腔內(nèi)介入聯(lián)合手術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈缺血的臨床探討

李桂杰，秦士勇，周祝謙，孫 潔，王連祥，張曙光

（山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

急性肢體缺血（acute li mb ischemia，ALI）指的是肢體動(dòng)脈病變導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)血供急劇減少，靶區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)缺血、缺氧的一系列臨床綜合征［1－2］。其中以急性動(dòng)脈栓塞或血栓形成最常見(jiàn)，該病進(jìn)展迅速，有相當(dāng)一部分患者因各種原因喪失了最佳治療時(shí)機(jī)或因處理不當(dāng)導(dǎo)致肢體功能障礙、截肢或死亡。我院自2010年3月至2012年10月共收治ALI患者37例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例中，男27例，女10例；年齡35～90歲，平均62.3歲。發(fā)病時(shí)間最短2 h，最長(zhǎng)40 d。高血壓30例，冠心病13例，糖尿病8例，腦血管疾病6例，房顫8例，高血脂2例。臨床表現(xiàn)：間歇性跛行15例，疼痛、麻木、發(fā)涼28例。所有患肢均有不同程度花斑。均行肢體血管超聲、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）和血管造影檢查，其中左下肢19例，右下肢13例，雙下肢4例，腹主動(dòng)脈騎跨1例。ABI最低為測(cè)不到，最高為0.68。

1.2 方法 通過(guò)造影和臨床檢查，分別采取一種或多種聯(lián)合手術(shù)。股動(dòng)脈切開(kāi)后用For gaty導(dǎo)管取栓，部分患者取栓后留置溶栓導(dǎo)管溶栓，或取栓后直接行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。單純行溶栓術(shù)或溶栓術(shù)后行支架植入術(shù)。溶栓常規(guī)用量：首次給予40～60萬(wàn)U尿激酶，并且術(shù)后每6 h持續(xù)泵入生理鹽水50 mL＋尿激酶20萬(wàn)U。時(shí)間一般為5～7 d。療效判斷：優(yōu)，血管造影血流通暢，狹窄消失，皮溫變暖，ABI提高0.3以上；良好：血管造影血流通暢可，狹窄小于30%，皮溫改善，ABI提高0.5以上；一般：血管造影血流無(wú)改善，可見(jiàn)少量側(cè)支，皮溫改善不佳，ABI無(wú)變化；不良：血流不通，臨床癥狀皮溫?zé)o改善，ABI無(wú)變化或降低。

2 結(jié)果

37例中單純?nèi)∷?2例，置管溶栓8例，取栓＋置管溶栓5例，取栓＋經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transl u minal angioplasty，PTA）2例，取栓＋PTA＋支架術(shù)8例，溶栓＋支架術(shù)2例，成功率100%。肢體疼痛麻木緩解、皮溫變暖34例（92%）。療效為優(yōu)22例（59%），良好10例（27%），一般2例（5%），不良3例（8%）。1例腘動(dòng)脈瘤溶栓后缺血加重截肢，2例取栓后第1足趾干性壞疽，無(wú)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，其中1例死于心肌梗死，7例失訪(fǎng)，余術(shù)側(cè)肢體均無(wú)缺血復(fù)發(fā)癥狀。

3 討論

3.1 手術(shù)指征的選擇和處理

3.1.1 急性動(dòng)脈栓塞取栓越早，效果越好，發(fā)病8 h以?xún)?nèi)是切開(kāi)取栓的黃金時(shí)間。但在臨床實(shí)踐中，缺血時(shí)間長(zhǎng)短并非是決定可否手術(shù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在A(yíng)LI中，如果患者有明顯房顫病史，發(fā)病時(shí)間較短，造影可見(jiàn)有明顯栓子頭，采用單純的Forgarty導(dǎo)管取栓，其效果確切。如果用Forgarty導(dǎo)管取栓后造影示遠(yuǎn)端仍殘存少量血栓，取栓術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置溶栓導(dǎo)管，并繼續(xù)給予溶栓治療，時(shí)間窗一般為3～5 d。

3.1.2 選擇置管溶栓的關(guān)鍵在于對(duì)肢體缺血嚴(yán)重程度的評(píng)估。置管溶栓不能立即開(kāi)通血管，因此在溶栓治療同時(shí)癥狀可能繼續(xù)加重甚至轉(zhuǎn)為不可逆缺血而截肢。所以，在臨床診療中如果患者具有慢性血管疾病病史，如在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成或腔內(nèi)治療后急性血栓形成，側(cè)支循環(huán)建立可能性大，此時(shí)可選擇置管溶栓作為首選治療［3］。如果已經(jīng)懷疑肢體壞死，應(yīng)先行介入造影加溶栓治療，了解血管病變的部位和程度，并通過(guò)溶栓治療盡量減少截肢率或降低截肢平面，最大限度保留患肢功能［4］（圖1）。在置管溶栓過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，溶栓過(guò)程中如果纖維蛋白原＜100 mg／d L，應(yīng)停止溶栓，以降低重要臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)嚴(yán)格掌握溶栓的禁忌證，避免致命性出血的發(fā)生。

3.1.3 介入血管成形術(shù)或支架置入術(shù)并不常規(guī)用于A(yíng)LI的治療，僅對(duì)于取栓或置管溶栓后仍有殘余狹窄者（圖2），或存在外科手術(shù)及置管溶栓的禁忌證者方考慮采用。其優(yōu)勢(shì)在于即刻開(kāi)通血管，恢復(fù)靶區(qū)域動(dòng)脈血供。Kashyap等［5］報(bào)道的一組患者中，溶栓治療后接受血管成形術(shù)占91%，且以腔內(nèi)治療為主。球囊擴(kuò)張成形術(shù)有造成遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但大部分可通過(guò)繼續(xù)保留導(dǎo)管溶栓、擴(kuò)張血管藥物治療和改善微循壞而緩解癥狀。急性髂動(dòng)脈阻塞可直接植入支架，這種技術(shù)的安全性可與慢性閉塞支架植入相當(dāng)［6］。而對(duì)于急性股淺動(dòng)脈阻塞，由于股深動(dòng)脈和髖關(guān)節(jié)周?chē)嬖趶V泛的側(cè)支循環(huán)，球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后置管溶栓大多可以獲得滿(mǎn)意的臨床效果［7－8］。對(duì)于急性腘動(dòng)脈阻塞，要注意遠(yuǎn)端流出道的情況。動(dòng)脈近端阻塞后遠(yuǎn)端流出道及側(cè)支內(nèi)可能有血栓形成，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端流出道不良，此時(shí)留置溶栓可溶解流出道遠(yuǎn)端及側(cè)支內(nèi)的血栓，獲得較好的療效。

3.2 圍手術(shù)期處理 即使及時(shí)治療ALI，其病死率和截肢率依然很高，主要死亡原因包括心源性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、再灌注損傷等，而高齡也是重要危險(xiǎn)因素?？鼓委熓撬兄委煹幕A(chǔ)，圍手術(shù)期最常用的是低分子肝素，此后應(yīng)長(zhǎng)期給予抗血小板藥物維持，可防止血栓繼續(xù)蔓延，同時(shí)可結(jié)合其他擴(kuò)血管、改善微循環(huán)藥物。術(shù)后再灌注損傷因其加劇局部損傷并能引起全身并發(fā)癥，使患者預(yù)后較差，應(yīng)引起足夠的重視。目前沒(méi)有有效的臨床藥物，最好的治療方法是通過(guò)持續(xù)的血液濾過(guò)，清除各種代謝產(chǎn)物和毒素。骨筋膜室綜合征是下肢急性缺血后再灌注損傷的特征性表現(xiàn)。對(duì)于何時(shí)行筋膜切開(kāi)減壓，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主，如果術(shù)后出現(xiàn)腫脹并有加重趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)盡早行肌筋膜切開(kāi)術(shù)減壓。

圖1 男，78歲，左下肢疼痛半月余，CTA示左側(cè)股動(dòng)脈中斷未顯示 圖1a 股淺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則的充盈缺損，管腔狹窄閉塞，側(cè)支循環(huán)少圖1b 溶栓5 d后造影可見(jiàn)股淺動(dòng)脈內(nèi)血栓消失，管腔通暢 圖2 男，72歲，右下肢疼痛伴腫脹麻木10余天 圖2a CTA示右髂動(dòng)脈全程狹窄閉塞 圖2b 取栓后造影可見(jiàn)髂外動(dòng)脈仍有狹窄 圖2c 支架置入后造影示髂外動(dòng)脈狹窄消失

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