自制單孔后腹腔鏡腎切除術的療效及安全性評價

趙國斌等

[摘要] 目的 探討自制單孔裝置行后腹腔鏡腎切除術的有效性及安全性。 方法 選擇2012年7月～2013年7月解放軍總醫(yī)院泌尿外科行腎切除術患者50例為研究對象，根據(jù)手術方式的不同將其分為單孔腹腔鏡組和開放手術組，每組各25例，單孔腹腔鏡組給予自制單孔裝置結合常規(guī)腹腔鏡器械的手術。比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后腸功能恢復時間、術后下床活動時間、住院時間等方面的差異，并比較白細胞（WBC）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、C反應蛋白（CRP）等指標的變化。

[關鍵詞] 單孔腹腔鏡手術；后腹腔鏡；腎切除術

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）04（b）-0017-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of the home-made single-port device in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Methods 50 patients with nephrectomy from July 2012 to July 2013 in Uropoiesis Surgical Department of the PLA General Hospital were selected as study objects， they were divided into single-arch laparoscopic group and open surgery group， with 25 cases in each group. Single-arch laparoscopic group were given the operation of home-made single-port device combined with the conventional laparoscopic instruments. The time of operation， amount of bleeding， length of incision， recovery time of postoperation intestinal function， postoperation ambulation time， and hospital stays of two groups were compared， and the changes of WBC， ALT， AST， CRP were recorded and compared. Results All the 50 operations completed successfully， the time of operation， amount of bleeding， length of incision， recovery time of postoperation intestinal function， postoperation ambulation time， and hospital stays of single-arch laparoscopic group were better than those of open surgery group， the differences were statistically significant Conclusion Compared with the traditional open surgery， retroperitoneal laparoscopic nephrectomy combine with home-made single-port device is safe， feasible and effective.

[Key words] Laparoendoscopic single-site surgery； Ret-ropperitoneoscopy； Nephrectomy

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，常規(guī)腹腔鏡手術已取代大部分開放手術，且人們對微創(chuàng)手術提出更高了要求，單孔腹腔鏡技術（laparoendoscopic single-site，LESS）是在此基礎上發(fā)展產生的。自2007年Raman等[1]首選報道單孔腹腔鏡腎切除術，隨后幾年迅速發(fā)展，已有部分中心報道單孔腹腔鏡腎癌根治術、腎上腺腫瘤切除術和腎輸尿管全長切除術[2-3]，但手術入路多采用經(jīng)腹腔途徑，切口選擇于臍部或臍周，經(jīng)腹膜后入路的報道較少。本研究采用自制單孔裝置行后腹腔鏡腎切除術與同期行開放腎切除手術進行對比，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2013年7月解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治的需要行腎切除術的無功能腎、腎腫瘤等患者50例，男32例，女19例；年齡48～75歲；腎癌患者36例，萎縮無功能腎8例，結石并發(fā)腎大量積液無功能腎6例。入選標準：所有病例術前均經(jīng)CT、MR、IVU等檢查結果明確診斷。排除標準：過度肥胖、有嚴重的心肺疾患﹑難以糾正的高血壓或糖尿?。ń?jīng)嚴格內科治療血壓及血糖不能恢復到正常范圍）﹑出凝血機制障礙。將入選的50例隨機分為兩組，每組25例。

2.2 兩組病理結果比較

單孔腹腔鏡組病理結果回示：透明細胞癌17例，乳頭狀細胞癌1例，無功能腎并發(fā)感染7例；開放手術組病理結果回示：透明細胞癌16例，顆粒細胞癌1例，乳頭狀細胞癌1例，無功能腎并發(fā)感染7例。手術切緣全部為陰性。術后隨訪5～17個月，復查CT或彩超檢查，腫瘤無復發(fā)及轉移。

3 討論

通過本研究，相對于單孔腹腔鏡手術，開放手術時間長、出血量多、創(chuàng)傷大、術后恢復時間長，給患者帶來巨大的創(chuàng)傷及痛苦；手術可以導致機體應激反應，其程度與手術創(chuàng)傷有關，與手術操作關系不大[4]，CRP是應激反應的敏感指標，本研究結果單孔組明顯低于開放手術組進一步證明單孔組創(chuàng)傷程度小。常規(guī)腹腔鏡手術需要建立3～4個通道，術后體表至少存在3個手術瘢痕。為進一步減少手術的創(chuàng)傷和瘢痕，經(jīng)過泌尿外科醫(yī)生們不斷探索，LESS迅速發(fā)展，目前已廣泛應用于泌尿外科各類器官的切除治療，包括膀胱根治性切除、前列腺癌根治術、腎部分切除術等[5]。Raman等[6]提出LESS手術與傳統(tǒng)的腹腔鏡腎切除術在手術時間、并發(fā)癥和術后住院日等多項指標無顯著性差異。

單孔腹腔鏡具有以下優(yōu)點：①單孔腹腔鏡只需單一小切口，也就是利用取出腎標本切口進行手術操作，具有美容效果，并降低Trocar疝的概率[7]，最大限度地減少了患者的創(chuàng)傷[8]。而傳統(tǒng)腹腔鏡需3～4個穿刺孔，每次穿刺都有出血、穿刺孔疝、臟器損傷等的潛在風險。②由2個控制環(huán)和1個8號無粉外科手套組成的單孔三通道操作器械費用低，易于推廣。價格高昂，一般為5000～8000 元，增加手術費用。本研究采用的自制單孔裝置無漏氣現(xiàn)象，術中無增加手術通道及轉開放手術情況，在基層醫(yī)院易于推廣使用。③國內泌尿外科醫(yī)生對腹膜后途徑較為熟悉[10-11]，且較經(jīng)腹腔途徑存在很多優(yōu)勢，如胃腸道干擾小、腹腔臟器損傷概率低、顯露腎動靜脈更容易等。④學習曲線短，通過傳統(tǒng)腹腔鏡技術的掌握，開展單孔后腹腔鏡技術較為容易，且操作器械與傳統(tǒng)腹腔鏡器械，不需時間去熟悉彎頭的單孔專用腹腔鏡器械。⑤術后恢復與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣快[6]，較開放手術具有明顯優(yōu)勢。

單孔腹腔鏡是由傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展而來，雖然Raman等[6]提出LESS手術與傳統(tǒng)的腹腔鏡腎切除術在手術時間、并發(fā)癥和術后住院日等多項指標無顯著性差異，但單孔后腹腔鏡操作與傳統(tǒng)腹腔鏡操作仍有不同之處，且具有一定難點。傳統(tǒng)腹腔鏡3個操作通道距離一般大于5 cm，腹腔鏡通道與2個操作通道成1個尖朝下的三角形，使2個操作器械與手術位置成45°～90°的夾角。但是單孔腹腔鏡的觀察鏡及所有操作器械均由1個操作孔進入，手術器械相對集中，且自制單孔裝置腹腔鏡及操作器械均為固定，操作中難免互相干擾，活動范圍小，手術時間相對較長。臨床中，本研究通過助手雙手扶鏡，并將腹腔鏡壓于內環(huán)最低點，以減少手術器械的干擾，盡量達到“三角原則”；切口不要與背側過近，便于內環(huán)在后腹腔順利撐開；后腹腔鏡充分氣囊擴張，并將腹膜后脂肪清除于體外，手術過程中不要損傷腹膜，使手術過程中有充分的手術空間。通過扶鏡助手與術者的長期配合，器械干擾現(xiàn)象明顯得到改善。

本研究認為應由自制單孔裝置行后腹腔鏡腎切除術是安全可行的，術者通過對器械和裝置的掌握，在手術助手的配合下，能達到傳統(tǒng)腹腔鏡同樣的手術效果，并可以通過自制單孔腹腔鏡裝置行腎上腺腫瘤切除術、腎囊腫去頂術、腎部分切除術、活體取腎術等，已有部分報道取得了良好的效果單孔后腹腔鏡技術是一門新興技術，能否較傳統(tǒng)腹腔鏡手術取得更好的效果仍需要大樣本中遠期隨訪和對照研究來證實，也可能替代常規(guī)的后腹腔鏡。

綜上所述，由2個控制環(huán)和1個8號外科手套組成的自制單孔裝置行單孔后腹腔鏡腎切除術是安全可靠的，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，而且費用低，并使用常規(guī)腹腔鏡器械，患者腰部切口明顯減少，外形美觀，手術效果良好，是一種擁有廣闊前景的手術方式，具有取代傳統(tǒng)后腹腔鏡的趨勢。

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（收稿日期：2013-11-02 本文編輯：任 念）