車險理賠難與保護消費者權益解讀

尹會巖等

[提要] 本文指出目前車險理賠工作中存在的問題，分析其中的內在原因，提出通過解決車險理賠中存在的問題，不但能提高出險客戶享受到優(yōu)質、高效的理賠服務，還能使公司運營成本降低、費率降低，最終保障消費者權益。

關鍵詞：車險；理賠；消費者權益保護

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

原標題：車險理賠難和保護消費者權益關系解讀

收錄日期：2014年3月4日

保監(jiān)會公布數據顯示，2012年財產險理賠糾紛投訴事項共計5，472個，占產險公司合同糾紛投訴總量的80.46%，同比增長356.38%，高于產險公司投訴總量增幅123個百分點。其中，涉及車險的共計4，948個，占理賠糾紛的90.42%。如何保障消費者權益，解決車險理賠存在的問題是保險業(yè)當務之急。

一、車險理賠存在的問題及表現形式

（一）報案集中客戶體驗不佳。近年來，各財產保險公司為了節(jié)省運營成本、方便集中管控、提高報案標準化等原因將報案環(huán)節(jié)進行省集中或總集中。但在運營的過程中由于客服人員非出險地本地人員，導致了接報案時客服人員對報案人口音、出險地等不熟悉，需客戶多次重復，耽誤，甚至造成錄入報案、出險信息錯誤及調度查勘失誤等情況，造成客戶體驗不佳。網絡上盛傳的某財險公司后援中心“道牙子”報案錄音，在爆笑之余反映了報案集中后的缺少人性化的機械式接報案帶來的欠佳的客戶體驗。

（二）送修資源被濫用，消費者權益被侵犯。保險公司為了與4S店、修理廠等渠道進行深度合作，充分發(fā)揮利用好保險公司自身資源優(yōu)勢，都不約而同地加大了車商渠道的投入，從手續(xù)費投入到送修資源的利用和配置不斷升級。當車輛出險時推薦給客戶的4S店、修理廠往往并非是按客戶買車、投保等需求因素，也并非是按距離出險地遠近、修車口碑等因素，而是按保險公司與4S店、修理廠等的合作協(xié)議進行推薦的，導致不能就近修車、修理時間長、修理質量不能保證、送修反復推薦等問題。該問題造成與消費者愿望相悖的送修，甚至損害消費者的權益。

（三）車輛事故第一現場查勘率低。近年來，汽車保有量的快速發(fā)展導致交通事故數量快速上升、交通擁堵查勘無法及時到達現場、查勘人員不足、快速處理、市場競爭、提高服務等因素影響，事故第一現場查勘率偏低，甚至對多次出險和可疑單方事故均不能保證第一現場查勘和復勘，由于缺乏準確的第一現場資料，導致事故原因判斷不準，事故損失過程模糊，損失部位不清，責任認定不明，事故現場的記錄內容缺乏真實性，同時無法對交警部門作出的責任認定和處理結果進行有效的甄別，從而增大了道德風險發(fā)生的幾率，賠款中“水分”增加。

（四）對4S店及修理廠過度依賴。4S店、修理廠作為保險公司重要的車險代理業(yè)務渠道，迫于競爭壓力和人手緊張，有些保險公司放寬對修理廠的理賠管理要求，賦予修理廠代報案、代查勘、代定損、代索賠的理賠職能，未能對修理廠從維修資質、客戶反饋、維修價格、代理信用、換件復檢等全方位進行內部控制和監(jiān)督，導致產生大量的道德風險和利益漏損，主要表現為：制造虛假賠案、擴大損失范圍、更換配件以次充好（“副廠件”代替“正廠件”、“國產件”代替“進口件”、“舊件”代替“新件”）、對明顯未損壞的部件進行更換、以換代修、可更換的零部件卻更換了總成件甚至根本未更換配件、串通客戶能換不修、以代理業(yè)務為條件迫使公司接受高額報價、收買定損報價人員等手段坑害公司利益，謀取非法暴利。

（五）配件價格本地化工作滯后、且缺乏權威性。在車險事故修理費的構成中零配件費用所占的比例相當大（據不完全統(tǒng)計約占70%以上，并且隨人力成本及汽車零配件制造成力提高占比會逐漸升高），盡管目前各財產保險公司都在維護定損系統(tǒng)配件價格，報價工作也實行了電子化操作和管控，但由于人手緊張，專職報價人員嚴重不足，價格本地化工作開展不力，零配件價格數據信息的更換速度跟不上市場變化的需要，加之供應渠道不暢，很難實現報供結合，致使所報價格缺少權威性，只能接受4S店或修理廠偏高的價格或由定損人員無標準地盲目定價，無形中增加了賠款水分。

（六）人傷案件數量及案均賠款逐年上升。隨著各種醫(yī)療藥物及醫(yī)療設備價格大幅上漲、人身損害賠償標準逐年提高，導致人傷案件案均賠款每年遞增，醫(yī)療審核人員配備不到位、缺乏專業(yè)知識、工作不負責等原因未能及時開展跟蹤調查工作，往往對傷者治療情況、個人信息一無所知，加之社會醫(yī)療資源稀缺，醫(yī)院對保險公司的人傷跟蹤及審核的不配合、傷者維權意識提高等因素導致在各種人傷案件中存在“搭車開藥”、擅自擴大傷殘等級、開具虛假證明（戶籍證明、誤工證明、被扶養(yǎng)人證明等）、涂改醫(yī)療費票據、借訴訟索要精神賠償等現象，同時通過利用各種人傷賠償項目騙賠的案件也時有發(fā)生。

（七）保險欺詐未能有效識別。隨著保險公司服務水平的提高和理賠時效的進一步加快及國家對交通事故的處理模式進行了改革，保險公司對保險騙賠、詐騙等行為缺乏必要的控制機制，公安、檢察等部門對此的打擊力度出擊不是十分得力，加之保險公司人才競爭加劇，理賠人員匱乏，理賠人員的技能和經驗需要進一步提高，致使部分人員利用各種手段進行保險詐騙，使得騙保呈現上升趨勢。

（八）車險理賠監(jiān)督體系未能建立。從筆者了解到的情況看，大多數保險公司沒有從理賠監(jiān)督體系的建立上加強對理賠工作的監(jiān)督和控制。一是未能建立健全風險預警指標體系，分析車險理賠過程的各種因素，對可疑案件進行核查；二是未能建立健全理賠后監(jiān)督機制，目前理賠后監(jiān)督形式單一，在檢查方式上現場檢查與非現場檢查也相互脫節(jié)，監(jiān)督無權威性，缺乏必要的連帶責任追究制度；三是未能強化外部監(jiān)督機制，借助第三方調查力量對理賠內部人員進行獨立調查。

二、問題產生的內生原因

分析上述問題產生的原因，有社會經濟環(huán)境、市場競爭因素、資源配置不足、技術及管理手段落后等方面的原因，但其主要原因是財產保險公司受傳統(tǒng)觀念影響“重承保，輕理賠”，導致在車險理賠工作中存在一些薄弱環(huán)節(jié)未及時改進，具體表現為以下幾個方面：

（一）考核機制不健全，經營管理粗放。長期以來，由于體制、考核機制不健全、不完善，保險公司過于注重規(guī)模，盲目追求市場份額，缺乏效益觀念、成本觀念，滋生了重規(guī)模、輕效益，重數量、輕質量，重承保、輕理賠的思想，對理賠工作重要性的認識不到位，對車險理賠關鍵風險點缺少必要的內控和監(jiān)督，經營管理粗放，為了控制賠款進度，對客戶的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；為了占領市場而一味遷就客戶進行通融賠付、人情賠付；為了得到4S店保費一味追求送修資源互換，不考慮客戶感受；而面對保險欺詐缺少必要的防范措施。

（二）人員缺少專業(yè)培訓，素質參差不齊。車險理賠是一項專業(yè)性很強的工作，賠償項目涉及面很廣，這就要求車險理賠人員，特別是查勘、定損、報價、醫(yī)療審核、核賠方面的工作人員，應具有相應的專業(yè)知識和豐富的理賠經驗以及較強的辨?zhèn)文芰Α６F有的部分查勘定損人員并不具備相關知識和能力，在實際理賠操作過程中顯得心有余而力不足，不能對定損、報價、醫(yī)療跟蹤、疑案調查等核心風險點進行有效控制，加之極少數人員因道德水平低下、法律意識淡薄被別有用心的修理廠收買，這些因素導致車險理賠的“技能漏損”和“故意漏損”。同時，案件量大幅上升而理賠人員相對不足，案件數量與管理能力不匹配，導致現場查勘率和案件處理率偏低、車險理賠周期過長，與客戶接觸的接報案、查勘、定損等前臺服務能力偏弱、服務形象不佳，客戶滿意度不高。

（三）理賠監(jiān)督不嚴，問責不到位。由于公司理賠內部審批和檢查監(jiān)督機制，后端對前端監(jiān)督控制能力不足，對理賠人員違規(guī)違紀行為查處不力，行風行紀檢查和理賠效能監(jiān)察也流于形式，同時對理賠人員缺乏有效的、統(tǒng)一規(guī)范的考核機制和激勵約束機制，導致車險賠付率居高不下，利益漏損現象無法有效遏止。如，定損復查、賠案復查是對定損人員、賠案處理人員工作質量的有效監(jiān)督手段，致使許多理賠風險控制點成為“盲區(qū)”，對于查出的問題及人員礙于情面和受“家丑不可外揚”思想的束縛免于問責或問責執(zhí)行不嚴，未能真正發(fā)揮內控監(jiān)督的制約作用。

三、解決建議

認真分析并解決經營管理中存在的問題和不足，建議從以下幾方面入手，提高車險理賠精細化、專業(yè)化水平，進一步提升以客戶為中心的車險理賠服務能力。

（一）優(yōu)化車險理賠隊伍結構。隨著車險新的發(fā)展模式和盈利模式的確立，保險公司迫切需要建立與其相適應的車險理賠隊伍。首先，應針對理賠隊伍現狀對理賠各崗位確定標準工作量，并按照標準工作量核定各理賠崗位人員數量，及時充實不足人員，提高準入門檻和崗位標準，包括文化素質、基本技能、從業(yè)經歷、業(yè)內評價等，同時不斷整合優(yōu)化車險理賠人員的科學配置，為進一步加強理賠內控、防止利益漏損提供人員組織保障；其次，實行車險理賠員資格準入考試和核賠師評聘制度，拓寬車險理賠專業(yè)技術人員的職業(yè)發(fā)展通道，提高車險理賠內控的工作技能，改善車險理賠人才素質和結構，實現專家治司、技能制勝；再次，著力打造一支作風過硬、紀律嚴明的理賠隊伍。在隊伍管理上，做到思想教育與技術培訓同步，激勵與約束并舉，從嚴治理隊伍，嚴厲打擊內外勾結詐騙損害公司利益的行為，努力提高理賠內控工作的執(zhí)行力，充分激發(fā)和調動車險理賠員工的主動性、積極性和創(chuàng)造性。

（二）加強車險理賠風險管控。車險作為典型的管理型險種，要實現理賠內控的高效運作，保險公司應持續(xù)推進“車險保效益工程”，以新車險理賠系統(tǒng)為依托，落實車險理賠關鍵舉措，大力開展車險理賠的標準化和規(guī)范化操作，優(yōu)化理賠流程，提升理賠成本控制能力。嚴格控制利益漏損，全面監(jiān)控車險賠付率控制目標，認真細致地做好賠付率、未決賠款發(fā)展比例和案均賠款等指標的分析和監(jiān)控，發(fā)現異常數據要及時進行預警和督查；加大理賠成本的管控力度，制定詳細的現場查勘率考核制度及指標，提高單方事故和其他高風險案件的第一現場查勘比例，規(guī)范直接理賠費用列支，切實加強遠程定損、核損、定損復查、報價、醫(yī)療跟蹤調查等關鍵環(huán)節(jié)的管理，認真開展修理廠換件復檢工作，完善對修理廠綜合評價考核，扎實推進車險反欺詐工作，通過理賠信息反饋建立駕駛人與保險車輛的“黑名單”制度，完善理賠各崗位考核制度和質量評價機制，逐步形成相互制約、相互監(jiān)督的流程體系，并通過加強理賠部門的微觀基礎建設，對車險理賠的主要風險點進行全面把關。

（三）強化車險理賠的監(jiān)督。首先，要建立健全風險預警機制和理賠后監(jiān)督機制。一是建立風險預警指標體系，通過綜合機構、查勘定損人員、風險事故類別、修理廠等因素，篩選可疑案件進行核查；二是上級公司應定期對保險公司特定車險業(yè)務按照預設比例進行賠案復查，對發(fā)現的問題提出整改意見并督促整改，發(fā)生嚴重情況的要追究相關人員的責任。其次，要強化外部監(jiān)督機制。建立獨立的理賠違紀查處機制，借助第三方調查力量對理賠內部人員違紀違規(guī)問題重點進行獨立查處，同時啟動社會監(jiān)督機制，在與保險經營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，對公司理賠常規(guī)服務進行監(jiān)督，對理賠人員建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進行評價，設立專門的舉報箱和舉報途徑，建立舉報獎勵制度。再次，要加大審計監(jiān)察力度。通過理賠質量審計和理賠效能監(jiān)察等途徑對保險公司的車險理賠情況進行全面檢查，從理賠考核指標、理賠監(jiān)控指標、落實關鍵舉措、賠案處理質量等方面進行多緯度、全方位的定量分析和定性分析，及時發(fā)現車險理賠工作中存在的不足并進行反饋，強化對理賠違規(guī)和超賠案件的查處力度，一旦發(fā)現弄虛作假的情況要組織深入調查，對違規(guī)違紀人員要嚴肅處理，決不姑息遷就。

（四）建立以客戶為中心的服務理念。公司發(fā)展中存在的問題，歸根結底是保險供給和保險服務尚不能很好滿足客戶需求，以客戶為中心的理念和實踐有待深化，以客戶為中心的經營管理機制有待健全，客戶需求洞察能力和客戶價值創(chuàng)造能力有待提升。問題的焦點在于沒有很好堅持客戶導向。解決問題的根本出路也必須從以客戶為中心入手。只有從客戶需求這一邏輯起點出發(fā)去思考和分析問題，才能解決公司發(fā)展中存在的問題，實現有效益、高質量、可持續(xù)發(fā)展。可以說，以客戶為中心全面轉型，不僅是順應行業(yè)轉型發(fā)展趨勢的客觀需要，也是遵循規(guī)律、回歸本原的邏輯必然，更是公司履行社會責任、保障人民高品質生活的內在要求，是公司加快建設全球領先財產保險公司，實現基業(yè)長青的戰(zhàn)略抉擇。向以客戶為中心全面轉型是公司遵循規(guī)律、順應趨勢、引領發(fā)展的戰(zhàn)略抉擇。保險公司要抓業(yè)務、抓服務、抓團隊、抓管理，全面建設“以客戶為維度”的客戶經營管理模式，強化服務管理，積極推動車險理賠服務承諾的況現，提升服務層級，創(chuàng)新服務形式，從客戶需求出發(fā)加強承保、理賠、客服部門協(xié)同作戰(zhàn)能力，以客戶滿意為終點，以“超越客戶期望、創(chuàng)造客戶價值”為目標，全面構建車險理賠服務模式與服務體系。

總之，由于保險原理是基于“大數法則”，而保險的主要成本是保險賠款，降低賠款中的水分可以使保險公司經營成本降低，最終使保險費率降低，使消費者受益。通過解決車險理賠中存在的問題，不但能使出險客戶享受到優(yōu)質、高效的理賠服務，還能使公司運營成本降低、費率降低，最終保障消費者權益。