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    體感誘發(fā)電位、運(yùn)動誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

    2014-12-02 04:34:32李群喜趙曉晶付愛軍張云鶴邵宏超張軍偉
    山東醫(yī)藥 2014年44期
    關(guān)鍵詞:誘發(fā)電位波幅髓內(nèi)

    李群喜,趙曉晶,朱 軍,付愛軍,張云鶴,邵宏超,張軍偉,劉 剛

    (河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 唐山 063000)

    脊髓髓內(nèi)腫瘤手術(shù)過程涉及重要感覺和運(yùn)動傳導(dǎo)通路[1,2]。電生理監(jiān)測技術(shù),包括體感誘發(fā)電位(SEP)、運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)等,能對術(shù)中脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)行檢測。術(shù)中監(jiān)測SEP可以直接反映體感傳導(dǎo)通路從外周神經(jīng)、脊髓后索到大腦感覺皮質(zhì)的功能狀態(tài);MEP直接反映運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能狀況[3~6]。本研究觀察 SEP、MEP聯(lián)合監(jiān)測在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2009年1月~2013年12月在河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)的患者36例,術(shù)中均進(jìn)行SEP和MEP聯(lián)合監(jiān)測;其中男23例、女13例,年齡21~63歲,皮樣囊腫11例、室管膜瘤12例、脂肪瘤8例、膠質(zhì)瘤4例。排除切除前不能配合檢查及伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病的患者。

    1.2 方法

    1.2.1 治療方法 患者全麻后取俯臥位,以定位標(biāo)志所確定的腫瘤所在位置為中心,采用后正中直切口暴露脊柱后方結(jié)構(gòu),顯露腫瘤邊界,將腫瘤與周圍組織分離,完整切除腫瘤。如腫瘤較大或與脊髓關(guān)系密切、整塊切除困難者,行次全切或部分切除。麻醉誘導(dǎo)后停用肌松藥吸入性麻醉醚類藥物[7],給予異丙酚、瑞芬太尼等藥物平穩(wěn)泵入[8]。

    1.2.2 監(jiān)測方法 術(shù)中采用 AXON EPOCH XP 8導(dǎo)多功能監(jiān)測儀,在不同時相內(nèi)進(jìn)行連續(xù)不間斷聯(lián)合監(jiān)測SEP、MEP。SEP監(jiān)測:按照國際腦電10/20標(biāo)準(zhǔn),上肢SEP記錄電極安放于頭部C3'和C4';刺激電極安裝于下肢腕部正中神經(jīng)皮膚表面;觀察記錄波形中P40的波幅和潛伏期。MEP監(jiān)測:刺激電極放置于頭部C1'、C2'兩點;記錄電極放置于上肢的拇短展肌,記錄刺激誘發(fā)引起的復(fù)合型肌肉動作電位的潛伏期。監(jiān)測腫瘤切除前后雙上肢SEP、MEP變化,切除前的觀察點設(shè)在打開椎板或傷及脊髓神經(jīng)前,切除后的觀察點設(shè)在腫瘤切除結(jié)束后縫合肌肉時?;€設(shè)定于打開椎板前,按50/10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報警[10]。術(shù)中進(jìn)行腫瘤切除前后自身監(jiān)測數(shù)據(jù)對照。排除外界干擾后,術(shù)中監(jiān)測出現(xiàn)單側(cè)肢體SEP潛伏期延長<10%或波幅下降<50%而無MEP改變,提示相應(yīng)神經(jīng)受到過度牽拉和刺激。建議采取措施減輕刺激,同時分析查找其中原因。如果四肢檢測結(jié)果同時改變則考慮麻醉、體溫等外界條件變化所導(dǎo)致。術(shù)中監(jiān)測過程中出現(xiàn)SEP或MEP潛伏期延長超過10%或波幅下降超過50%時,建議考慮停止手術(shù)操作。

    1.2.3 觀察指標(biāo)及方法 分別于切除前和切除后3個月進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體,檢查內(nèi)容包括感覺和肌力,在檢查結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能JOA評分,以判定脊髓神經(jīng)功能[9]。比較脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB指標(biāo)。

    1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示,比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    腫瘤全切18例,腫瘤次全切16例,部分切除2例。切除后3個月神經(jīng)系統(tǒng)查體及JOA評分判定脊髓神經(jīng)功能改善16例、未明顯改變18例、下降2例。與術(shù)前比較,脊髓神經(jīng)功能改善患者術(shù)后SEPP40潛伏期縮短、波幅升高,MEP-AHB潛伏期縮短,P均<0.05;脊髓神經(jīng)功能未明顯改變患者上述監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)前后變化不明顯(P均>0.05);見表1。

    表1 脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB 指標(biāo)比較(±s)

    表1 脊髓神經(jīng)功能改善與未明顯改變患者SEP-P40、MEP-AHB 指標(biāo)比較(±s)

    注:與同組切除前比較,*P<0.05

    脊髓神經(jīng)功能n SEP-P40潛伏期(ms) 波幅(μV)MEP-AHB潛伏期(ms)明顯改善16切除前 54.75 ±1.06 -1.23 ±0.42 53.06 ±1.52切除后 50.26 ±2.41* -3.27 ±1.65* 46.58 ±4.37*未明顯改變 18切除前 51.06 ±1.58 -3.12 ±1.93 50.89 ±3.14切除后51.79 ±3.61 -2.89 ±0.89 51.93 ±2.41

    3 討論

    單獨(dú)一項神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)結(jié)果都存在不能全面反映脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的問題,臨床有大量術(shù)中單獨(dú)監(jiān)測的“假陰性”報道[11,12]。因此,采用多種神經(jīng)電生理技術(shù)聯(lián)合監(jiān)測,在聯(lián)合監(jiān)測時采用不同肢體同時記錄MEP、SEP,將肢體之間的MEP和SEP結(jié)果互相參考對照,排除麻醉藥物種類及深度的變化對監(jiān)測的影響后,如出現(xiàn)單肢監(jiān)測結(jié)果的變化,則高度提示脊髓傳導(dǎo)功能受損[9]。

    文獻(xiàn)報道,暴力外傷造成脊髓損傷的患者,椎管已經(jīng)發(fā)生不同程度的外傷性狹窄或骨折破壞[13],手術(shù)直接在椎管內(nèi)操作,在解除各種不同類型的骨折斷端移位壓迫以及椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定物置入過程中,往往容易造成脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的破壞,導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能障礙[14]。在各種椎管內(nèi)涉及脊髓腫瘤病變的手術(shù)中,更容易造成脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的破壞,導(dǎo)致腫瘤切除后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。對未經(jīng)監(jiān)測的髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)后患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),術(shù)后脊髓神經(jīng)功能下降比例超過1/3。本研究表明,在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測SEP、MEP,能準(zhǔn)確、全面反映脊髓神經(jīng)功能改變,對減少切除后神經(jīng)功能障礙是非常有幫助和有必要的。

    本研究發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,脊髓神經(jīng)功能改善患者術(shù)后SEP-P40潛伏期縮短、波幅升高,MEP-AHB潛伏期縮短;脊髓神經(jīng)功能未明顯改變患者上述監(jiān)測指標(biāo)術(shù)前術(shù)后變化不明顯。說明手術(shù)前后監(jiān)測脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者的SEP-P40潛伏期和波幅以及MEP-APB潛伏期,能夠反映脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的變化趨勢,且趨勢改變與腫瘤切除術(shù)前后患者脊髓神經(jīng)功能的改變具有一致性。

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