取石網(wǎng)籃在結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)中的價值研究進(jìn)展

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（300451）張長海

結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)中較為常見的術(shù)式為內(nèi)鏡取石術(shù)，此手術(shù)方式在具體操作期間所應(yīng)用的內(nèi)窺鏡技術(shù)比較先進(jìn)，可借助于取石籃從患者體內(nèi)去除結(jié)石，此手術(shù)方式適用于非泥沙狀結(jié)石的治療過程中?；颊咧委熎陂g應(yīng)用內(nèi)鏡網(wǎng)籃取石時一般需落實碎石處理，在碎石固定良好以及可取出結(jié)石時則需要應(yīng)用取石網(wǎng)籃。取石網(wǎng)籃屬于一次性的手術(shù)耗材，也是結(jié)石清除微創(chuàng)手術(shù)中的結(jié)石提取器械，取石網(wǎng)籃的選擇以及取用對于提高結(jié)石清除率以及安全有效地展開手術(shù)操作具有至關(guān)重要的影響。一般情況下所應(yīng)用的取石網(wǎng)籃選擇直徑細(xì)、抓力大的，同時需要在結(jié)石捕獲、握持、釋放等操作中過程中突出簡單、方便的優(yōu)勢，但是取石網(wǎng)籃在實際應(yīng)用過程中也還存在著一定的不足，例如應(yīng)用取石網(wǎng)籃后容易變寬，網(wǎng)籃彈開幅度變小，很容易發(fā)生取石困難的現(xiàn)象，其經(jīng)濟成本也比較高。本文就取石網(wǎng)籃應(yīng)用于結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)中的結(jié)構(gòu)、性能、材料進(jìn)行分析比較，回顧其應(yīng)用于結(jié)石微創(chuàng)治療術(shù)中的應(yīng)用價值，結(jié)合網(wǎng)籃成型方式進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，現(xiàn)綜述如下。

1 取石網(wǎng)籃的材料

取石網(wǎng)籃的完整結(jié)構(gòu)為網(wǎng)籃、鞘管、控制手柄，手術(shù)期間應(yīng)用取石網(wǎng)籃操作期時的工作原理主要為，網(wǎng)籃在完全閉合的狀態(tài)下借助于內(nèi)窺鏡工作通道靠近結(jié)石，推動手柄開關(guān)后保證網(wǎng)籃完全張開，然后將結(jié)石套入網(wǎng)籃中央，退出取石網(wǎng)籃。

現(xiàn)階段，取石網(wǎng)籃的頭端網(wǎng)籃處應(yīng)用的制作材料主要為不銹鋼合金、鎳鈦合金，鞘管作為網(wǎng)籃絲的主要通道，所使用的材料比較特殊，一般為304不銹鋼絲增強后所形成的聚四氟乙烯，或者選用聚酰亞胺管材，控制手柄一般使用丙烯腈-丁二烯-苯乙烯塑料、聚碳酸酯材料制作而成。

以往，臨床上所應(yīng)用的取石網(wǎng)籃是由不銹鋼合金制作而成，取石網(wǎng)籃頭端網(wǎng)籃所使用的不銹鋼合金制作材料以奧氏體不銹鋼形式為主，具有較好的綜合性能，取石網(wǎng)籃頭端所使用的制作材料要求彈性好、強度佳、拉緊定型能力好，這樣才能在套取結(jié)石時不容易脫落。如果使用硬質(zhì)較大的鋼絲對于網(wǎng)籃絲傳遞性會產(chǎn)生影響，如果使用扁平狀不銹鋼金屬籃絲，在結(jié)石釋放過程中也存在一定的缺陷和不足[1]。目前在取石網(wǎng)籃制作中應(yīng)用更為廣泛的材料為鎳鈦合金，主要原因在于鎳鈦合金屬于彈性記憶材料的一種，打開網(wǎng)籃以后也可以逐步恢復(fù)到預(yù)制形狀，其次鎳鈦合金具有較為理想的抗折性，此類材料所制成的取石網(wǎng)籃具有結(jié)實耐用的特性，在實踐過程中可以承受多次的打開操作，同時具備理想的順應(yīng)性，在捕獲、釋放結(jié)石的過程中操作簡單、便捷，不僅如此，由鎳鈦合金制成的X射線顯影較為清晰，以便于醫(yī)生操作。

2 取石網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)設(shè)計

2.1 網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)及規(guī)格 取石網(wǎng)籃的網(wǎng)籃部分所使用的制作材料為多重金屬絲，在編織后形成，展開以后逐漸形成阻塞性散裝結(jié)構(gòu)，這樣有利于避免在碎石過程中結(jié)石發(fā)生逆行性位移。目前，在臨床上所使用的網(wǎng)籃頭端結(jié)構(gòu)依然存在一定的差異，為此區(qū)分取石網(wǎng)籃的主要依據(jù)為網(wǎng)籃頭端形狀。

2.1.1 按照網(wǎng)籃頭端結(jié)構(gòu)分類 網(wǎng)籃按照頭端結(jié)構(gòu)可以劃分為兩種，即頭式、無頭式，對于取石網(wǎng)籃頭端結(jié)構(gòu)設(shè)計為無頭式的，在應(yīng)用過程中可以減少對周圍組織造成的創(chuàng)傷，不僅如此，無頭式設(shè)計在手術(shù)中應(yīng)用可以進(jìn)一步降低黏膜損傷、穿孔的可能性，有利于完全避免網(wǎng)籃絲在術(shù)中發(fā)生的脫落風(fēng)險性。設(shè)計為有頭式的網(wǎng)籃頭端在臨床上又將其稱之為導(dǎo)絲頭，導(dǎo)絲頭中含有導(dǎo)絲孔，其應(yīng)用作用在于引導(dǎo)網(wǎng)籃，適用于曲折輸尿管中提取結(jié)石，此設(shè)計形式有利于增強產(chǎn)品遠(yuǎn)端在X射線投射下的遠(yuǎn)觀性，在輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石抓取中具有較高的實用性[2]。

2.1.2 按照取石網(wǎng)籃形狀分類 依照取石網(wǎng)籃的展開形狀將其劃分為橢圓形、鉆石形、螺旋形等三種，鉆石形取石網(wǎng)籃的應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)為結(jié)石釋放、網(wǎng)取時操作簡便，再加上網(wǎng)籃間空隙較大，即便重復(fù)取放也非常方便，適用于直徑較大的結(jié)石；橢圓形網(wǎng)籃因表面較為光滑，在手術(shù)操作期間可以減少對黏膜產(chǎn)生的損傷；螺旋形網(wǎng)籃存在的差異在于遠(yuǎn)端部分呈現(xiàn)為網(wǎng)狀，在直徑較小的結(jié)石取放中具有較高的適用性，網(wǎng)籃形狀保存得較為完好，可以避免已經(jīng)捕獲的結(jié)石出現(xiàn)脫落，因呈現(xiàn)為螺旋式上行的設(shè)計對于結(jié)石進(jìn)入網(wǎng)籃中具有積極意義，可進(jìn)一步提高取石成功率，一次性洗凈結(jié)石的概率比較高。

2.2 商用產(chǎn)品廣泛應(yīng)用于臨床 現(xiàn)階段，商用取石網(wǎng)籃品牌在國際市場中應(yīng)用范圍較為廣泛，網(wǎng)籃展開的直徑一般于10～20mm，鞘管長度也有兩種類型，一種是通過半剛性輸尿管，在輸尿管結(jié)石治療期間應(yīng)用較多，此鞘管長度較短，一般為65～90cm；另一種則通過柔性輸尿管，在腎臟結(jié)石治療中被使用，長度比較長，一般為115～120cm[3]。

由于網(wǎng)籃材料、結(jié)構(gòu)相對較為特殊，制作合格的網(wǎng)籃在熱定型以后可以突出較為理想的傳遞性，其旋轉(zhuǎn)手柄部分可以實現(xiàn)網(wǎng)籃360°旋轉(zhuǎn)，術(shù)中可以更加輕松、高效地抓取小結(jié)石以及粉粹性結(jié)石，再加上取石網(wǎng)籃導(dǎo)管柔韌度較好，手術(shù)操作期間可以順應(yīng)膽道解剖，且控制手柄處具有注射口構(gòu)造，有利于造影劑注射，可以更加直觀地展現(xiàn)出手術(shù)過程。

3 取石網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)設(shè)計優(yōu)化

使用取石網(wǎng)籃過程中進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)操作具有一定的區(qū)別，作為醫(yī)療器械的一種，取石網(wǎng)籃的結(jié)構(gòu)設(shè)計依然具有一定的局限性，表現(xiàn)形式主要為頭端網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)設(shè)計時存在一定的缺陷，或者頭端網(wǎng)籃、其他組件的銜接強度以及牢度存在不足。

3.1 優(yōu)化頭端網(wǎng)籃結(jié)構(gòu) 以現(xiàn)有的網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，還需在構(gòu)造期間進(jìn)一步提升網(wǎng)籃對于不同直徑結(jié)石的抓取效率，以免在抓取大結(jié)石的過程中出現(xiàn)粉碎現(xiàn)象。目前，國內(nèi)外針對取石網(wǎng)籃的研究學(xué)者提出了適用于醫(yī)療手術(shù)中所使用的取石網(wǎng)籃，所設(shè)計的取石網(wǎng)籃其頭端網(wǎng)籃包含著2個及以上的網(wǎng)籃段，處于遠(yuǎn)端的第一網(wǎng)籃段，近端為第二網(wǎng)籃段，近端孔比較大，遠(yuǎn)端口比較小，對于取出結(jié)石具有便利條件，可以避免結(jié)石在撤出取石的過程中從遠(yuǎn)端流出。近年來，越來越多的研究專家分析不對稱取石網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)以后，針對取石網(wǎng)籃復(fù)雜性、生產(chǎn)成本以及操作步驟等相關(guān)技術(shù)問題設(shè)計出了一種新型可變籃絲的取石網(wǎng)籃，網(wǎng)籃絲總數(shù)為4根，相鄰2根網(wǎng)籃絲上配備線圈，可以通過線圈的前后移動控制，促使網(wǎng)籃組件的網(wǎng)籃絲相互合并、張開，從而進(jìn)行網(wǎng)籃組間網(wǎng)籃絲數(shù)量的隨意改變以及切換[4]。

對于傳統(tǒng)網(wǎng)籃套取以后夾緊時因夾持力度過大所引起的結(jié)石碎裂問題，臨床上也發(fā)明了一種取石網(wǎng)籃，此類取石網(wǎng)籃應(yīng)用于結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療期間有利于避免結(jié)石碎裂，網(wǎng)籃前端設(shè)計為網(wǎng)兜結(jié)構(gòu)，頭端網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)設(shè)計為依次向周邊設(shè)置3～8根絲，將網(wǎng)籃絲周向設(shè)計為橢球形，網(wǎng)兜、網(wǎng)籃為骨架，在網(wǎng)籃架上進(jìn)行編織，在使用過程中在目的位置展開取石網(wǎng)籃，在套取結(jié)石后促使結(jié)石滑入到網(wǎng)兜中，可以避免發(fā)生結(jié)石碎裂。

3.2 優(yōu)化頭端網(wǎng)籃和其他組件的銜接度 現(xiàn)階段，取石網(wǎng)籃的研發(fā)方向主要劃分為兩種，首先是將其設(shè)計為一體式取石網(wǎng)籃，將固定結(jié)設(shè)置于網(wǎng)籃上，可以保證網(wǎng)籃、固定結(jié)形成一體化結(jié)構(gòu)，此設(shè)計形式可以避免固定結(jié)與和網(wǎng)籃的結(jié)合位置發(fā)生臺階結(jié)構(gòu)，有利于解決網(wǎng)籃對機體組織所產(chǎn)生的損傷性，同時可以避免網(wǎng)籃卡于內(nèi)窺鏡臺鉗上發(fā)生技術(shù)問題。其次將其設(shè)定為可拆卸式的網(wǎng)籃，由導(dǎo)絲推動手柄組件和外鞘管手柄組件的可拆卸性結(jié)構(gòu)，此類設(shè)計結(jié)構(gòu)可以避免推拉導(dǎo)絲后因斷裂造成整體報廢，同時能夠減少取石網(wǎng)籃使用過程中的成分，起到了節(jié)約資源的效果[5]。

4 取石網(wǎng)籃成型方法

4.1 網(wǎng)籃成型方法 目前，商用取石網(wǎng)籃器械中存在兩種網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)，第一種結(jié)構(gòu)設(shè)計特點為多個網(wǎng)籃絲的一端，由引導(dǎo)頭負(fù)責(zé)連接、固定，在設(shè)計過程中所使用焊接方式進(jìn)行金屬絲的連接；另一種設(shè)計為無頭型網(wǎng)籃，頭端是由若干根金屬絲交叉相連而成，在其尾部呈現(xiàn)為收攏狀態(tài)。取石網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)最簡單的類型為三根、四根金屬絲，在相互垂直、交叉以后形成鏤空球或者橢球形，為了在手術(shù)操作過程中使用取石網(wǎng)籃更加方便的抓取以及釋放結(jié)石，減輕對患者產(chǎn)生的傷害性，這樣會增加取石網(wǎng)籃編織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，不再僅僅表現(xiàn)為簡單金屬絲間的垂直和交叉，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及發(fā)展，逐漸被一體化成型工藝等更加復(fù)雜的技術(shù)所取代[6]。

4.2 熱定型加工 取石網(wǎng)籃處于備用狀態(tài)時一般收縮在鞘管中，使用時再撐開，為了避免網(wǎng)籃發(fā)生變形熱定型處理屬于必不可少的環(huán)節(jié)?，F(xiàn)階段，所應(yīng)用的熱定型加工方法在于將鎳鈦絲固定為相應(yīng)形狀，放于高溫爐內(nèi)加熱到550～600攝氏度，在加熱過程中的功率一般控制于15kW以上，將室溫逐步升溫至工作溫度以后將爐門打開，工件放進(jìn)于爐膛中，將爐門關(guān)上以后將加熱時間控制于10～20分鐘，在加熱時間結(jié)束以后將爐門打開，取出工件以后進(jìn)行快速的冷卻以及自然冷卻，這是所使用的鎳鈦記憶絲的定型工藝[7]。

5 展望

目前，取石網(wǎng)籃的結(jié)構(gòu)設(shè)計以及優(yōu)化取得了一定的進(jìn)步，網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)也越來越完善，取石網(wǎng)籃的適應(yīng)性也越來越好，但是現(xiàn)階段的取石網(wǎng)籃研究還是面臨著一定的挑戰(zhàn)，可以從優(yōu)化網(wǎng)籃成型方式、提高手術(shù)操作性以及降低并發(fā)癥等方面進(jìn)行逐步完善[8]。首先，網(wǎng)籃成型方式優(yōu)化過程中因成型方式復(fù)雜，對于生產(chǎn)效率具有一定的局限性，由此可見，在手術(shù)操作過程中選擇應(yīng)用簡便的智能成型裝備制作以及一體化成型技術(shù)制造、設(shè)計符合臨床要求的取石網(wǎng)籃具有關(guān)鍵意義。從提高手術(shù)可操作性層面分析探討，取石網(wǎng)籃應(yīng)用期間存在網(wǎng)籃斷裂、破碎以及變形的風(fēng)險性，所以操作過程中的取石力度需要充分把握[9]。因此提高手術(shù)可操作性屬于目前需迫切解決的問題。從降低患者取石網(wǎng)籃手術(shù)并發(fā)癥方面來講，在應(yīng)用取石網(wǎng)籃的過程中，抓取結(jié)石的過程中可能會對輸尿管管壁產(chǎn)生二次損傷，容易引起術(shù)后感染等并發(fā)癥，因此應(yīng)用具有載藥功能的取石網(wǎng)籃有利于降低并發(fā)癥風(fēng)險性，這是研發(fā)取石網(wǎng)籃產(chǎn)品的方向之一。

取石網(wǎng)籃應(yīng)用于結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療期間的研究資料越來越多，但是在具體實踐過程中還是存在一定的局限性，還需要進(jìn)行不斷的改進(jìn)，從而促使取石網(wǎng)籃發(fā)揮更加安全、有效的作用，提高患者手術(shù)治療安全性。