溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液透析患者并發(fā)感染的初步調查

黃文+++葉白茹+++李占園+等

[摘要] 目的 初步了解我院血液透析患者并發(fā)感染的流行病學情況。 方法 選擇2010年4月1日～2013年8月1日 因為感染而住院的60人次、55例患者，對其臨床、生化資料進行統(tǒng)計分析。 結果 55例患者發(fā)生60人次感染，感染率為28.57%。年齡、糖尿病、血白蛋白水平是可能的易感因素。革蘭陽性菌感染占51.67%，革蘭陰性菌感染占36.67%，導管相關性感染占43.33%；肺部感染為48.33%。藥敏結果顯示，青霉素、頭孢他啶、左氧氟沙星、鏈霉素對革蘭陽性菌均有較高的耐藥率；四季之間感染分布無統(tǒng)計學意義。 結論 血透患者感染率較高，多為肺部感染及導管相關性感染，其感染耐藥率很高。

[關鍵詞] 血液透析； 感染；季節(jié)； 病原學

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0087-03

近來年，隨著我國經濟水平的提高，糖尿病腎病、高血壓腎病等慢性腎臟病發(fā)病率越來越高[1]。血液透析作為一種重要的腎臟替代治療方式，目前已經成為終末期腎病患者的主要治療方式之一。然而血透患者感染率很高，這對患者造成很大危害，是終末期腎病患者死亡的主要原因[2，3]。在此，我們對我院近3年來因為感染而住院治療的患者資料進行回顧性分析，分析近年來血透感染的流行病學特點并初步了解相關危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2010年4月～2013年8月因為感染而住院的患者55例計 60人次。5人均重復感染1次。其中男 32人次，女 28人次。 均為本研究中心長期規(guī)律血液透析的終末期腎病患者，因急性感染而入院治療。在原發(fā)腎臟疾病中，糖尿病腎病23例，慢性腎小球腎炎16例，良性小動脈腎硬化9例，狼瘡腎炎5例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例，馬兜鈴酸腎病2例。另選取60例無感染的血液透析患者作為對照。

1.2方法

收集這些患者的臨床、生化資料，記錄該病例的感染部位、感染時間、病原體；記錄痰液、血液、導管殘端和導管出口處分泌物等各類送檢標本培養(yǎng)結果、藥敏結果。藥敏方法：采用K-B法，以大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923為質控菌株，判讀標準均按照美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS） 推薦的藥敏試驗操作方法和判斷標準（2004年版）。spKt/V測定方法為spKT/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W。t=透析時間，UF=超濾量，W=透析后干體重。KT/V>1.2即為透析充分。

1.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)資料用中位數(shù)和四分位間距表示。計數(shù)資料用χ2檢驗。對相關因素進行Logistic回歸分析。

2結果

2.1患者基本資料及感染相關危險因素

2010年4月～2013年8月我院血透中心規(guī)律血液透析患者210例，因感染住院病例為55例計60人次，其中男 29例，女 26例，透析時間中位數(shù)為24個月。在所有因感染而住院的患者中，糖尿病 23例，占1.8%。在這些感染患者中，平均年齡為68.86歲。與對照組比較，其感染組患者年紀較大，糖尿病所占比例較高，白蛋白水平、血紅蛋白水平較低，而CRP水平、白細胞計數(shù)較高（P<0.05）。而血鈣磷、PTH、Kt/V在兩組分布無差異（P>0.05）。見表1。利用Logistic回歸分析確定年齡、糖尿病、血清白蛋白、C反應蛋白、血白細胞計數(shù)、血紅蛋白與感染的關系， 結果顯示，患者年齡、糖尿病、白蛋白水平、血紅蛋白水平是發(fā)生感染的獨立危險因素。

2.2感染部位及菌譜分布情況

在60人次因感染住院患者中，培養(yǎng)陽性為55人次，培養(yǎng)陽性率為91.67%，其中培養(yǎng)出革蘭陽性菌31人次，占51.67%，均為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。革蘭陰性菌22人次，占36.67%，其中肺炎克雷伯菌常見。真菌2人次，占3.33%，均為念珠菌感染。5例血液培養(yǎng)、細菌培養(yǎng)均陰性，培養(yǎng)陰性率為8.33%。就感染灶而言，26人次為導管或血培養(yǎng)陽性，占43.33%；肺部感染所占比例為48.33%?？ǚ綑z驗算得相對于肺部感染，革蘭陽性菌在導管相關性感染更為常見（P<0.05）。

2.3藥敏結果

我院2010年4月～2013年8月共培養(yǎng)出革蘭陽性菌31人次，占51.67%。藥敏結果顯示，培養(yǎng)生物樣品革蘭陽性菌對青霉素、頭孢他啶、左氧氟沙星、鏈霉素均有較高的耐藥率。利福平及哌拉西林他唑巴坦耐藥率較低，其中利福平耐藥率為0.09%。萬古霉素及替考拉寧耐藥率為低，其中替考拉寧耐藥率為0。見表4。

2.4感染的季節(jié)分布

2010年4月～2013年8月共60人次發(fā)生感染，感染率為28.57%。秋冬季節(jié)感染率較春夏為高，其中秋季平均 11人次感染，感染率為5.23%。冬季平均有14人次感染，感染率為6.67%，其中冬季肺部感染 8次，占冬季感染人次的57.14%。四季之間感染分布無統(tǒng)計學意義（χ2=1.58，P>0.05）。

3討論

感染在血透患者中非常常見，是血透患者住院的主要直接原因之一[4]。血液透析患者其免疫力低下、營養(yǎng)不良、透析時各種穿刺等原因，感染率很高[5]。我院結果顯示，感染率為28.57%，與既往報道基本一致[6]。臨床報道顯示，患者年齡高、免疫功能低下、營養(yǎng)狀況不良、住院時間長等均會引起感染率增高[7，8]。因感染而住院的患者，多存在白蛋白水平、血紅蛋白水平低。我們的資料也顯示，年齡、糖尿病、白蛋白水平、血紅蛋白水平是發(fā)生感染的獨立危險因素，與既往報道一致[7，8]。在炎癥因子方面，可以看到其CRP水平升高明顯，白細胞計數(shù)水平不甚高，這可能與血透患者免疫力低下有關。值得注意的是，血透糖尿病患者占總感染人數(shù)的41.8%，提示糖尿病是血透患者易感因素之一，可能與糖尿病患者免疫力低下有關[9]。endprint

我院回顧性分析示，導管或血培養(yǎng)陽性占43.33%；肺部感染48.33%。其中革蘭陽性菌感染51.67%，為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；革蘭陰性菌感染36.67%，這與既往報道數(shù)據(jù)基本一致[5，10]。實際上導管相關性感染包括出口感染、隧道感染及導管相關性血培養(yǎng)，導管相關性感染以革蘭陽性菌更為常見，這主要與頸內中心靜脈管留置、局部皮膚消毒與護理有關。肺部感染在血透患者中非常常見，多為革蘭陽性菌感染[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染占總感染比例的48.33%，致病菌仍以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄糖球菌及肺炎克雷伯菌為主。相對于導管相關性感染，革蘭陰性菌在肺部感染中更為常見（P<0.05），這主要是導管相關性感染多因微生物來自皮膚，經過導管進入人體，而肺部感染多為條件致病菌所致，與血透患者本身免疫力下降有關[4]。值得注意的是，真菌感染占3.33%，均為肺部真菌感染，致病真菌均為念珠菌。在本研究中，2例真菌感染見于老年患者，這與真菌感染好發(fā)于老年患者的報道一致[11]。因真菌感染預后極差，血透患者真菌感染癥狀不典型，需引起重視[11]。在本研究中，痰或血培養(yǎng)陰性率為8.33%。因為實際上血透患者為結核高發(fā)人群，在培養(yǎng)陰性的病例中，結核感染率很高，提示在臨床工作中，尤需注意排除結核的可能[12]。

我院革蘭陽性菌31株藥敏結果顯示，青霉素、頭孢他啶均有較高的耐藥率，病因可能為尿毒癥患者本身抵抗力低下，平時抗生素使用較多，致病菌對頭孢一、二代抗生素表現(xiàn)高度耐藥性。另外表皮葡萄球菌分泌的黏液樣物質為多糖蛋白復合物，不但有利于細菌生長，還可以耐受高濃度抗生素，甚至可以躲避宿主的防御機制，保護其不被清除。值得注意的是，哌拉西林他唑巴坦耐藥率低下，這可能與葡萄球菌產β-內酰胺酶有關。利福平對革蘭陽性菌感染的耐藥率很低，可能與平時臨床運用較少有關。這些藥敏結果分析提示在治療革蘭陽性菌感染中，應該首選敏感菌，如哌拉西林他唑巴坦、萬古霉素等，以免延誤病情。在我院血透感染人群中，革蘭陰性菌22人次，占36.67%，革蘭陰性菌感染部位與肺部感染為主，其中為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌常見，肺炎鏈球菌感染率較低，與既往報道數(shù)據(jù)基本一致[13-15]。由于常用抗生素對肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌具有廣泛的耐藥性，給臨床治療帶來極大困難。我們認為在臨床實踐中應嚴格掌握廣譜抗生素的應用，避免菌群失調，同時應提高尿毒癥患者自身免疫力，以免繼發(fā)感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，血透患者感染發(fā)生有季節(jié)分布趨勢，盡管統(tǒng)計分析沒有證實其季節(jié)分布有統(tǒng)計學差異。從總的感染率來看，秋冬季節(jié)感染率較春夏為高。其中肺部感染以冬春季節(jié)為多，推測這與冬季潮濕、氣溫較低有關。且導管相關性感染的季節(jié)分布以秋季為多的趨勢，推測可能與秋季天氣干燥、洗澡次數(shù)較多、細菌污染概率增大有關。提示秋季應注意導管相關性感染的預防。

[參考文獻]

[1] Luxia Zhang， Fang Wang，et al. Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J]. Lancet 2012，379（9818）：815–822.

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[14] Herrera-Lara S，F(xiàn)ernández-Fabrellas E. Do seasonal changes and climate influence the etiology of community acquired pneumonia[J]. Arch Bronconeumol，2013， 49（4）：140-145

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（收稿日期：2014-04-23）endprint

我院回顧性分析示，導管或血培養(yǎng)陽性占43.33%；肺部感染48.33%。其中革蘭陽性菌感染51.67%，為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；革蘭陰性菌感染36.67%，這與既往報道數(shù)據(jù)基本一致[5，10]。實際上導管相關性感染包括出口感染、隧道感染及導管相關性血培養(yǎng)，導管相關性感染以革蘭陽性菌更為常見，這主要與頸內中心靜脈管留置、局部皮膚消毒與護理有關。肺部感染在血透患者中非常常見，多為革蘭陽性菌感染[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染占總感染比例的48.33%，致病菌仍以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄糖球菌及肺炎克雷伯菌為主。相對于導管相關性感染，革蘭陰性菌在肺部感染中更為常見（P<0.05），這主要是導管相關性感染多因微生物來自皮膚，經過導管進入人體，而肺部感染多為條件致病菌所致，與血透患者本身免疫力下降有關[4]。值得注意的是，真菌感染占3.33%，均為肺部真菌感染，致病真菌均為念珠菌。在本研究中，2例真菌感染見于老年患者，這與真菌感染好發(fā)于老年患者的報道一致[11]。因真菌感染預后極差，血透患者真菌感染癥狀不典型，需引起重視[11]。在本研究中，痰或血培養(yǎng)陰性率為8.33%。因為實際上血透患者為結核高發(fā)人群，在培養(yǎng)陰性的病例中，結核感染率很高，提示在臨床工作中，尤需注意排除結核的可能[12]。

我院革蘭陽性菌31株藥敏結果顯示，青霉素、頭孢他啶均有較高的耐藥率，病因可能為尿毒癥患者本身抵抗力低下，平時抗生素使用較多，致病菌對頭孢一、二代抗生素表現(xiàn)高度耐藥性。另外表皮葡萄球菌分泌的黏液樣物質為多糖蛋白復合物，不但有利于細菌生長，還可以耐受高濃度抗生素，甚至可以躲避宿主的防御機制，保護其不被清除。值得注意的是，哌拉西林他唑巴坦耐藥率低下，這可能與葡萄球菌產β-內酰胺酶有關。利福平對革蘭陽性菌感染的耐藥率很低，可能與平時臨床運用較少有關。這些藥敏結果分析提示在治療革蘭陽性菌感染中，應該首選敏感菌，如哌拉西林他唑巴坦、萬古霉素等，以免延誤病情。在我院血透感染人群中，革蘭陰性菌22人次，占36.67%，革蘭陰性菌感染部位與肺部感染為主，其中為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌常見，肺炎鏈球菌感染率較低，與既往報道數(shù)據(jù)基本一致[13-15]。由于常用抗生素對肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌具有廣泛的耐藥性，給臨床治療帶來極大困難。我們認為在臨床實踐中應嚴格掌握廣譜抗生素的應用，避免菌群失調，同時應提高尿毒癥患者自身免疫力，以免繼發(fā)感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，血透患者感染發(fā)生有季節(jié)分布趨勢，盡管統(tǒng)計分析沒有證實其季節(jié)分布有統(tǒng)計學差異。從總的感染率來看，秋冬季節(jié)感染率較春夏為高。其中肺部感染以冬春季節(jié)為多，推測這與冬季潮濕、氣溫較低有關。且導管相關性感染的季節(jié)分布以秋季為多的趨勢，推測可能與秋季天氣干燥、洗澡次數(shù)較多、細菌污染概率增大有關。提示秋季應注意導管相關性感染的預防。

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（收稿日期：2014-04-23）endprint

我院回顧性分析示，導管或血培養(yǎng)陽性占43.33%；肺部感染48.33%。其中革蘭陽性菌感染51.67%，為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；革蘭陰性菌感染36.67%，這與既往報道數(shù)據(jù)基本一致[5，10]。實際上導管相關性感染包括出口感染、隧道感染及導管相關性血培養(yǎng)，導管相關性感染以革蘭陽性菌更為常見，這主要與頸內中心靜脈管留置、局部皮膚消毒與護理有關。肺部感染在血透患者中非常常見，多為革蘭陽性菌感染[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染占總感染比例的48.33%，致病菌仍以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄糖球菌及肺炎克雷伯菌為主。相對于導管相關性感染，革蘭陰性菌在肺部感染中更為常見（P<0.05），這主要是導管相關性感染多因微生物來自皮膚，經過導管進入人體，而肺部感染多為條件致病菌所致，與血透患者本身免疫力下降有關[4]。值得注意的是，真菌感染占3.33%，均為肺部真菌感染，致病真菌均為念珠菌。在本研究中，2例真菌感染見于老年患者，這與真菌感染好發(fā)于老年患者的報道一致[11]。因真菌感染預后極差，血透患者真菌感染癥狀不典型，需引起重視[11]。在本研究中，痰或血培養(yǎng)陰性率為8.33%。因為實際上血透患者為結核高發(fā)人群，在培養(yǎng)陰性的病例中，結核感染率很高，提示在臨床工作中，尤需注意排除結核的可能[12]。

我院革蘭陽性菌31株藥敏結果顯示，青霉素、頭孢他啶均有較高的耐藥率，病因可能為尿毒癥患者本身抵抗力低下，平時抗生素使用較多，致病菌對頭孢一、二代抗生素表現(xiàn)高度耐藥性。另外表皮葡萄球菌分泌的黏液樣物質為多糖蛋白復合物，不但有利于細菌生長，還可以耐受高濃度抗生素，甚至可以躲避宿主的防御機制，保護其不被清除。值得注意的是，哌拉西林他唑巴坦耐藥率低下，這可能與葡萄球菌產β-內酰胺酶有關。利福平對革蘭陽性菌感染的耐藥率很低，可能與平時臨床運用較少有關。這些藥敏結果分析提示在治療革蘭陽性菌感染中，應該首選敏感菌，如哌拉西林他唑巴坦、萬古霉素等，以免延誤病情。在我院血透感染人群中，革蘭陰性菌22人次，占36.67%，革蘭陰性菌感染部位與肺部感染為主，其中為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌常見，肺炎鏈球菌感染率較低，與既往報道數(shù)據(jù)基本一致[13-15]。由于常用抗生素對肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌具有廣泛的耐藥性，給臨床治療帶來極大困難。我們認為在臨床實踐中應嚴格掌握廣譜抗生素的應用，避免菌群失調，同時應提高尿毒癥患者自身免疫力，以免繼發(fā)感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，血透患者感染發(fā)生有季節(jié)分布趨勢，盡管統(tǒng)計分析沒有證實其季節(jié)分布有統(tǒng)計學差異。從總的感染率來看，秋冬季節(jié)感染率較春夏為高。其中肺部感染以冬春季節(jié)為多，推測這與冬季潮濕、氣溫較低有關。且導管相關性感染的季節(jié)分布以秋季為多的趨勢，推測可能與秋季天氣干燥、洗澡次數(shù)較多、細菌污染概率增大有關。提示秋季應注意導管相關性感染的預防。

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（收稿日期：2014-04-23）endprint