內鏡下治療非靜脈曲張性上消化道出血68例的療效及安全性分析

陳剛

[摘要] 目的 探討非靜脈曲張性上消化道出血內鏡治療技術的臨床療效及安全性分析。方法 將接受內鏡手術的非靜脈曲張性上消化道出血患者68例分為兩組，觀察組34例給予急診內鏡檢查，對照組34例給予擇期內鏡檢查。通過比較手術成功率、再出血率及輸血治療率分析患者再出血的影響因素。 結果 兩組首次治療成功率以及各Forrest分級的首次治療成功率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。觀察組再出血率、輸血治療率及住院時間均較對照組降低（P<0.05）。惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立影響因素（OR=1.121～2.331，P<0.05）。 結論 非靜脈曲張性上消化道出血患者早期行內鏡檢查，可降低再出血率及輸血量。惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導致再出血，臨床工作中應提高警惕。

[關鍵詞] 內鏡；非靜脈曲張；上消化道出血

[中圖分類號] R573.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0017-04

非靜脈曲張性上消化道出血（no-nvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道（包括胃、十二指腸、食管等）非靜脈曲張性疾病引起消化科常見的出血急重癥之一。常見的出血原因主要有消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤、食管炎、Dieulafoy病變及血管畸形等[1]。目前公認的可靠治療方法是胃鏡檢查，有學者認為8～48 h內進行首次胃鏡檢查可降低患者的再出血率、手術率及死亡率，并可取得更好的臨床療效[2]。盡管內鏡介入技術廣泛應用于NVUGIB患者，但病死率仍高達10%左右。為進一步探討內鏡介入的臨床療效，并分析其危險因素，本文主要研究我院68例非靜脈曲張性上消化道出血患者止血手術療效及再出血因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010～2012年接受內鏡治療手術并住院的非靜脈曲張性上消化道出血患者68例，其中男39例，女29例，年齡36～58歲，平均（43.2±18.5）歲。納入標準：所有患者均通過消化科專家醫(yī)師確診，并詳細記錄內鏡診斷、病變出血部位、大小及近期出血征象等。病變出血征象采用Forrest分級[3]，即Ⅰa為噴射樣出血，Ⅰb為活動性滲血，Ⅱa為血管顯露，Ⅱb為附著血凝塊，Ⅱc為黑色基底，Ⅲ為基底潔凈。再出血標準[4]：首次內鏡治療止血5 d后出現(xiàn)以下情況之一：新出現(xiàn)嘔血或出現(xiàn)黑便、便血癥狀；胃管內再次吸出新鮮血液；周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無明顯改善或加重；生命體征不穩(wěn)定，紅細胞或血紅蛋白數(shù)下降；內鏡復查發(fā)現(xiàn)出血癥狀。根據(jù)內鏡檢查方式將所有患者分為兩組，各34例，兩組患者年齡、性別、疾病類型及Forrest分級之間無統(tǒng)計學差異。

1.2 研究方法[5]

所有患者在入院手術前均給予禁食，先經(jīng)肝臟超聲檢查排除肝硬化，引流胃內積血對胃腸減壓，后用生理鹽水沖洗；對于嘔血的患者在間歇期對胃內積血、胃內容物等用胃鏡進行反復沖洗，恢復清晰視野；預想手術中可能會出現(xiàn)的一切突發(fā)狀況，并準備好手術中可能會遇到的所有器械、血液等。同時對大量失血、體質差、休克的患者迅速進行輸血，平衡循環(huán)狀態(tài)，保證生命體征。我院治療使用的電子胃鏡型號為PENTAX EG-3490K， OlympusNM-3K注射劑注射去甲腎上腺素（0.08 g/L鹽水）和凝血酶，在病變周圍2～3 mm分點注射，每次每點注射2～3 mL左右，總注射量不超過20 mL。在治療的過程中保證隨時吸除積血保持視野清晰，盡量避免術中出現(xiàn)血凝塊及血痂；出血點周圍采用蛇毒凝血酶或止血夾對血管止血。止血成功的患者均進行禁食、胃腸減壓，同時給予常規(guī)補液、止血、止酸、保護胃黏膜治療，并隨時觀察患者的生命體征，對于再出血的患者及時轉到外科或及時給予治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 術后比較兩組患者首次手術成功率、再出血率、輸血治療率及住院時間等。

1.3.2 再出血影響因素 術后5 d將患者分為再出血組（n=19）與未出血組（n=49），根據(jù)手術資料情況、病理結果、后續(xù)藥物治療、是否禁食受限、休克復蘇不良等變量因素分析具有統(tǒng)計學意義的差異項以尋找到再出血的獨立危險因素。

1.4統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構成比描述，行χ2檢驗；獨立危險因素的確立采用非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者治療效果比較

2.2 再出血因素分析

本次觀察因素包括惡性腫瘤、無后續(xù)藥物治療、病后治療不足、病灶噴射樣出血及HGB<90 g/L 5項指標，除病灶噴射樣出血外，其余四項均為治療后再出血的重要影響因素（P<0.05）；經(jīng)回歸分析，其中惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立影響因素（OR=1.121～2.331，P=0.019～0.031）。

3討論

流行病學調查顯示，導致非靜脈曲張性上消化道出血最多見的病因是消化性潰瘍，高達30%，其次是胃黏膜病變、惡性腫瘤或藥物刺激[6-8]。內鏡介入治療目前是最有效地止血方法，即刻止血首次成功率高達90%。美國3項研究指出，在周末發(fā)病的非靜脈曲張性上消化道出血死亡率高于工作日的死亡率，猜測可能與等待內鏡檢查的時間過長有關[9-11]。本研究對于消化道黏膜疾病采用內鏡治療方法中的噴灑8%NA藥物治療，此方法具有簡單易行、止血效果確切的優(yōu)點。對于Ⅰa類嚴重疾病我們采用的AD四點注射，此方法安全有效，作用顯而易見。其作用機制為通過收縮血管起到局部壓迫和血小板聚集的作用[12]。本研究中兩組患者的手術成功率分別為32（94.1%）和31（91.2%），說明內鏡止血術可取得顯著臨床效果。此外，部分研究認為根據(jù)Forrest分級進一步選擇其他或聯(lián)合治療可以提高局部止血的效果。endprint

本組病例在性別、年齡、病理分型和分級方面無統(tǒng)計學差異，且首次內鏡手術成功率也相仿，但觀察組在再出血率、輸血治療率及住院時間方面，明顯占優(yōu)勢?？梢?，上消化道出血患者在入院后立即得到胃鏡檢查、較早發(fā)現(xiàn)出血點、盡早治療出血病變能夠防止病灶擴散，優(yōu)化治療效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病變通常出現(xiàn)在表淺部位，即刻治療可在發(fā)病3 d左右愈合，然而耽誤過久（擇期內鏡）則可能擴大出血點，給出血定位帶來困難。此外，本研究證實擇期內鏡治療可能升高再次出血的發(fā)生率和輸血率，從而增加手術風險性和住院時間。我國權威研究推薦采用內鏡治療ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究觀察組與對照組患者在不同F(xiàn)orrest分級病變首次治療成功率方面比較沒有顯著性差異，且較Forrest Ⅰa，F(xiàn)orrest Ⅱb病變可得到更好的恢復，說明出血征象不明顯病例可獲得更好的治療效果。

實際臨床應用中，相當一部分醫(yī)生會忽略內鏡止血手術成功后的注意事項，從而導致止血成功后再出血的發(fā)生[15]。臨床中NVUGIB的病死率和預后是否與內鏡手術時間有關還沒有權威性的報道?；谠俪鲅怯绊懫渌劳雎实年P鍵因素，本研究重點探討NVUGIB內鏡術止血成功再出血的危險因素。結果顯示，惡性腫瘤、病后治療不足、無后續(xù)藥物治療及HGB<90 g/L均能夠影響再出血發(fā)生率，且惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立危險因素。對于惡性腫瘤患者，手術過程中病灶擴散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。對于病后治療不足患者，可能導致胃酸平衡紊亂，已形成血栓破壞者，在促進創(chuàng)面止血后，尚需穩(wěn)固已形成的血栓。內鏡在治療中具有的作用與文獻報道一致[16，17]。而血紅蛋白低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導致再出血。

綜上所述，NVUGIB患者越早的進行內鏡檢查及治療可降低再出血率及輸血量；此外，惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導致再出血，在臨床工作中應提高警惕，以保證患者的手術質量及良好的預后。

[參考文獻]

[1] 《中華消化內鏡》編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中華內科雜志，2009，6（48）：891-894.

[2] 阮國永. 急性非靜脈曲張性上消化道出血內鏡止血成功后再出血的危險因素分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入治療，2012，12（6）：323-326

[3] 李剛. 急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2012，14（7）：1114-1118.

[4] 張靜，張佳瑩，丁士剛，等. 內鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價值[J]. 北京大學學報（醫(yī)學版），2012，4（4）：582-585.

[5] Pawet W. Urgent endos copy inelderly patients with non-varic ealupper gastroin intestinal bleeding[J]. Originalpaper，2012，7（4）：246-250.

[6] Gokhan Gungor，M Hakan Goktepe. Effcacy of ankaferd blood stopper application on non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. World J Gastrointest Endosc，2012，4（12）： 556-560.

[7] 龔好，仲敏，陳怡，等. 急診內鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的診療價值[J]. 胃腸病學，2011，16（6）：367-369.

[8] 索緒梟. 急診內鏡對上消化道非靜脈曲張性出血的臨床療效分析[J]. 醫(yī)學綜述，2012，18（24）：4277-4278.

[9] Chung IK. How can we maximize skills for non-variceal upper gastrointestinal bleeding：Injection，clipping，burning，or others[J]. Clin Endosc，2012，9（3）：230-234.

[10] 蔣琳. 60例非靜脈曲張性上消化道出血內鏡下治療的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2014，12（6）：65-66.

[11] 林定賽，林昌平. 非靜脈曲張性上消化道出血47例急診內鏡診治分析[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2014，21（3）： 38.

[12] 何為. 急性非靜脈曲張性上消化道出血的急診內科綜合治療觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（4）：71-72.

[13] Romagnuolo J，Barkun AN，Enns R，et al. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J]. Arch Intern Med，2007，167（3）：265-270.

[14] 呂農(nóng)華，洪軍波，汪安江. 急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治[J]. 中國實用內科雜志，2010，23（6）：91-92.

[15] 董順寶，邵玉東，肖天利. 內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血失敗的影響因素[J]. 醫(yī)學綜述，2013，19（8）：1499-1500.

[16] 郝晉雍，黃曉俊. 內鏡下注射與鈦夾聯(lián)合治療食管賁門黏膜撕裂綜合征出血的臨床研究[J]. 胃腸病學和肝病學雜志，2011，5（20）：347-349.

[17] 王燕靈. 急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床治療[J]. 當代醫(yī)學，2012，18（36）：65-66.

（收稿日期：2014-05-19）endprint

本組病例在性別、年齡、病理分型和分級方面無統(tǒng)計學差異，且首次內鏡手術成功率也相仿，但觀察組在再出血率、輸血治療率及住院時間方面，明顯占優(yōu)勢?？梢姡舷莱鲅颊咴谌朐汉罅⒓吹玫轿哥R檢查、較早發(fā)現(xiàn)出血點、盡早治療出血病變能夠防止病灶擴散，優(yōu)化治療效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病變通常出現(xiàn)在表淺部位，即刻治療可在發(fā)病3 d左右愈合，然而耽誤過久（擇期內鏡）則可能擴大出血點，給出血定位帶來困難。此外，本研究證實擇期內鏡治療可能升高再次出血的發(fā)生率和輸血率，從而增加手術風險性和住院時間。我國權威研究推薦采用內鏡治療ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究觀察組與對照組患者在不同F(xiàn)orrest分級病變首次治療成功率方面比較沒有顯著性差異，且較Forrest Ⅰa，F(xiàn)orrest Ⅱb病變可得到更好的恢復，說明出血征象不明顯病例可獲得更好的治療效果。

實際臨床應用中，相當一部分醫(yī)生會忽略內鏡止血手術成功后的注意事項，從而導致止血成功后再出血的發(fā)生[15]。臨床中NVUGIB的病死率和預后是否與內鏡手術時間有關還沒有權威性的報道。基于再出血是影響其死亡率的關鍵因素，本研究重點探討NVUGIB內鏡術止血成功再出血的危險因素。結果顯示，惡性腫瘤、病后治療不足、無后續(xù)藥物治療及HGB<90 g/L均能夠影響再出血發(fā)生率，且惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立危險因素。對于惡性腫瘤患者，手術過程中病灶擴散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。對于病后治療不足患者，可能導致胃酸平衡紊亂，已形成血栓破壞者，在促進創(chuàng)面止血后，尚需穩(wěn)固已形成的血栓。內鏡在治療中具有的作用與文獻報道一致[16，17]。而血紅蛋白低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導致再出血。

綜上所述，NVUGIB患者越早的進行內鏡檢查及治療可降低再出血率及輸血量；此外，惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導致再出血，在臨床工作中應提高警惕，以保證患者的手術質量及良好的預后。

[參考文獻]

[1] 《中華消化內鏡》編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中華內科雜志，2009，6（48）：891-894.

[2] 阮國永. 急性非靜脈曲張性上消化道出血內鏡止血成功后再出血的危險因素分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入治療，2012，12（6）：323-326

[3] 李剛. 急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2012，14（7）：1114-1118.

[4] 張靜，張佳瑩，丁士剛，等. 內鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價值[J]. 北京大學學報（醫(yī)學版），2012，4（4）：582-585.

[5] Pawet W. Urgent endos copy inelderly patients with non-varic ealupper gastroin intestinal bleeding[J]. Originalpaper，2012，7（4）：246-250.

[6] Gokhan Gungor，M Hakan Goktepe. Effcacy of ankaferd blood stopper application on non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. World J Gastrointest Endosc，2012，4（12）： 556-560.

[7] 龔好，仲敏，陳怡，等. 急診內鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的診療價值[J]. 胃腸病學，2011，16（6）：367-369.

[8] 索緒梟. 急診內鏡對上消化道非靜脈曲張性出血的臨床療效分析[J]. 醫(yī)學綜述，2012，18（24）：4277-4278.

[9] Chung IK. How can we maximize skills for non-variceal upper gastrointestinal bleeding：Injection，clipping，burning，or others[J]. Clin Endosc，2012，9（3）：230-234.

[10] 蔣琳. 60例非靜脈曲張性上消化道出血內鏡下治療的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2014，12（6）：65-66.

[11] 林定賽，林昌平. 非靜脈曲張性上消化道出血47例急診內鏡診治分析[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2014，21（3）： 38.

[12] 何為. 急性非靜脈曲張性上消化道出血的急診內科綜合治療觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（4）：71-72.

[13] Romagnuolo J，Barkun AN，Enns R，et al. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J]. Arch Intern Med，2007，167（3）：265-270.

[14] 呂農(nóng)華，洪軍波，汪安江. 急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治[J]. 中國實用內科雜志，2010，23（6）：91-92.

[15] 董順寶，邵玉東，肖天利. 內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血失敗的影響因素[J]. 醫(yī)學綜述，2013，19（8）：1499-1500.

[16] 郝晉雍，黃曉俊. 內鏡下注射與鈦夾聯(lián)合治療食管賁門黏膜撕裂綜合征出血的臨床研究[J]. 胃腸病學和肝病學雜志，2011，5（20）：347-349.

[17] 王燕靈. 急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床治療[J]. 當代醫(yī)學，2012，18（36）：65-66.

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本組病例在性別、年齡、病理分型和分級方面無統(tǒng)計學差異，且首次內鏡手術成功率也相仿，但觀察組在再出血率、輸血治療率及住院時間方面，明顯占優(yōu)勢。可見，上消化道出血患者在入院后立即得到胃鏡檢查、較早發(fā)現(xiàn)出血點、盡早治療出血病變能夠防止病灶擴散，優(yōu)化治療效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病變通常出現(xiàn)在表淺部位，即刻治療可在發(fā)病3 d左右愈合，然而耽誤過久（擇期內鏡）則可能擴大出血點，給出血定位帶來困難。此外，本研究證實擇期內鏡治療可能升高再次出血的發(fā)生率和輸血率，從而增加手術風險性和住院時間。我國權威研究推薦采用內鏡治療ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究觀察組與對照組患者在不同F(xiàn)orrest分級病變首次治療成功率方面比較沒有顯著性差異，且較Forrest Ⅰa，F(xiàn)orrest Ⅱb病變可得到更好的恢復，說明出血征象不明顯病例可獲得更好的治療效果。

實際臨床應用中，相當一部分醫(yī)生會忽略內鏡止血手術成功后的注意事項，從而導致止血成功后再出血的發(fā)生[15]。臨床中NVUGIB的病死率和預后是否與內鏡手術時間有關還沒有權威性的報道?；谠俪鲅怯绊懫渌劳雎实年P鍵因素，本研究重點探討NVUGIB內鏡術止血成功再出血的危險因素。結果顯示，惡性腫瘤、病后治療不足、無后續(xù)藥物治療及HGB<90 g/L均能夠影響再出血發(fā)生率，且惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L為其獨立危險因素。對于惡性腫瘤患者，手術過程中病灶擴散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。對于病后治療不足患者，可能導致胃酸平衡紊亂，已形成血栓破壞者，在促進創(chuàng)面止血后，尚需穩(wěn)固已形成的血栓。內鏡在治療中具有的作用與文獻報道一致[16，17]。而血紅蛋白低下可能直接影響病灶血氧供給，延遲病灶愈合而導致再出血。

綜上所述，NVUGIB患者越早的進行內鏡檢查及治療可降低再出血率及輸血量；此外，惡性腫瘤、病后治療不足及HGB<90 g/L可能導致再出血，在臨床工作中應提高警惕，以保證患者的手術質量及良好的預后。

[參考文獻]

[1] 《中華消化內鏡》編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]. 中華內科雜志，2009，6（48）：891-894.

[2] 阮國永. 急性非靜脈曲張性上消化道出血內鏡止血成功后再出血的危險因素分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入治療，2012，12（6）：323-326

[3] 李剛. 急診內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導刊，2012，14（7）：1114-1118.

[4] 張靜，張佳瑩，丁士剛，等. 內鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床價值[J]. 北京大學學報（醫(yī)學版），2012，4（4）：582-585.

[5] Pawet W. Urgent endos copy inelderly patients with non-varic ealupper gastroin intestinal bleeding[J]. Originalpaper，2012，7（4）：246-250.

[6] Gokhan Gungor，M Hakan Goktepe. Effcacy of ankaferd blood stopper application on non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. World J Gastrointest Endosc，2012，4（12）： 556-560.

[7] 龔好，仲敏，陳怡，等. 急診內鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的診療價值[J]. 胃腸病學，2011，16（6）：367-369.

[8] 索緒梟. 急診內鏡對上消化道非靜脈曲張性出血的臨床療效分析[J]. 醫(yī)學綜述，2012，18（24）：4277-4278.

[9] Chung IK. How can we maximize skills for non-variceal upper gastrointestinal bleeding：Injection，clipping，burning，or others[J]. Clin Endosc，2012，9（3）：230-234.

[10] 蔣琳. 60例非靜脈曲張性上消化道出血內鏡下治療的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2014，12（6）：65-66.

[11] 林定賽，林昌平. 非靜脈曲張性上消化道出血47例急診內鏡診治分析[J]. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2014，21（3）： 38.

[12] 何為. 急性非靜脈曲張性上消化道出血的急診內科綜合治療觀察[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（4）：71-72.

[13] Romagnuolo J，Barkun AN，Enns R，et al. Simple clinical predictors may obviate urgent endoscopy in selected patients with nonvariceal upper gastrointestinal tract bleeding[J]. Arch Intern Med，2007，167（3）：265-270.

[14] 呂農(nóng)華，洪軍波，汪安江. 急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治[J]. 中國實用內科雜志，2010，23（6）：91-92.

[15] 董順寶，邵玉東，肖天利. 內鏡治療非靜脈曲張性上消化道出血失敗的影響因素[J]. 醫(yī)學綜述，2013，19（8）：1499-1500.

[16] 郝晉雍，黃曉俊. 內鏡下注射與鈦夾聯(lián)合治療食管賁門黏膜撕裂綜合征出血的臨床研究[J]. 胃腸病學和肝病學雜志，2011，5（20）：347-349.

[17] 王燕靈. 急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床治療[J]. 當代醫(yī)學，2012，18（36）：65-66.

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