顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞治療并發(fā)血栓事件的危險因素分析

顧大群 張揚 晁迎九 魏建軍 傅先明 牛朝詩 余艦 陳昱 高歌

顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞治療并發(fā)血栓事件的危險因素分析

顧大群*張揚*晁迎九*魏建軍*傅先明*牛朝詩*余艦*陳昱*高歌*

目的 探討顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞治療過程中血栓事件發(fā)生的危險因素。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月我科收治的經(jīng)彈簧圈栓塞治療的顱內(nèi)囊性破裂動脈瘤患者資料，采用單因素結(jié)合多因素分析方法，探索血栓事件發(fā)生的危險因素。結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者452例（男213例、女239例）伴452枚破裂動脈瘤，平均發(fā)病年齡（51.8±8.0）歲。單因素分析顯示治療方案、動脈瘤大小、瘤頸特征、血管痙攣、以及吸煙史與血栓事件的發(fā)生有顯著相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析顯示球囊輔助（OR=5.272，95%CI=1.217-22.834）、寬頸動脈瘤（OR=5.305，95%CI=1.466-19.202）、血管痙攣（OR=3.462，95%CI=1.448-8.278）、以及吸煙史（OR=4.591，95%CI=1.937-10.881）是栓塞治療顱內(nèi)破裂動脈瘤發(fā)生血栓事件的獨立危險因素。結(jié)論吸煙史、寬頸動脈瘤、血管痙攣、球囊輔助是血管內(nèi)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤發(fā)生血栓事件的獨立危險因素。

顱內(nèi)動脈瘤 蛛網(wǎng)膜下腔出血 血管內(nèi)治療 危險因素

由于栓塞材料和栓塞技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療已得到廣泛應(yīng)用。然而，顱內(nèi)動脈瘤介入治療作為一種微創(chuàng)技術(shù)，其手術(shù)風(fēng)險仍然是無法避免的。血栓事件發(fā)生率為6%～9%，是動脈瘤栓塞治療中較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)，有較高的致殘和致死率，術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險，積極預(yù)防極為重要。本研究采用單因素結(jié)合多因素的分析方法，對可能影響血栓事件發(fā)生的危險因素進(jìn)行分析和探索，為今后的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：2010年1月至2013年12月就診于我科并行血管內(nèi)栓塞治療的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、繼發(fā)性動脈瘤；②入院前已行夾閉或血管內(nèi)治療；③臨床資料不完整的患者。根據(jù)病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終進(jìn)入該研究患者共452例（男213例、女239例）伴452枚破裂動脈瘤，發(fā)病年齡（51.8±8.0）歲。共發(fā)生血栓事件28例（6.2%）。

1.2 方法采集的臨床資料包括患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、顱內(nèi)動脈粥樣硬化、Hunt-Hess分級（Ⅰ-Ⅲ級組和Ⅳ-Ⅴ級組）、動脈瘤大小、部位、瘤頸特征（寬頸和窄頸）、治療時間（分為1～3d組、4～10d組、≥11d組）、治療方案（單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞）、血管痙攣、栓塞程度（完全栓塞、瘤頸殘留和部分栓塞）、血栓事件。根據(jù)動脈瘤的最大徑將動脈瘤分為微小型（直徑≤3mm）、小型（3mm＜直徑＜10mm）、大型（10mm≤直徑＜25mm）和巨大型（直徑≥25mm）。在DSA、CTA或MRA上測量，瘤頸/瘤體最大徑＞1/2或瘤頸直徑≥4mm的動脈瘤定義為寬頸動脈瘤。治療時間是指動脈瘤破裂至血管內(nèi)介入治療之間的時間，分為1～3d組、4～10d組、≥11d組。腦血管痙攣定義為：在DSA片上有明顯的顱內(nèi)血管變細(xì)和/或造影過程中造影劑循環(huán)時間延長。血栓事件是指術(shù)中DSA顯示載瘤血管或其遠(yuǎn)端由于血栓形成導(dǎo)致的造影劑充盈缺損、血流減慢，或術(shù)后1周內(nèi)突發(fā)神經(jīng)功能障礙經(jīng)CTA、MRA或DSA顯示載瘤血管或其遠(yuǎn)端造影劑充盈缺損、血流減慢。

1.3 治療方法所有患者在全麻下行血管內(nèi)栓塞治療。DSA檢查了解動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤頸特征、血管痙攣情況等影像學(xué)資料。根據(jù)造影結(jié)果制定血管內(nèi)治療方案。股動脈插管后即刻肝素化，靜脈首次注射劑量5000U，隨后1000U/h，保持活化凝血時間維持在2.0～2.5s。如出現(xiàn)動脈瘤術(shù)中破裂，立即快速完成動脈瘤栓塞，同時予靜脈注射魚精蛋白中和肝素鈉逆轉(zhuǎn)抗凝。如發(fā)生血栓事件及時給予溶栓治療，肝素化延長48～72h。術(shù)中使用的彈簧圈(GDC Serials,Boston Scientifi c; Matrixcoils,Boston Scientifi c;EDC Serials EV3)分5型：①標(biāo)準(zhǔn)型；②柔軟型；③超柔軟型；④柔軟型聯(lián)合超軟型；⑤其他組合，例如標(biāo)準(zhǔn)型聯(lián)合柔軟型以及3D三者聯(lián)合使用等。對于寬頸動脈瘤單純彈簧圈栓塞困難者，采用支架輔助或球囊輔助栓塞。使用的支架包括Solitaire支架和Enterprise支架。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有資料用SPSS13.0進(jìn)行分析。采用單因素結(jié)合多因素非條件Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血栓事件危險因素的單因素分析單因素分析顯示，治療方案（χ2=30.421，P＜0.01）、動脈瘤大?。é?=6.192，P=0.045）、瘤頸特征（χ2=23.701，P＜0.01）、血管痙攣（χ2=11.309，P＜0.01）、以及吸煙史（χ2=15.104，P＜0.01）是血栓事件發(fā)生的危險因素（表1）。

2.2 血栓事件危險因素的多因素分析二分類非條件Logistic回歸分析顯示球囊輔助、寬頸動脈瘤、血管痙攣、以及吸煙史是栓塞治療顱內(nèi)破裂動脈瘤發(fā)生血栓事件的獨立危險因素（表2）。

3 討論

血栓事件是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤比較常見的并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生，具有較高的致殘和致死率。術(shù)前仔細(xì)評估危險因素，積極預(yù)防至關(guān)重要。然而目前對于顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療過程中發(fā)生血栓事件的危險因素研究尚不充分，文獻(xiàn)報道的結(jié)果也存在很大差異。

Pierot等[1]研究提示動脈瘤直徑超過10mm易發(fā)生血栓事件，而動脈瘤部位與血栓事件的發(fā)生無關(guān)。van Rooij等[2]研究顯示動脈瘤直徑≥10mm發(fā)生血栓事件風(fēng)險顯著增大，原因包括大動脈瘤在栓塞治療過程中瘤腔內(nèi)形成血栓并脫出動脈瘤進(jìn)入載瘤動脈的幾率增大、大動脈瘤的栓塞時間較長、以及使用球囊等輔助器械的機會增多；而位于后循環(huán)的動脈瘤發(fā)生血栓事件的幾率較低，認(rèn)為后循環(huán)是顱內(nèi)破裂動脈瘤血管內(nèi)治療發(fā)生血栓事件的保護(hù)因素，可能是由于后循環(huán)的動脈瘤微導(dǎo)管超選相對較容易，動脈瘤栓塞時間相對較短。我們在多因素分析中未發(fā)現(xiàn)動脈瘤大小及部位與血栓事件發(fā)生的相關(guān)性，其關(guān)系仍需大宗病例進(jìn)一步研究。

文獻(xiàn)報道[1,3]寬頸動脈瘤發(fā)生血栓事件的風(fēng)險增加，其可能的機制包括：①寬頸動脈瘤栓塞后瘤頸部彈簧圈的暴露面積增大，從而增大了血栓形成的風(fēng)險；②寬頸動脈瘤增加了動脈瘤囊內(nèi)血栓脫入載瘤動脈的幾率；③寬頸動脈瘤栓塞治療時彈簧圈突入載瘤動脈的可能性增大，導(dǎo)致血栓事件的發(fā)生風(fēng)險增大。我們的病例組提示寬頸動脈瘤是顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞治療血栓事件發(fā)生的獨立危險因素。

本研究顯示血管痙攣對血栓事件的發(fā)生有重要影響，腦血管痙攣常常開始發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～5 d，7～10 d達(dá)到高峰，持續(xù)時間約2～3周。腦血管痙攣發(fā)生后，腦循環(huán)發(fā)生血流動力學(xué)改變，局部血流減慢瘀滯，容易形成血栓；血管痙攣也導(dǎo)致微導(dǎo)管到位困難，加大血管內(nèi)操作難度，延長治療時間，增加血栓形成機會。

支架和球囊等輔助栓塞技術(shù)的應(yīng)用使顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的介入治療成為可能[4,5]。van Rooij等[2]報道一組破裂動脈瘤病例顯示，球囊輔助栓塞是血栓事件發(fā)生的危險因素。Soeda等[6]研究也提出在顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療過程中，球囊的使用會增加血栓事件的發(fā)生風(fēng)險。然而也有作者提出顱內(nèi)動脈瘤血栓事件的發(fā)生與支架及球囊的使用無關(guān)[7-9]。我們的研究提示球囊輔助是血栓事件發(fā)生的獨立危險因素。

文獻(xiàn)報道吸煙增加顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療發(fā)生血栓事件的機會[1,7]。本病例組中有吸煙史的病人較無吸煙史的病人出現(xiàn)血栓并發(fā)癥的幾率高，多因素分析提示吸煙史是顱內(nèi)破裂動脈瘤血管內(nèi)治療并發(fā)血栓事件的獨立危險因素，其具體機制尚不清楚。

高血壓病和糖尿病對血栓事件發(fā)生的影響報道很少。Pierot等[1]報道高血壓對破裂動脈瘤栓塞治療并發(fā)血栓事件沒有影響。Lessne等[10]研究結(jié)果顯示高血壓病人發(fā)生血栓事件的風(fēng)險增大，而糖尿病對血栓事件的發(fā)生沒有影響。Jo等[11]研究發(fā)現(xiàn)高血脂會增加血栓事件的發(fā)生風(fēng)險。我們的研究未發(fā)現(xiàn)高血壓病和糖尿病與血栓事件的相關(guān)性，同樣地，顱內(nèi)動脈粥樣硬化也與血栓事件的發(fā)生無關(guān)。

van Rooij等[2]報道顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療時間對血栓事件的發(fā)生沒有影響。本研究也得到相似的結(jié)果，提示治療時間不是血栓事件發(fā)生的危險因素。既往的研究已證實，動脈瘤的栓塞程度與術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，因此需要在安全的前提下盡量做到致密栓塞[12]。然而動脈瘤的栓塞程度對血栓事件的影響尚不清楚，我們的研究顯示血栓事件的發(fā)生與動脈瘤的栓塞程度無關(guān)。此外，患者入院時的Hunt-Hess分級也未顯示出對血栓事件的發(fā)生產(chǎn)生影響。

總之，吸煙史、寬頸動脈瘤、血管痙攣、球囊輔

助是血管內(nèi)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤發(fā)生血栓事件的獨立危險因素，術(shù)前需仔細(xì)評估，積極預(yù)防。

表1 血栓事件危險因素的單因素分析

續(xù)表1

表2 血栓事件危險因素的多因素分析

[1] PierotL,CognardC,AnxionnatR,etal.Ruptured intracranial aneurysms:factors affecting the rate and outcome of endovascular treatment complications in a series of 782 patients(CLARITYstudy)[J].Radiology,2010,256(3):916-923.

[2] vanRooijWJ,SluzewskiM,BeuteGN,etal.Procedural complications of coiling of ruptured intracranial aneurysms:incidence and risk factors in a consecutive series of 681 patients[J].AJNR AmJ Neuroradiol,2006,27(7):1498-1501.

[3] LaytonKF,CloftHJ,GrayLA,etal.Balloon-assisted coiling of intracranial aneurysms:evaluation of local thrombus formation and symptomatic thromboembolic complications[J].AJNR AmJ Neuroradiol,2007,28(6):1172-1175.

[4] 潘劍威，歐昌江，嚴(yán)敏，等.輔助栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的臨床應(yīng)用（附36例報告）[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2011,27(5):570-573.

[5] 盧靖，詹偉雄，劉天慶，等.SolitaireAB型支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的初步經(jīng)驗（19例報道）[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(11):687-691.

[6] SoedaA,SakaiN,SakaiH,etal.Thromboembolic events associated with Guglielmi detachable coil embolization of asymptomatic cerebral aneurysms:evaluation of 66 consecutive cases with use of diffusion-weighted MR imaging[J].AJNR AmJ Neuroradiol,2003,24(1):127-132.

[7] KangHS,HanMH,KwonBJ,etal.Is clopidogrel premedication useful to reduce thromboembolic events during coil embolization for unruptured intracranial aneurysms?[J].Neurosurgery, 2010,67(5):1371-1376.

[8] SantillanA,GobinYP,MazuraJC,etal.Balloon-assisted coil embolization of intracranial aneurysms is not associated with increased periprocedural complications[J].J Neurointerv Surg, 2013,5（Suppl3）:56-61.

[9] PierotL,CognardC,AnxionnatR,etal.Remodeling technique for endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms had a higher rate of adequate postoperative occlusion than did conventional coil embolization with comparable safety[J].Radiology,2011,258(2):546-553.

[10] LessneML,ShahP,AlexanderMJ,etal.Thromboembolic complications after Neuroformstent-assisted treatment of cerebral aneurysms:the Duke Cerebrovascular Center experience in 235 patients with 274 stents[J].Neurosurgery,2011,69(2):369-375.

[11] Jo KI,YeonJY,KimKH,etal.Predictors of thromboembolismduring coil embolization in patients with unruptured intracranial aneurysm[J].Acta Neurochir(Wien),2013,155(6):1101-1106.

[12] 趙慶耳，陳光忠，李鐵林，等.顱內(nèi)動脈瘤栓塞致密度與復(fù)發(fā)的血流動力學(xué)分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2013,39 (6):339-343.

R651.1

A

2014-07-25）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.11.013

* 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科，腦功能與腦疾病安徽省重點實驗室，安徽省腦立體定向神經(jīng)外科研究所（合肥230001）