腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓的物理預(yù)防措施

李曉玲等

【摘要】 目的：明確腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期采用物理措施預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床效果。方法：對(duì)于行腰椎融合術(shù)的114例患者，采取護(hù)理強(qiáng)化宣教告知其圍手術(shù)期避免吸煙、飲酒，進(jìn)行規(guī)律肌肉收縮鍛煉，穿戴抗血栓壓力帶，下肢氣壓治療等物理預(yù)防措施；同時(shí)，圍手術(shù)期應(yīng)保證充分的靜脈補(bǔ)液。結(jié)果：所有114例患者均順利接受手術(shù)，圍手術(shù)期未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。結(jié)論：圍手術(shù)期規(guī)律地進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練、穿戴抗血栓壓力帶、肢體氣壓治療等措施能夠有效地預(yù)防圍手術(shù)期肢體深靜脈血栓，抗凝藥物可不必常規(guī)應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓； 物理預(yù)防； 腰椎融合術(shù)； 圍手術(shù)期

【Abstract】 Objective： To clarify the clinical effect of physical prophylaxis during peri-operation following lumbar interbody fusion in order to prevent deep vein thrombosis. Method： From November 2012 to June 2013， a total of 114 patients underwent lumbar interbody fusion and subsequent physical prophylaxis measures， such as quitting smoking and drinking， performing muscle contraction exercise regularly， wearing antithrombotic pressure belt and performing intermittent pneumatic compression； meanwhile， adequate intravenous infusion should be guaranteed during peri-operation. Result： All 114 patients underwent lumbar interbody fusion successfully， meanwhile， no deep vein thrombosis of bilateral lower limbs was observed among them. Conclusion： Regular muscle contraction， application of antithrombotic belt and intermittent pneumatic compression are effective and safe measures to prevent peri-operative deep vein thrombosis， and anticoagulant drugs are not needed regularly.

【Key words】 Deep vein thrombosis； Physical prophylaxis； Lumbar interbody fusion； Peri-operation

First-authors address： The Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.034

腰椎融合術(shù)是治療腰椎失穩(wěn)癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥的腰椎退行性疾病的經(jīng)典治療手段，具有療效確切、安全可靠，并發(fā)癥較少等優(yōu)勢[1-5]。但腰椎融合術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，術(shù)后臥床時(shí)間亦相對(duì)延長，因而發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性增加，而一旦發(fā)生肢體深靜脈血栓，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，肢體壞死等后果，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及患者生活質(zhì)量，甚至引起致命性的肺梗死[6-7]。對(duì)此筆者結(jié)合臨床實(shí)際，采用多種措施方法加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。由于腰椎融合術(shù)手術(shù)區(qū)域緊臨椎管、神經(jīng)根，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物有可能會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性神經(jīng)壓迫等不良后果[8]，因此筆者采取了一系列物理預(yù)防措施，在不使用抗凝藥物的情況下有效地預(yù)防了下肢深靜脈血栓的形成，具有良好的臨床實(shí)用性和安全性，現(xiàn)總結(jié)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年11月-2013年6月，共計(jì)119例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善術(shù)前檢查共有114例患者符合腰椎融合術(shù)指針并接受手術(shù)，其中52例，女62例；年齡54～75歲，平均66.7歲；術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)37例，腰椎管狹窄癥47例，腰椎滑脫癥23例，腰椎內(nèi)固定翻修術(shù)7例。對(duì)于以上手術(shù)患者，筆者在術(shù)前勸導(dǎo)其戒煙、戒酒；術(shù)后第1天起采取早期床上活動(dòng)肢體、早期下床活動(dòng)、穿戴抗血栓壓力帶、雙下肢氣壓治療、予以足量的圍手術(shù)期補(bǔ)液等措施預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前宣教 患者長期吸煙、飲酒可能會(huì)導(dǎo)致凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，加之手術(shù)刺激及患者精神緊張，更進(jìn)一步增加了發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性[9]，因此筆者在術(shù)前主動(dòng)告知下肢深靜脈血栓產(chǎn)生原因及可能后果，引起患者重視，勸導(dǎo)其于圍手術(shù)期戒煙、戒酒。同時(shí)也有意識(shí)地勸導(dǎo)其改變高鹽、高脂及高膽固醇飲食，避免一切可能會(huì)增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的因素。同時(shí)告知患者術(shù)后需主動(dòng)咳嗽、咳痰，這樣可以在一定程度上增加了肌肉活動(dòng)量，也避免了痰液堆積在氣道中，導(dǎo)致術(shù)后呼吸道感染。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 大多數(shù)患者術(shù)后因?yàn)槭中g(shù)切口疼痛或害怕疼痛不愿意活動(dòng)肢體，所以肢體血液循環(huán)速度減緩，加之術(shù)后凝血功能處于高凝狀態(tài)[10]，這在客觀上增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因而在術(shù)后除了給予充分的鎮(zhèn)痛治療，還需告訴患者及其家屬在其力所能及的范圍內(nèi)盡量多活動(dòng)下肢，術(shù)后清醒即可進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉，如膝踝關(guān)節(jié)的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)，這樣有助于回流瘀滯在腓腸肌肌間靜脈叢的靜脈血，有效地減少肢體深靜脈血栓的發(fā)生[11]，術(shù)后24 h即可進(jìn)行下肢抬高訓(xùn)練。如果無法配合主動(dòng)肢體活動(dòng)，還可以選擇被動(dòng)肢體活動(dòng)，可采用的活動(dòng)方式包括自肢體遠(yuǎn)端至近端用手指或手掌按摩肌肉，約5～6次/d，每次持續(xù)10 min左右；過程中注意避免用力過猛或速度過緩?？尚邢轮P(guān)節(jié)的屈、伸被動(dòng)活動(dòng)，如應(yīng)用連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練儀（contineous passive motion， CPM），2次/d，每次40 min為宜。如患者手術(shù)結(jié)束已臥床3 d，可告知其在允許的范圍內(nèi)佩戴夾克式支架早期下床活動(dòng)，可先坐于床邊，待適應(yīng)后扶住站立或自行站立，最終達(dá)到自主活動(dòng)狀態(tài)。

1.2.3 術(shù)后穿戴抗血栓壓力帶 抗血栓壓力帶采用特殊的材料和編織方法，對(duì)腿的不同部位產(chǎn)生不同程度的外部壓力，這種壓力自踝部、小腿、膝關(guān)節(jié)、大腿下部、大腿上部循序遞減。因此，抗血栓壓力帶可以起到保護(hù)靜脈管壁，促使血液單向流動(dòng)，加速血流回流等作用，避免靜脈血液長期淤積在下肢，進(jìn)而減少深靜脈血栓形成的幾率[12]。本科對(duì)55歲以上，術(shù)后估計(jì)臥床時(shí)間較長的患者常規(guī)穿戴抗血栓壓力帶，穿戴過程中無患者自訴不適，它具有舒適性好、醫(yī)從性高、效果確切等優(yōu)勢，值得臨床實(shí)踐中推廣運(yùn)用。

1.2.4 下肢氣壓治療 氣壓治療儀的脈動(dòng)氣流通過氣道進(jìn)入緊束在肢體治療部位上的氣囊的氣室，氣囊隨著壓力的上升可對(duì)肢體進(jìn)行大面積的擠壓、按摩，其擠壓力和刺激可達(dá)深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時(shí)能使壓力部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流，減壓時(shí)使靜脈血迅速自動(dòng)充盈，從而顯著地增大血流速度。靜脈血流速度在擠壓時(shí)可達(dá)無擠壓時(shí)的1.75～3.6倍，這樣可以最大程度地降低了血液淤滯，減少了血栓的形成的可能性[13-15]。由于接受腰椎融合術(shù)的患者絕大多數(shù)為老年患者，因而筆者對(duì)其常規(guī)采用術(shù)后氣壓治療。臨床效果顯示，其療效良好、基本上不造成患者額外的痛苦。因而受到醫(yī)務(wù)人員及患者的廣泛接納，值得進(jìn)一步運(yùn)用。

1.2.5 圍手術(shù)期充分的補(bǔ)液治療 筆者在臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后充分的液體灌注能夠避免因組織灌注不足而增加血液黏稠度，有效減少下肢深靜脈血栓形成可能性。但需在保證充分補(bǔ)液的前提下，注意圍手術(shù)補(bǔ)液速度不宜過快，補(bǔ)液量不宜過大，避免產(chǎn)生心功能不全、心力衰竭等嚴(yán)重后果[16]。

2 結(jié)果

114例患者中，有72例患者接受單節(jié)段腰椎椎體間融合術(shù)，31例患者接受雙節(jié)段腰椎椎體間融合術(shù)，11例患者接受三節(jié)段腰椎椎體間融合術(shù)，手術(shù)節(jié)段共計(jì)167個(gè)。所有患者均順利完成手術(shù)并采取上述物理預(yù)防措施，圍手術(shù)期未觀察到下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，如患肢腫脹、增粗、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重等。

3 討論

脊柱外科手術(shù)患者多數(shù)是老年人，因而其體質(zhì)不及中青年患者，并存癥較多，加之全身麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后臥床時(shí)間延長，所以發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性增加。在本研究中，筆者在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成時(shí)并未常規(guī)使用抗凝藥物，據(jù)報(bào)道，使用肝素及低分子量肝素時(shí)出血并發(fā)癥發(fā)生率為2%～5%，口服抗凝劑每年大出血的風(fēng)險(xiǎn)約為3%，因而需要慎重并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用[17]。同時(shí)，筆者也認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)避免行下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)靜脈穿刺，防止大范圍血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成。筆者的研究顯示，在物理預(yù)防措施得當(dāng)?shù)那疤嵯拢锢眍A(yù)防與抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓的療效是基本相當(dāng)?shù)?，且前者更加安全，可以避免術(shù)后出現(xiàn)血腫壓迫神經(jīng)等嚴(yán)重后果。但是如果患者具有明顯的高凝狀態(tài)，則需要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的前提下使用抗凝藥物。術(shù)者在施行手術(shù)時(shí)動(dòng)作及操作需輕柔，盡量減少組織損傷，做好傷口的沖洗與縫合，減少組織因子等促凝因子的生成與擴(kuò)散。

在采取上述物理預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期充分的鎮(zhèn)痛治療也是減少下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。良好的鎮(zhèn)痛治療可以有效地改善患者不適癥狀，提高他們術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)的參與度，使得患者能夠早期下床活動(dòng)，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，進(jìn)而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生概率。我們?cè)谂R床實(shí)踐中采用超前鎮(zhèn)痛、多元化鎮(zhèn)痛的理念。即在術(shù)前予以充分鎮(zhèn)痛，以提高痛閾；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛，以保持于術(shù)后的無痛或輕度疼痛狀態(tài)，可以大大減少手術(shù)后止痛藥用藥量[18]。臨床上所采取的常用鎮(zhèn)痛方法包括口服鎮(zhèn)痛藥物、肌肉或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于疼痛程度較輕的患者，通常采用口服或肌注非甾體抗炎藥物，如患者疼痛程度較重，可持續(xù)靜脈滴注非甾體抗炎藥物，對(duì)于疼痛程度極為嚴(yán)重的患者，必要時(shí)實(shí)用阿片類藥物，如杜冷丁、嗎啡肌注以緩解疼痛。

如果已經(jīng)觀察到患者肢體的腫脹、末端皮膚溫度及顏色的變化、肢體明顯疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺的顯著變化，特別是足背屈時(shí)腓腸肌疼痛（Homan征陽性）及腓腸肌壓痛（Nenhof征陽性）時(shí)高度懷疑下肢深靜脈血栓形成，此時(shí)則要盡快行彩超動(dòng)靜脈檢查明確診斷，如深靜脈血栓診斷明確[19]，需立即啟動(dòng)相關(guān)治療，不可延誤。心理干預(yù)與護(hù)理可以提高醫(yī)患之間的相互信任感，增加患者的配合度，有利于圍手術(shù)期戒煙、戒酒、肢體功能鍛煉等措施的實(shí)施。

綜上所述，護(hù)理人員在預(yù)防脊柱融合手術(shù)后的臨床工作中，需要對(duì)患者實(shí)施詳盡的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防下肢深靜脈血栓的重要性并掌握預(yù)防方法；監(jiān)督指導(dǎo)患者各項(xiàng)預(yù)防措施的認(rèn)真落實(shí)；采取積極的護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防其發(fā)生。這樣才能有效地減少下肢深靜脈血栓的危害。

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（收稿日期：2014-01-17） （本文編輯：王宇）