局麻下無張力疝修補(bǔ)術(shù)58例治療體會

侯培華

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.16.20

摘 要 目的：總結(jié)在局部麻醉下行無張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療腹股溝疝的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：對58例腹股溝疝患者在局麻下行無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：局部麻醉下鎮(zhèn)痛效果滿意，手術(shù)時(shí)間30～50分鐘，平均住院5.5天，術(shù)后陰囊血腫2例，術(shù)后疼痛2例，異物感1例，尿潴留1例，隨訪6個(gè)月～3年無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：局部麻醉下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)操作簡便、恢復(fù)快、術(shù)后痛苦小、并發(fā)癥降低等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院推廣開展。

關(guān)鍵詞 局部麻醉 腹股溝疝 無張力疝修補(bǔ)

Experience of treatment of 58 cases of tension-free hernia repair under local anesthesia

Hou Peihua

Surgery，Shandong Jinling Iron Mine Hospital（Zibo City，Shandong） 255081

Abstract Objective：To summarize the clinical experience of tension-free hernia repair under local anesthesia for inguinal hernia.Methods：We analyzed the clinical data of 58 cases with tension-free hernia repair under local anesthesia for inguinal hernia.Results：Analgesia effect with local anesthesia was satisfactory.The operation time was 30 to 50 minutes.The average hospitalization time was 5.5 days.After operation，2 cases had hematoma of scrotum，2 cases had pain，1 case had foreign body sensation，and 1 case had urinary retention.Follow up of 6 months to 3 years，there was no recurrence.Conclusion：Inguinal hernia repair with local anesthesia has many advantages，such as simple operation，quick recovery，less complications and so on.It is suitable for promotion in basic hospital.

Key words Local anesthesia；Inguinal hernia；Tension-free hernia repair

腹股溝疝是普通外科常見且多發(fā)的疾病。隨著無張力疝修補(bǔ)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善以及疝修補(bǔ)材料的不斷改進(jìn)，使得無張力疝修補(bǔ)手術(shù)完全可以在局麻下完成，2007年9月-2012年9月在局麻下行無張力疝修補(bǔ)手術(shù)58例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者58例，男52例，女6例，年齡18～76歲，平均56歲。58例均為可復(fù)性腹股溝疝，其中腹股溝斜疝42例，直疝12例，股疝4例，按照中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)組的分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，Ⅱ型疝18例，Ⅲ型疝32例，Ⅳ型疝8例。48例患者同時(shí)患有其他臟器疾病，如前列腺增生、糖尿病、慢支等。

局部麻醉方法：1%的利多卡因和0.5%的布比卡因按50：50混合，其中滴入腎上腺素1～2滴。單側(cè)的疝修補(bǔ)用50ml混合液，按皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜下層逐層浸潤注射。

手術(shù)方法：全部患者均采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)（疝環(huán)充填式或Lichtenstein法）。腹股溝區(qū)斜切口逐層切開，剪開腹外斜肌腱膜，顯露內(nèi)環(huán)及恥骨結(jié)節(jié)，游離精索及疝囊。較小疝囊不必打開，將其及內(nèi)容物回納至腹腔內(nèi)，較大者可橫斷后再縫扎還納。于精索后方使用補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁。疝環(huán)較大者（疝環(huán)>2.5cm）采用充填式無張力疝修補(bǔ)。股疝者則閉合股管?？晌站€縫合腹外斜肌腱膜，皮內(nèi)縫合皮膚。

結(jié) 果

術(shù)中鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后24小時(shí)均可下床活動(dòng)，切口疼痛較輕，一般無需給予鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)時(shí)間30～50分鐘，住院時(shí)間3～9天，平均5.5天，術(shù)后陰囊血腫2例，術(shù)后疼痛2例，異物感1例，尿潴留1例，經(jīng)托高陰囊、留置導(dǎo)尿、穿刺抽吸壓迫以及局部理療等處理后恢復(fù)。隨訪6個(gè)月～3年無復(fù)發(fā)病例。

討 論

腹股溝疝是普外科常見病，尤其以老年人多見。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)需要將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶或陷窩韌帶強(qiáng)行縫合在一起，對人體組織創(chuàng)傷較大，所以對麻醉要求較高，大多采用硬膜外麻醉。而且術(shù)后還需要長時(shí)間臥床，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。隨著無張力疝修補(bǔ)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，以及疝修補(bǔ)材料的不斷改進(jìn)，使得無張力疝修補(bǔ)手術(shù)完全可以在局麻下完成。局部麻醉具有安全、簡單、有效、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，而且還能夠避免硬膜外麻醉可能導(dǎo)致的呼吸和免疫系統(tǒng)并發(fā)癥，避免了長時(shí)間臥床和尿潴留。

局部麻醉的關(guān)鍵步驟：為確保局麻的成功，必須熟悉腹股溝區(qū)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)分布。在切開皮膚和皮下脂肪組織后，在切口外側(cè)角的皮下脂肪內(nèi)切開一個(gè)小窗口，通過這個(gè)小窗口迅速將10ml麻醉藥物注射在腹外斜肌腱膜下方，麻醉藥物在閉合的腹股溝管內(nèi)彌散，將3條主要的神經(jīng)麻醉。這種方法還可將腹外斜肌腱膜與其下方的髂腹股溝神經(jīng)分開，從而減少切開腹外斜肌腱膜時(shí)損傷神經(jīng)的可能性。有時(shí)，需在恥骨結(jié)節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍以及疝囊內(nèi)注射少量麻醉藥物，以達(dá)到完全麻醉的效果。本組患者對術(shù)中疼痛耐受好，術(shù)后僅2例給予鎮(zhèn)痛藥物，局部麻醉完全可以適用無張力疝修補(bǔ)。

手術(shù)適應(yīng)癥的選擇：局部麻醉下無張力疝修補(bǔ)術(shù)，既安全也擴(kuò)大了疝修補(bǔ)的適應(yīng)癥，特別是對老年人及合并有其他明顯疾病的腹股溝疝患者[2]。對于復(fù)雜的復(fù)發(fā)疝、巨大難復(fù)疝、精神病患者和過度焦慮的患者、過度肥胖患者，不宜采用局部麻醉，有硬化劑注射史的患者也不宜常規(guī)采用局部麻醉。

疝囊的處理：只要完全游離疝囊，并不需要切除。由于在切除疝囊時(shí)，須在其起始部結(jié)扎之，可能會導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛，不結(jié)扎疝囊可以防止因機(jī)械壓力或缺血引起的術(shù)后疼痛，巨大的滑入陰囊的疝囊可沿腹股溝管在其中點(diǎn)處橫斷，疝囊的遠(yuǎn)端部分開放，以減少術(shù)后缺血性睪丸炎的發(fā)生。疝囊遠(yuǎn)端部分前壁需被切開，以防止術(shù)后積液的發(fā)生。近端部分則縫合結(jié)扎后內(nèi)翻還納，有利于網(wǎng)塞充填物的良好置入，避免高位結(jié)扎后張力過大，置入充填物可能刺破腹膜與腹腔臟器形成粘連。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，因?yàn)槭中g(shù)破壞了正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，強(qiáng)行將組織縫合在一起，極易因張力過大而引起撕裂復(fù)發(fā)。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯降低，本組隨訪6個(gè)月～3年無復(fù)發(fā)。關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥，本組陰囊血腫2例，術(shù)后疼痛2例，異物感1例，尿潴留1例，經(jīng)托高陰囊、留置導(dǎo)尿、穿刺抽吸壓迫以及局部理療等處理后恢復(fù)。尿潴留較常見，尤其是硬膜外麻醉術(shù)后，老年人發(fā)生率較高，而局部麻醉可減少尿潴留的發(fā)生率[3]。下肢靜脈血栓形成也是術(shù)后較常見的并發(fā)癥，而術(shù)后早期下床又避免了諸如此類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。國外報(bào)道門診無張力疝修補(bǔ)術(shù)后2～3小時(shí)可下床活動(dòng)，術(shù)后24～48小時(shí)可駕車，并恢復(fù)正常生活，如行走、提舉重物達(dá)25磅[4]。

綜上所述，局部麻醉下行疝修補(bǔ)手術(shù)具有操作簡單，患者痛苦小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，對有合并癥的患者尤為適宜，更適合在基層醫(yī)院推廣開展。

參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案[J].中華外科雜志，2004，42（14）：834-835.

2 朱達(dá)堅(jiān)，戎禎祥，劇永樂，等.老年性腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的臨床療效分析[J].中國醫(yī)師雜志，2006，8（2）：237-238.

3 劉承訊.老年人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn)[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：70-72.

4 黃美近，黃奕華.局部麻醉施行無張力疝氣修補(bǔ)術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2005，6（9）：202-203.