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    近紅外自發(fā)熒光聯(lián)合熒光血管造影在黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷中的應(yīng)用△

    2014-11-13 10:27:02李士清李曉華李萍雷祥郭慧麗王志立
    眼科新進(jìn)展 2014年10期
    關(guān)鍵詞:視盤脈絡(luò)膜視神經(jīng)

    李士清 李曉華 李萍 雷祥 郭慧麗 王志立

    外傷性黃斑脈絡(luò)膜裂傷早期常合并視網(wǎng)膜下出血,在臨床上,常把患者視力下降歸結(jié)為視網(wǎng)膜下出血遮蔽所致,從而忽略部分患者合并視神經(jīng)鈍挫傷[1]。研究表明,近紅外自發(fā)熒光(near-infrared autofluorescence,NIA)和吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)適合觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷,但在觀察和確診視神經(jīng)鈍挫傷方面不如眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,F(xiàn)FA)檢查[2-3]。國(guó)內(nèi)外多見使用FFA、ICGA及自發(fā)熒光對(duì)黃斑脈絡(luò)膜裂傷進(jìn)行研究的報(bào)道,但對(duì)黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷的描述不多[4-6]。為此,本研究回顧性分析了一組黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷患者NIA和FFA的臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2009年2月至2014年6月在我院接受NIA和FFA檢查的黃斑脈絡(luò)膜裂傷患者16例(16眼),其中右眼12例,左眼4例;男11例,女5例;年齡16~63(38.5±11.8)歲;視力數(shù)指/20 cm~0.10,平均0.03;受傷原因均為鈍性物擊傷,病程2 d~3周。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)黃斑區(qū)多條或一條脈絡(luò)膜裂傷,有明確的眼鈍挫傷病史;(2)視力顯著下降,視盤邊界欠清或視盤表面血管充血。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)以往有黃斑病變或眼球破裂傷病史;(2)顱-眶外傷影像學(xué)提示伴視神經(jīng)管骨折的外傷性視神經(jīng)病變。

    1.2 方法 所有患者均先行視力、眼壓、裂隙燈檢查。在FFA檢查前應(yīng)用美多麗滴眼液散瞳,行眼底彩色照相檢查。采用德國(guó)海德堡公司的共焦激光掃描眼底血管造影儀(Spectralis HRA)行NIA和FFA檢查。在熒光素鈉注射前行NIA檢查,把機(jī)身左上方旋鈕撥轉(zhuǎn)到“R”方向,點(diǎn)擊左手邊觸摸屏“IR”,調(diào)整焦距到視網(wǎng)膜色素上皮層,進(jìn)行NIA照相。然后,把旋鈕撥轉(zhuǎn)到“A”方向,點(diǎn)擊觸摸屏“FA”模式,將100 g·L-1熒光素鈉5 mL經(jīng)過敏預(yù)試驗(yàn)后5 s內(nèi)肘靜脈快速注入,F(xiàn)FA檢查時(shí)間為15 min以上,典型圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)存盤備用[7]。NIA強(qiáng)熒光或弱熒光診斷依據(jù)為病灶與周圍背景熒光作比較[3]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用SPSS 16.0軟件中配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)NIA組和FFA組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 黃斑脈絡(luò)膜裂傷的 NIA和 FFA表現(xiàn) 13眼(81.25%)可見 2~6條脈絡(luò)膜裂傷(圖1A),3眼(18.75%)黃斑區(qū)可見1條脈絡(luò)膜裂傷(圖2A)。12眼(75.00%)黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視網(wǎng)膜下出血,F(xiàn)FA早期顯示黃斑區(qū)斑片狀視網(wǎng)膜下出血遮蔽熒光,出血邊緣可見部分弧形或線形脈絡(luò)膜裂傷形成的弱熒光,造影晚期部分脈絡(luò)膜裂傷呈一條或多條不完整的弧形或線形熒光著染。部分脈絡(luò)膜裂傷被視網(wǎng)膜下出血所遮蔽而不能顯影(圖1C)。4眼(25.00%)為單純黃斑脈絡(luò)膜裂傷,F(xiàn)FA晚期顯示脈絡(luò)膜裂傷呈完整的條索狀強(qiáng)熒光(圖2C)。NIA可穿透斑片狀視網(wǎng)膜下出血顯示脈絡(luò)膜裂傷,表現(xiàn)為弧形或線形弱熒光(圖1B)。16眼NIA所測(cè)脈絡(luò)膜裂傷長(zhǎng)度為(1.47±0.48)mm,較FFA所測(cè)脈絡(luò)膜裂傷長(zhǎng)度(0.49±0.25)mm長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.15,P=0.00)。NIA 觀察示 5 眼(31.25%)脈絡(luò)膜裂傷穿過黃斑中心凹周圍,伴有嚴(yán)重視力下降。

    2.2 視神經(jīng)鈍挫傷的FFA和NIA表現(xiàn) 造影早期FFA可見視盤血管擴(kuò)張滲漏,滲漏強(qiáng)度與病變嚴(yán)重程度相關(guān),造影晚期視盤呈邊界尚清或欠清的強(qiáng)熒光(圖1C,圖2C)。15眼(93.75%)FFA晚期視盤呈邊界尚清的強(qiáng)熒光,1眼(6.25%)視盤呈邊界欠清的強(qiáng)熒光。NIA顯示所有患者視盤呈相對(duì)弱熒光,均不能顯示視盤血管變化(圖1B,圖2B)。

    Figure 1 The left eye with multiple macular choroidal rupture combined blunt optic neuropathy.A:Funduscope showed the subretinal heamorrhage with multiple gray lines of choroidal rupture in macular area(white arrow),and the optic disc with slightly hyperemia;B:The reduced autofluorescence of choroidal rupture covered by subretinal hemorrhage could be found on NIA image(white arrow),and the optic disc with no abnormal autofluorescence;C:FFA showed the multiple hyperfluorescence lines of choroidal rupture and patchy blocked fluorescence with subretinal hemorrhage,and part of the optic disc edge with hyperfluorescence(black arrow) 左眼多條黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷。A:眼底彩色照相顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血及多個(gè)灰色脈絡(luò)膜裂傷條紋(白箭頭),視盤輕度充血;B:NIA顯示視網(wǎng)膜下出血遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷形成的條索狀弱熒光(白箭頭),視盤未見明顯異常熒光;C:FFA顯示黃斑區(qū)多條脈絡(luò)膜裂傷著染形成的條索狀強(qiáng)熒光及斑片狀出血遮蔽熒光,部分視盤邊緣呈強(qiáng)熒光(黑箭頭)。

    3 討論

    Figure 2 The right eye with a macular choroidal rupture combined blunt optic neuropathy.A:Funduscope showed a gray choroidal rupture line in macular area,and the optic disc with slight hyperemia;B:The reduced autofluorescence of choroidal rupture on NIA image could be found in macular area,and the optic disc with no abnormal autofluorescence;C:FFA showed a hyperfluorescence line of choroidal rupture,and the optic disc with hyperfluorescence(black arrow) 右眼單條黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷。A:眼底彩色照相顯示黃斑區(qū)一條灰色脈絡(luò)膜裂傷條紋,視盤輕度充血;B:NIA顯示黃斑區(qū)一條脈絡(luò)膜裂傷形成的條索狀弱熒光,視盤未見明顯異常熒光;C:FFA顯示黃斑區(qū)一條脈絡(luò)膜裂傷熒光著染形成的條索狀強(qiáng)熒光,視盤呈強(qiáng)熒光(黑箭頭)

    當(dāng)眼部發(fā)生鈍挫傷時(shí),外部沖擊力和眼球自身的反彈力常導(dǎo)致視網(wǎng)膜后極部脈絡(luò)膜裂傷,病變?cè)缙诿}絡(luò)膜裂傷常合并視網(wǎng)膜下出血、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離及視神經(jīng)損傷。研究表明,早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷有助于對(duì)患者提供及時(shí)的治療[8-9]。FFA檢查的主要優(yōu)勢(shì)在于其能動(dòng)態(tài)觀察視盤血管滲漏,有助于確診視神經(jīng)鈍挫傷,但FFA不易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷[10]。最近證實(shí),NIA波長(zhǎng)與ICGA波長(zhǎng)類似,具有比ICGA簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn),比短波長(zhǎng)FFA更易于穿透視網(wǎng)膜下出血而顯示其所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷條紋[3]。因此,本研究應(yīng)用NIA聯(lián)合FFA檢查對(duì)黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷患者進(jìn)行回顧性分析。

    在本研究中,我們觀察到NIA比FFA更易于發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷,此研究與Lavinsky等[3]觀察的個(gè)例結(jié)果類似。我們從統(tǒng)計(jì)學(xué)上得出的NIA發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜裂傷長(zhǎng)度大于FFA發(fā)現(xiàn)的脈絡(luò)膜裂傷長(zhǎng)度,類似文獻(xiàn)未見報(bào)道??紤]其原因?yàn)?NIA能發(fā)現(xiàn)被視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的那部分脈絡(luò)膜裂傷的長(zhǎng)度,從而導(dǎo)致所測(cè)量的脈絡(luò)膜裂傷長(zhǎng)度比FFA組更長(zhǎng),更接近真實(shí)數(shù)據(jù)。此外,我們觀察到NIA有助于比FFA更早發(fā)現(xiàn)被視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的那部分脈絡(luò)膜裂傷條紋是否穿過黃斑中心凹。本研究中,導(dǎo)致31.25%(5/16)患眼視力下降的部分原因與脈絡(luò)膜裂傷穿過黃斑中心凹有關(guān)。因此,NIA能對(duì)黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視網(wǎng)膜下出血患者的視力預(yù)后提供更早和更精確的評(píng)估。

    本研究中,81.25%(13/16)黃斑多條脈絡(luò)膜裂傷的患者,至少1條脈絡(luò)膜裂傷呈弧形或條形位于黃斑中心凹和視盤之間,18.75%(3/16)黃斑1條脈絡(luò)膜裂傷患者的脈絡(luò)膜裂傷條紋上端或下端也介于黃斑中心凹和視盤之間。我們推測(cè)患者所受鈍挫傷的主要力量作用于視盤和黃斑中心凹之間,部分作用力作用于視盤,從而導(dǎo)致視神經(jīng)損傷。因此,如果NIA顯示視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷位于視盤與黃斑中心凹之間,建議患者行FFA檢查。NIA聯(lián)合FFA檢查有助于提高黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷的確診率,并為患者及時(shí)治療提供幫助。

    總之,NIA適合觀察視網(wǎng)膜下出血所遮蔽的脈絡(luò)膜裂傷,F(xiàn)FA檢查適合發(fā)現(xiàn)患者是否合并視神經(jīng)鈍挫傷,NIA聯(lián)合FFA檢查有助于及時(shí)確診及指導(dǎo)黃斑脈絡(luò)膜裂傷合并視神經(jīng)鈍挫傷患者的治療。

    1 Wood CM,Richardson J.Indirect choroidal ruptures:Aetiological factors,patterns of ocular damage,and final visual outcome[J].Br J Ophthalmol,1990,74(4):208-211.

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    3 Lavinsky D,Martins EN,Cardillo JA,F(xiàn)arah ME.Fundus autofluorescence in patients with blunt ocular trauma[J].Acta Ophthalmol,2011,89(1):89-94.

    4 王琦,顧莉莉,吳棟,王彥榮,高小燕,高路.熒光素眼底血管造影聯(lián)合吲哚青綠血管造影診斷外傷性脈絡(luò)膜破裂分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(5):620-622.

    5 Yilmaz G,Aydin P.Visualization of choroidal rupture with indocyanine green angiography[J].Retina,2000,20(3):315-316.

    6 Skondra D,Papakostas TD,Hunter R,Vavvas DG.Near infrared autofluorescence imaging of retinal diseases[J].Semin Ophthalmol,2012,27(5-6):202-208.

    7 王志立,李曉華,李士清,董應(yīng)麗,李萍.慢性遷延性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的兩種自發(fā)熒光特征[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(2):151-154.

    8 王志強(qiáng),馬志中.外傷性視神經(jīng)病變預(yù)后相關(guān)分析[J].中華眼底病雜志,2002,18(2):98-100.

    9 Saleh M.Ocular trauma.Blunt ocular trauma[J].J Fr Ophthalmol,2012,35(6):445-453.

    10 劉敏,劉麗,趙華.熒光素眼底血管造影和光學(xué)相干斷層掃描在眼挫傷眼底病變中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2012,34(10):641-643.

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