低場MR對(duì)網(wǎng)球腿的診斷價(jià)值

羅 飛，陳運(yùn)久，王浩東

（四川省骨科醫(yī)院，四川 成都610041）

網(wǎng)球腿屬于肌肉損傷性疾病，因常見于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員而得名，由小腿后方的肌肉撕裂或斷裂引起，最早在1883年由Powell命名［1］。單純的跖肌撕裂或伴腓腸肌、比目魚肌損害的撕裂，臨床上均可表現(xiàn)為網(wǎng)球腿［2］。但國內(nèi)對(duì)此類損傷還缺乏足夠重視，以致MRI診斷的系統(tǒng)性文獻(xiàn)相對(duì)較少［3］?，F(xiàn)回顧性分析2010—2012年經(jīng)我院治療的22例網(wǎng)球腿患者的MRI資料，結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)網(wǎng)球腿損傷的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)及MRI特征進(jìn)行總結(jié)、分析，旨在提高對(duì)網(wǎng)球腿的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男13例，女9例；年齡17～76歲，平均46.5歲。病程4 h～2月。受傷原因主要是在打球、跑步等運(yùn)動(dòng)過程中，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)突然蹬地提踵起跳受傷?；颊叨嘣V小腿有棒擊感，部分可聞及小腿部響聲。臨床表現(xiàn)主要為傷后小腿劇烈疼痛、跛行、皮下有瘀斑，腓腸肌深部壓痛；腓腸肌完全斷裂患者，可捫及一明顯的凹陷。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 0.35 T永磁 MR掃描儀，相控陣表面體線圈。常規(guī)采用T1WI、TSE T2WI以及快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)（t ur bo inversion recover y magnit ude，TIRM）T2WI序列，后一序列具有脂肪抑制功能。以平行于脛腓骨長軸的矢狀面及冠狀面掃描為主，輔以病變區(qū)域T2WI脂肪抑制橫斷掃描，層厚4.0 mm，層距1 mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組22例根據(jù)臨床肌肉損傷標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)［4］：Ⅰ級(jí)，肌肉拉傷，MRI或超聲主要表現(xiàn)為局部積液、積血，肌肉形態(tài)正常；Ⅱ級(jí)，肌肉部分性撕裂，除了可能存在的積液外，還表現(xiàn)為局部肌纖維連續(xù)性破壞、變細(xì)甚至缺如；Ⅲ級(jí)，肌肉完全撕裂，表現(xiàn)為肌肉組織連續(xù)性的中斷、積液和更大范圍的出血。由2名MRI副主任醫(yī)師聯(lián)合讀片，作出診斷意見。

2 結(jié)果

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或跖?、窦?jí)損傷14例，占64%，MRI主要表現(xiàn)為T2WI脂肪抑制序列肌間隙內(nèi)見液性高信號(hào)，腓腸肌與比目魚肌沿肌筋膜面呈“羽毛狀”、霧狀高信號(hào)區(qū)（圖1，2）。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭Ⅱ級(jí)損傷4例，占18%，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭局部肌纖維連續(xù)性破壞，肌肉內(nèi)不均勻長T1長T2信號(hào)，同時(shí)伴有肌間隙積液、積血（圖3）。Ⅲ級(jí)損傷4例，包括腓腸肌內(nèi)側(cè)頭完全撕裂2例、跖肌腱斷裂2例，分別占9%。其中腓腸肌內(nèi)側(cè)頭完全撕裂的MRI表現(xiàn)為：矢狀面T2WI脂肪抑制序列肌肉信號(hào)連續(xù)性中斷，斷端肌肉內(nèi)見片狀不均勻長T1長T2信號(hào)；斷端肌肉回縮、增粗；腓腸肌、比目魚肌間隙積液、積血。跖肌斷裂MRI表現(xiàn)為跖肌腱連續(xù)性中斷，殘端回縮，伴腓腸肌與比目魚肌間隙大量積液（圖4）。

3 討論

3.1 網(wǎng)球腿的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭與比目魚肌共同組成小腿三頭肌。腓腸肌由于其解剖特性，屬于跨越關(guān)節(jié)的較長肌肉，內(nèi)側(cè)頭產(chǎn)生的張力大于外側(cè)頭，但外側(cè)頭縮短速度的潛力比內(nèi)側(cè)頭高，多數(shù)情況下肌肉產(chǎn)生偏心性收縮，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)頭更易損傷。跖肌起至股骨外上髁的下部及腘斜韌帶，肌腹外側(cè)部分被腓腸肌的外側(cè)頭所掩護(hù)，向內(nèi)移行于跟腱或止于跟骨的內(nèi)側(cè)面，其肌腹小，肌腱細(xì)長。跖肌系人體退化肌肉，研究［5－6］發(fā)現(xiàn)，跖肌在7%～20%的正常人下肢中是缺失的，跖肌缺失者中有67%為雙下肢均缺失。小腿三頭肌與跖肌共同完成屈膝、屈踝動(dòng)作。但由于跖肌肌腹短小、肌腱細(xì)，所以較易斷裂［7］。當(dāng)突然伸直膝關(guān)節(jié)，足踝跖屈踏地向上躍起，此時(shí)一個(gè)很強(qiáng)大的力量加到收縮的肌肉上，三頭肌或跖肌不能承受強(qiáng)有力的應(yīng)力，易于肌腹與肌健交界處發(fā)生斷裂、損傷。臨床表現(xiàn)為當(dāng)足踝起跳時(shí)，突然小腿后上方似被外物擊中，有時(shí)聽到響聲。急性損傷的嚴(yán)重程度依賴于應(yīng)力的速度、幅度和作用時(shí)間的長短。慢性損傷多發(fā)生在已經(jīng)有慢性退變或炎癥的肌肉、肌腱，因肌力有所減弱，受到相對(duì)較小的應(yīng)力就可以使其損傷。

此類型損傷，在常規(guī)X線片上常無法顯示，CT檢查除非有明顯的血腫及斷裂，否則也難以顯示。以往臨床醫(yī)師多憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索性治療，缺乏有力的影像學(xué)支持［8］。因此，對(duì)肌肉的損傷程度，尤其是跖肌的損傷、肌腱是否斷裂缺乏確切的認(rèn)識(shí)，患者的治療方式及預(yù)后情況也難以把握。

3.2 網(wǎng)球腿的MRI診斷 MRI對(duì)肌肉、肌腱及損傷后水腫、出血的顯示有其獨(dú)有的優(yōu)勢。尤其在肌肉輕度挫傷、肌肉內(nèi)水腫時(shí)，能提供其他檢查方法不能發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)依據(jù)。T1WI可以清楚地顯示脂肪界面及詳細(xì)的解剖細(xì)節(jié)；T2WI脂肪抑制序列則對(duì)異常結(jié)構(gòu)，如肌肉挫傷、肌肉間隙積液的觀察非常敏感，可以明確骨骼旁肌肉軟組織損傷的程度及范圍。

3.3 網(wǎng)球腿的MRI表現(xiàn) 本研究表明，網(wǎng)球腿更易表現(xiàn)為跖肌腱、腓腸肌及比目魚肌的挫傷：①本組Ⅰ級(jí)損傷14例，占64%。主要表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌間隙積液、積血，無肌肉撕裂。T2WI脂肪抑制序列上損傷區(qū)域水腫、出血向鄰近肌肉組織擴(kuò)展，沿肌筋膜面呈“羽毛狀”、霧狀高信號(hào)區(qū)，肌肉組織連續(xù)性存在。當(dāng)肌肉挫傷不明顯，肌間積液較少時(shí)，T1WI可為陰性表現(xiàn)，T2WI脂肪抑制序列損傷區(qū)域也僅有少量液性高信號(hào)，極易漏診。需結(jié)合臨床運(yùn)動(dòng)受傷史作出網(wǎng)球腿的診斷。②Ⅱ級(jí)損傷4例，占18%。表現(xiàn)為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彌漫性片狀或羽毛狀長T1、長T2信號(hào)，伴肌腱回縮，部分肌肉束纖細(xì)或缺如，局部不連續(xù)。在T2WI脂肪抑制序列中表現(xiàn)為斷裂處肌肉組織腫脹，其間充填明顯長T2信號(hào)。③Ⅲ級(jí)損傷包含腓腸肌內(nèi)側(cè)頭撕裂2例、跖肌腱斷裂2例，分別占9%，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭斷裂，局部出血和水腫較Ⅱ級(jí)損傷更為明顯。T2WI及T2WI脂肪抑制序列可以明確顯示斷裂肌肉及肌腱的部位，遠(yuǎn)端肌腹增粗、回縮，肌肉組織層次模糊不清，信號(hào)廣泛增高。近側(cè)肌腱菲薄或不能顯示。腓腸肌與比目魚肌間隙增寬，其內(nèi)可見條形或梭形長T1、長T2信號(hào)。跖肌腱斷裂由于其肌腹較小，T2WI及T2WI脂肪抑制序列僅可見近端肌肉走行區(qū)信號(hào)增高、紊亂，斷裂的肌腱殘端纖細(xì)、回縮，漂浮于大量積液的肌間隙內(nèi)。周圍腓腸肌、比目魚肌亦可見霧狀高信號(hào)。

總之，MRI檢查對(duì)網(wǎng)球腿肌肉損傷的定位、定性有其獨(dú)特優(yōu)勢。臨床上有網(wǎng)球腿病史的患者均應(yīng)行MRI檢查以判斷受傷的部位、程度，特別是對(duì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭斷裂、需外科修補(bǔ)患者的治療和預(yù)后有積極作用［9］。

圖1 ，2 同一患者，橫斷面T 2 WI脂肪抑制序列，腓腸肌及比目魚肌間隙局限性積液，可見走行其間纖細(xì)的跖肌腱（圖1箭頭），并可見積血的液－液平面（圖2箭頭）。相鄰腓腸肌見片狀高信號(hào) 圖3 T 2 WI示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭信號(hào)增高，連續(xù)性中斷，肌腹腫脹，信號(hào)紊亂（箭頭） 圖4腓腸肌、比目魚肌肌間隙大量積液，其內(nèi)可見斷裂、回縮的跖肌腱（箭頭）。腓腸肌見片狀高信號(hào)

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