多中心軟性輸尿管鏡下鈥激光治療腎盞結(jié)石541例

潘東亮，董禮明，李清峰，晉連超，張祥華，李寧忱，那彥群

（1北京大學(xué)首鋼醫(yī)院北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心，北京 100144;2威海市文登中心醫(yī)院;3北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

隨著腔內(nèi)碎石技術(shù)的發(fā)展，絕大部分經(jīng)藥物保守治療無(wú)效或體外震波碎石（ESWL）失敗的腎盞結(jié)石患者可通過(guò)內(nèi)腔鏡技術(shù)治愈［1］，其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是較常用的方法。但是PCNL并發(fā)癥較多，尤其是術(shù)中或術(shù)后會(huì)發(fā)生大出血。2010年10月～2013年10月，我們采用多中心軟性輸尿管鏡下鈥激光治療腎盞結(jié)石541例，取得了較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:單側(cè)腎盞結(jié)石患者541例，其中男259例，女282例;年齡31～74歲，平均41.3歲;腎盞結(jié)石最大徑7～25 mm，平均12 mm;右側(cè)腎盞結(jié)石221例，左側(cè)320例;上盞結(jié)石94例，中盞結(jié)石163例，下盞結(jié)石101例;臨床表現(xiàn)為腎絞痛121例，肉眼血尿134例，反復(fù)泌尿系感染112例，泌尿系感染伴肉眼血尿51例，體檢時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)石123例。507例曾接受體外震波碎石和藥物排石治療，效果不佳;34例因肥胖無(wú)法進(jìn)行體外震波碎石。

方法:術(shù)前5～7 d患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架1根，應(yīng)用頭孢米諾注射液控制泌尿系感染。全麻下取頭低截石位，患側(cè)抬高10°～20°。經(jīng)膀胱鏡取出輸尿管支架，向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入1根Bard超滑加硬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲;8/9.6 Fr Olympus硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲緩慢進(jìn)入患側(cè)輸尿管內(nèi)，檢查輸尿管內(nèi)無(wú)異常后退鏡。沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡鞘和軟性輸尿管鏡，采用200 μm鈥激光光纖，設(shè)置鈥激光功率30 W（能量1.0 J）。先探查腎盂、腎盞，了解腎盞內(nèi)結(jié)石位置、數(shù)目以及盞頸有無(wú)狹窄，盞頸狹窄影響進(jìn)鏡者先行激光切開(kāi)盞頸。上盞結(jié)石行原位碎石，中盞與下盞結(jié)石通過(guò)取石網(wǎng)籃移至上盞內(nèi)再行粉碎，部分較大結(jié)石需先碎裂再通過(guò)取石網(wǎng)籃移位。最大徑＞2 mm的結(jié)石以取石網(wǎng)籃取出，最大徑＜2 mm的結(jié)石碎片留待自行排出，退出軟鏡后通過(guò)輸尿管鏡鞘將導(dǎo)絲放入腎盂后再退出輸尿管鏡鞘，沿導(dǎo)絲放入F7 D-J管1根，保留2～4周。術(shù)后1 d查腹部泌尿系平片（KUB），判斷D-J管位置;常規(guī)抗感染治療2 d。凈石標(biāo)準(zhǔn):以手術(shù)1個(gè)月KUB和超聲顯示無(wú)結(jié)石或結(jié)石碎片最大徑≤4 mm為凈石標(biāo)準(zhǔn)。記錄手術(shù)前后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血肌酐，手術(shù)時(shí)間，輸血情況，住院時(shí)間，凈石率及并發(fā)癥。

結(jié)果:本組541例軟性輸尿管鏡一期手術(shù)成功率、碎石成功率、凈石率均為100%，均未輸血。手術(shù)前后血紅蛋白分別為100～133、105～120 g/L，紅細(xì)胞壓積分別為35% ～45%、30% ～45%，血清肌酐分別為132～301、78～132 μmol/L。手術(shù)時(shí)間20～105 min，其中上、中、下及多盞結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間分別為20～27、33～45、30～80、45～105 min;住院時(shí)間5～7 d。術(shù)后發(fā)熱19例，所有患者有不同程度肉眼血尿，持續(xù)2～3 d后消失，可自行尿出大量細(xì)碎結(jié)石但無(wú)急性腎絞痛發(fā)作;術(shù)后1個(gè)月未見(jiàn)明顯結(jié)石殘留和輸尿管狹窄。

討論:目前對(duì)藥物保守治療失敗的腎盞結(jié)石可采取 ESWL、PCNL、腎盞切開(kāi)取石術(shù)［2］，腎盞切開(kāi)手術(shù)取石因創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多而被逐漸摒棄。ESWL受結(jié)石成分、大小和患者體質(zhì)量指數(shù)、盞頸狹窄等因素影響，其凈石效率差且排石時(shí)間長(zhǎng)，常引起腎絞痛、血尿或發(fā)熱，嚴(yán)重者致患腎大出血或腎失功［3］。PCNL結(jié)石殘留率可達(dá)8%，單通道PCNL無(wú)法去除所有結(jié)石，可能與結(jié)石分散、復(fù)雜結(jié)石、并行盞結(jié)石、結(jié)石漂移到不能觸及的部位等有關(guān)［4］;其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為83%，而且并發(fā)出血性疾病及脊柱畸形、病態(tài)肥胖等是PCNL治療的禁忌證。

軟性輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結(jié)石碎石、凈石率高，且并發(fā)癥少［5］。本研究中，多中心軟性輸尿管鏡下鈥激光治療后，患者行軟性輸尿管鏡碎石一期術(shù)的手術(shù)成功率、碎石成功率及凈石率均為100%。分析原因:①術(shù)前常規(guī)留置D-J管1周，利于擴(kuò)張輸尿管，提高軟性輸尿管鏡鏡鞘置入成功率;②軟性輸尿管鏡可通過(guò)其靈活轉(zhuǎn)角（鏡體末端上、下彎曲度分別為180°、240°）到達(dá)所有腎盞;③患者頭低體位并向健側(cè)腎方向傾斜，可以讓殘石滯留在腎盂或上腎盞內(nèi)，減少移入腎下盞的機(jī)會(huì);④鈥激光碎石可以使結(jié)石粉末化，碎石效率高，易清石。本組手術(shù)前后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血肌酐水平穩(wěn)定，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后發(fā)熱19例，但是體溫＜39℃。分析本組并發(fā)癥發(fā)生率較低的原因可能有:①術(shù)前經(jīng)D-J管擴(kuò)張輸尿管后降低了輸尿管穿孔、撕裂的風(fēng)險(xiǎn);②軟性輸尿管鏡鏡鞘的超滑外表面進(jìn)一步降低了鏡鞘與輸尿管黏膜的摩擦［6］，而且使腎盂內(nèi)沖洗液能沿軟鏡與鏡鞘之間的空隙通暢流出體外，避免腎盂內(nèi)壓力過(guò)高［7］，減少對(duì)腎功能的不良影響。

本研究中降低腎盞結(jié)石殘留的方法:①設(shè)置鈥激光功率較高，為30 W，不但碎石最大徑≤4 mm，而且多數(shù)碎片最大徑≤2 mm;②上盞結(jié)石行原位碎石，中盞與下盞結(jié)石通過(guò)取石網(wǎng)籃移至上盞內(nèi)再行粉碎;③患者采取頭低體位并向非手術(shù)腎臟側(cè)傾斜;④較大碎片可通過(guò)取石網(wǎng)籃經(jīng)輸尿管鏡鏡鞘取出。中下盞結(jié)石移至上盞的目的除了避免軟性輸尿管鏡鏡體在長(zhǎng)時(shí)間碎石狀態(tài)下的彎曲疲勞，還因?yàn)檐涚R在彎曲狀態(tài)下調(diào)節(jié)空間所限，腎中下盞準(zhǔn)確定位較困難，激光碎石時(shí)可能會(huì)引起對(duì)腎臟的副損傷。

因此，軟性輸尿管鏡鈥激光治療腎盞結(jié)石碎石、凈石率高，并發(fā)癥少，可作為治療腎盞結(jié)石的首選術(shù)式。本試驗(yàn)缺乏與其他治療方式的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，仍需進(jìn)一步總結(jié)驗(yàn)證。

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