神經(jīng)系統(tǒng)數(shù)字減影CT技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用

高 飛，韓慶濤，韓云飛，李 萌，靳兆軍

（山東省章丘市人民醫(yī)院影像中心，山東 濟(jì)南250200）

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CTA以其快速、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)已成為篩選動脈瘤的主要方法。但常規(guī)CTA由于受顱底骨偽影的影響，對頸內(nèi)動脈床突下的動脈瘤診斷受到了一定的限制。神經(jīng)系統(tǒng)數(shù)字減影CT技術(shù)（Neuro DS－CTA）的臨床應(yīng)用，能夠徹底消除顱底骨骼的偽影，得到與DSA相媲美的減影CTA圖像，大大提高了顱內(nèi)動脈瘤的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年4月至2013年3月我院經(jīng)外科手術(shù)或DSA證實(shí)的53例顱內(nèi)動脈瘤患者，其中男30例，女23例；年齡32～75歲，平均53.2歲。所有患者術(shù)前均行CTA檢查，并應(yīng)用Neur o DS－CTA技術(shù)進(jìn)行減影處理，得到MIP及VR圖像。

1.2 儀器與方法 采用西門子Sensation 64層CT掃描儀，120 k V，平掃180 mAs、增強(qiáng)掃描200 mAs，斷層準(zhǔn)值0.6 mm，螺距0.85，層厚5 mm，重建層厚0.75 mm。掃描前換用顱腦CTA專用頭架，將患者頭部固定，先行顱腦平掃，掃描范圍自頜下至顱頂。然后經(jīng)肘靜脈以4 mL／s的速率注射優(yōu)維顯（370 mgI／mL）80 mL行增強(qiáng)掃描，再以同樣速率注射20 mL生理鹽水沖管。注射時(shí)在頸動脈水平采用CARE BOLUS監(jiān)測掃描，將觸發(fā)閾值設(shè)置為120 HU，即頸動脈內(nèi)對比劑密度達(dá)到120 HU后，延遲4 s自動掃描。2個(gè)數(shù)據(jù)集必須使用相同的掃描參數(shù)，mAs除外。掃描結(jié)束后行薄層重建，然后將重建數(shù)據(jù)傳至工作站，Neuro DS－CTA減影程序?qū)⒃诤笈_自動減影。

1.3 圖像處理與評價(jià) 所得到的減影原始圖像和常規(guī)CTA原始圖像，由2名技術(shù)熟練的影像科技師行MPR、MIP及VR。采用雙盲法，由2名高年資影像科醫(yī)師對所得圖像進(jìn)行分析，以手術(shù)或DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)減影CTA和常規(guī)CTA圖像的敏感性、特異性。

2 結(jié)果

2.1 圖像后處理時(shí)間 2名技師得到減影CTA后處理完整圖像的平均時(shí)間為（16.38±1.60）s，明顯少于常規(guī)CTA 圖像的（28.72±2.30）s，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－21.30，P＜0.01）。就單個(gè)患者分析，圖像的處理時(shí)間還與患者血管的狀況、對比劑充盈情況及減影效果等因素密切相關(guān)；血管走行自然、不迂曲，對比劑濃度高，減影去骨完整，圖像處理時(shí)間就會縮短，反之就會延長。

2.2 動脈瘤的部位和數(shù)量 經(jīng)手術(shù)或DSA造影證實(shí)，53例共發(fā)現(xiàn)動脈瘤58個(gè)，其中多發(fā)動脈瘤3例，2例各發(fā)現(xiàn)3個(gè)動脈瘤，1例發(fā)現(xiàn)2個(gè)動脈瘤。減影CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤部位、數(shù)量與手術(shù)或DSA結(jié)果完全相同，敏感性和特異性均為100%；常規(guī)CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤55個(gè)，敏感性和特異性分別為94.8%、100%。漏診的動脈瘤部位主要集中在頸內(nèi)動脈（表1）。

表1 動脈瘤的部位和數(shù)量 個(gè)

2.3 瘤體的形狀及與載瘤動脈的關(guān)系 減影CTA的VR圖像能夠自由旋轉(zhuǎn)，可從任意角度完整顯示瘤體的形態(tài)及瘤頸的大小，較常規(guī)CTA圖像能更好地顯示瘤頸及與載瘤動脈的關(guān)系。

2.4 血管壁及血管外的情況 減影CTA圖像由于進(jìn)行了減影處理，因此無法顯示瘤壁情況。常規(guī)CTA圖像應(yīng)用MPR技術(shù)，能從各方位很好地反映瘤壁、鄰近血管壁的鈣化及斑塊情況，同時(shí)還可顯示血管外的腦實(shí)質(zhì)情況（圖1～4）。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤多由腦動脈管壁局部的先天性缺陷和在腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。動脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀，如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，可伴有意識障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高，很多患者不愿接受此項(xiàng)檢查。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，特別是MSCT的出現(xiàn)，其極大提高了掃描速度，真正實(shí)現(xiàn)了各向同性；64層CT的掃描速度已超過了血流的速度，并且在掃描時(shí)應(yīng)用CARE BOL US監(jiān)測掃描，更能有效地捕捉到最佳的對比劑峰值，有效地減少了靜脈污染，大大提高了圖像質(zhì)量［1－3］。

3.1 Neur o DS－CTA技術(shù)的優(yōu)勢 該技術(shù)應(yīng)用了DSA的減影原理，即先行模板平掃，注入對比劑后再行增強(qiáng)掃描，然后應(yīng)用Neuro DS－CTA將2組數(shù)據(jù)相減，2組數(shù)據(jù)中一對一的CT值相減后即為含對比劑的血管影像。數(shù)據(jù)的減影是個(gè)復(fù)雜的過程，這個(gè)過程在掃描薄層重建完成后，由計(jì)算機(jī)后臺自動完成。之后應(yīng)用MIP及VR等技術(shù)對減影后血管進(jìn)行處理，能徹底消除顱底骨骼的偽影，得到與DSA相媲美的圖像。應(yīng)用該技術(shù)掃描時(shí)，2次掃描過程中，患者的姿勢應(yīng)完全一致，掃描的起點(diǎn)和范圍也盡量一致，這樣才能保證良好的減影效果。本組患者在掃描前均換用顱內(nèi)CTA專用頭架固定頭部，并事先被告知在對比劑注入時(shí)可能出現(xiàn)全身發(fā)熱等，為正?，F(xiàn)象，以免其在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)因恐慌、不自主轉(zhuǎn)動顱腦。

3.2 Neuro DS－CTA技術(shù)的不足 因該技術(shù)應(yīng)用了減影的方法，所有圖像除了含對比劑的血管影像外，別的信息均減掉，包括顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)的情況、血管壁的鈣化及斑塊情況等，因此無法顯示血管外及血管壁的情況。該技術(shù)進(jìn)行了2次掃描，增加了患者的輻射劑量，掃描過程中輕微的頭部運(yùn)動也會影像減影的效果，甚至導(dǎo)致減影失敗。

3.3 數(shù)據(jù)結(jié)果分析 減影CTA圖像徹底消除了顱底的骨偽影，因此，在應(yīng)用VR處理圖像時(shí)就更方便，可大大縮短后處理時(shí)間。本組研究數(shù)據(jù)表明，常規(guī)CTA對動脈瘤的檢出敏感性為94.8%，而減影CTA為100%，此數(shù)據(jù)差別的主要原因是常規(guī)CTA對頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤檢出率低于減影CTA。在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤檢出方面，減影CTA較常規(guī)CTA有優(yōu)勢，特別是在頸內(nèi)動脈的虹吸（C3段）、海綿竇段（C4段），因此處顱骨遮擋較明顯，在動脈瘤的體積較小、且瘤體的方向朝向顱骨側(cè)的情況下，常規(guī)CTA往往會漏診。本組數(shù)據(jù)中，頸內(nèi)動脈C1段（后交通）是動脈瘤發(fā)生率最高的部位，該處動脈瘤的瘤體方向朝后，體積一般較大，因而常規(guī)CTA一般也能作出較準(zhǔn)確的診斷。值得注意的是，后交通動脈通常在起始處呈“漏斗狀”擴(kuò)大，而后逐漸變細(xì)，如外徑不超過3 mm，不應(yīng)診斷為動脈瘤，應(yīng)視為正常［4－7］。顱內(nèi)其他部位動脈瘤，2種方法無明顯差異，只是減影CTA的VR圖像能自由旋轉(zhuǎn)，可以從各方位觀察瘤體的形態(tài)及瘤體與載瘤動脈的關(guān)系，為治療方案的選擇提供了依據(jù)。瘤頸較小且呈袋狀改變者，介入彈簧圈治療往往會取得較好的效果，且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快；若瘤頸較大，則不適合介入治療，只能選擇外科手術(shù)治療［8－10］。

綜上所述，64層CT配合 Neur o DS－CTA 技術(shù)，能有效消除顱底骨偽影的影像，縮短圖像后處理時(shí)間，提高圖像質(zhì)量，解決了常規(guī)CTA診斷頸內(nèi)動脈動脈瘤這一難題，可作為顱內(nèi)動脈瘤的首選診斷方法；不足之處是無法顯示瘤壁及鄰近管壁的情況，而常規(guī)CTA圖像能為此提供補(bǔ)充，在日常工作中2種圖像應(yīng)結(jié)合應(yīng)用。

圖1 ～4 同一患者 圖1，2 分別為VR和MIP圖像，均顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段瘤樣突起，瘤體底端朝向后下方（箭頭） 圖3 DSA造影示，瘤體（箭頭）形態(tài)與CTA圖像基本符合 圖4 介入治療后，瘤體無對比劑填充，僅見瘤體內(nèi)的彈簧圈（箭頭）

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