免造成關(guān)節(jié)面再次塌陷,增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。

    綜上所述,采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對(duì)骨折端血供的破壞,有利于骨折愈合;術(shù)中固定可靠,術(shù)后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2014-05-05 本文編輯:林利利)endprint

    3.2 切口的選擇

    脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷,手術(shù)時(shí)需良好暴露關(guān)節(jié),切口往往長(zhǎng)且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術(shù)常采用正中或“Y”形切口,皮瓣剝離范圍大,容易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴(yán)重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應(yīng),經(jīng)常導(dǎo)致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點(diǎn),對(duì)骨折處及關(guān)節(jié)面的顯露也較充分。但仍應(yīng)注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服,盡可能不破壞皮瓣血運(yùn),本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死,導(dǎo)致內(nèi)置物外露,雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋了創(chuàng)面,通過隨訪也達(dá)到了臨床愈合,但相應(yīng)的增加了患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間,加重了患者的痛苦。

    3.3 術(shù)后功能鍛煉問題

    此手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥,所以術(shù)后早期正確的功能鍛煉尤為重要,尤其對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會(huì):根據(jù)術(shù)中固定及韌帶等副損傷情況,術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉,當(dāng)麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉,這樣既可以有效預(yù)防靜脈血栓的出現(xiàn),又可以早期進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后3 d患者疼痛減輕,在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,本組患者均進(jìn)行輔助CPM被動(dòng)功能鍛煉,爭(zhēng)取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)90°。本組患者術(shù)后2周拆線出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均>90°。但應(yīng)注意,若有合并韌帶等損傷,應(yīng)適當(dāng)制動(dòng),制動(dòng)期間也應(yīng)積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負(fù)重時(shí)間要晚,一定等拍片復(fù)查骨折愈合良好后才能指導(dǎo)患者逐步下地負(fù)重活動(dòng),以免造成關(guān)節(jié)面再次塌陷,增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。

    綜上所述,采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對(duì)骨折端血供的破壞,有利于骨折愈合;術(shù)中固定可靠,術(shù)后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

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    (收稿日期:2014-05-05 本文編輯:林利利)endprint

    3.2 切口的選擇

    脛骨平臺(tái)復(fù)雜性骨折往往涉及干骺端及骨干損傷,手術(shù)時(shí)需良好暴露關(guān)節(jié),切口往往長(zhǎng)且剝離范圍廣。傳統(tǒng)手術(shù)常采用正中或“Y”形切口,皮瓣剝離范圍大,容易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨或內(nèi)置物外露[11]等嚴(yán)重并發(fā)癥。另由于廣泛的剝離破壞了局部血液供應(yīng),經(jīng)常導(dǎo)致骨折延遲甚至不愈合[12]。而目前采用的雙切口[13]可避免上述缺點(diǎn),對(duì)骨折處及關(guān)節(jié)面的顯露也較充分。但仍應(yīng)注意內(nèi)外側(cè)切口的間距及皮瓣與軟組織的貼服,盡可能不破壞皮瓣血運(yùn),本組中有1例患者出現(xiàn)皮瓣壞死,導(dǎo)致內(nèi)置物外露,雖采用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)覆蓋了創(chuàng)面,通過隨訪也達(dá)到了臨床愈合,但相應(yīng)的增加了患者的住院費(fèi)用、住院時(shí)間,加重了患者的痛苦。

    3.3 術(shù)后功能鍛煉問題

    此手術(shù)的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥,所以術(shù)后早期正確的功能鍛煉尤為重要,尤其對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[14]。筆者的治療體會(huì):根據(jù)術(shù)中固定及韌帶等副損傷情況,術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉,當(dāng)麻醉蘇醒后即可開始進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉,這樣既可以有效預(yù)防靜脈血栓的出現(xiàn),又可以早期進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后3 d患者疼痛減輕,在可忍受的情況下可開始行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,本組患者均進(jìn)行輔助CPM被動(dòng)功能鍛煉,爭(zhēng)取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)90°。本組患者術(shù)后2周拆線出院時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均>90°。但應(yīng)注意,若有合并韌帶等損傷,應(yīng)適當(dāng)制動(dòng),制動(dòng)期間也應(yīng)積極行股四頭肌收縮鍛煉。需特別交代患者負(fù)重時(shí)間要晚,一定等拍片復(fù)查骨折愈合良好后才能指導(dǎo)患者逐步下地負(fù)重活動(dòng),以免造成關(guān)節(jié)面再次塌陷,增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能。

    綜上所述,采用雙鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折可降低脛前皮瓣壞死率及減少對(duì)骨折端血供的破壞,有利于骨折愈合;術(shù)中固定可靠,術(shù)后患者可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

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