地塞米松對(duì)老年下肢手術(shù)患者小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰椎麻醉的影響

汪 偉，郁萬(wàn)友，錢燕寧

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，南京 211100;2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

腰椎麻醉是老年人下肢手術(shù)的常用麻醉方式之一。單一的局麻藥，例如布比卡因，對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)影響較大，小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼或舒芬太尼腰椎麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響明顯減?。?，2］。有研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松鞘內(nèi)聯(lián)合阿片類藥物使用可以減少術(shù)后惡心、嘔吐，提高鎮(zhèn)痛效果［3］;地塞米松還可延長(zhǎng)布比卡因及左旋布比卡因的作用時(shí)效［4～6］。本研究觀察地塞米松對(duì)老年下肢手術(shù)患者小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰椎麻醉的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年3月～10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院收治的擇期行股骨、髕骨、脛腓骨、內(nèi)外踝骨折固定術(shù)及內(nèi)固定取出術(shù)的老年患者120例，ASA I或Ⅱ級(jí)，年齡65～80歲，體質(zhì)量45～75 kg，無(wú)心、肺、肝、腎功能不全病史，無(wú)長(zhǎng)期阿片類或安定類用藥史。根據(jù)腰椎麻醉藥物或靜脈是否使用地塞米松分為A、B、C組各40例，3組性別、年齡、體質(zhì)量等均具有可比性。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 3組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后平臥安靜狀態(tài)下20 min內(nèi)每2 min記錄1次無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR，建立靜脈通路，30 min內(nèi)輸入林格液8 mL/kg。采用25 G腰椎麻醉針內(nèi)針?lè)?，選擇L3～4間隙刺入蛛網(wǎng)膜下腔，于30 s內(nèi)注入相應(yīng)藥物:A組注入總?cè)莘e2 mL生理鹽水（含布比卡因4 mg、芬太尼20 μg），同時(shí)靜脈注射2 mL生理鹽水;B組注入總?cè)莘e2 mL生理鹽水（含布比卡因4 mg、芬太尼20 μg、地塞米松粉劑5 mg），同時(shí)靜脈注射2 mL生理鹽水;C組注入總?cè)莘e2 mL生理鹽水（含布比卡因4 mg、芬太尼20 μg），同時(shí)靜脈注射2 mL生理鹽水溶解的5 mg地塞米松粉劑。

腰椎麻醉穿刺時(shí)患者取左或右側(cè)位（根據(jù)手術(shù)部位），給藥完畢均取平臥位。血壓顯著降低者（低于基礎(chǔ)血壓的70%）給予麻黃堿5 mg靜注，HR＜55次/min時(shí)給予阿托品0.3 mg靜推。3組均控制輸液量，術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 3組入室后每2 min測(cè)1次無(wú)創(chuàng)血壓，記錄麻醉前20 min的MAP及HR，計(jì)算其平均值作為麻醉前基礎(chǔ)值（T1）。腰椎麻醉給藥后每2 min測(cè)1次 MAP及HR，記錄用藥后20 min內(nèi)MAP及HR，求其平均值作為麻醉后平均值（T2）。感覺(jué)阻滯用針刺法判斷，記錄麻醉起效時(shí)間、阻滯最高平面、達(dá)最高平面時(shí)間。阻滯起效時(shí)間為痛覺(jué)消失的時(shí)間，感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間為痛覺(jué)消失到痛覺(jué)恢復(fù)的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯采用Lovett分級(jí)法［7］評(píng)定。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量及失血量，術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時(shí)間（70.6 ±5.1）min、術(shù)中補(bǔ)液量（1 350±260）mL、出血量（96±37）mL，B 組分別為（72.7 ±4.3）min、（1 520 ±170）mL、（90 ±45）mL，C組分別為（73.3 ±4.9）min、（1 480 ±220）mL、（101±35）mL;P均 ＞0.05。3組麻醉前后 MAP、HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。3組神經(jīng)阻滯情況比較，見(jiàn)表2。A組使用麻黃堿1例、使用阿托品1例，B組分別為1、0例，C組分別為0、1例，P均＞0.05。A組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、腰骶痛、頭痛分別為 1、0、1、0、1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率 7.5%;B 組分別為 0、1、1、0、0 例，不良反應(yīng)發(fā)生率5%;C 組分別為 0、1、0、0、1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率5%;P均 ＞0.05。

表1 3組麻醉前后MAP、HR比較（±s）

表1 3組麻醉前后MAP、HR比較（±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）A組93.2 ±6.1 76.3 ±1.6 40 T1 98.5 ±4.8 84.9 ±1.5 T2 97.8 ±3.9 86.1 ±1.9 B組 40 T1 93.3 ±7.2 92.6 ±2.0 T2 92.7 ±7.7 85.3 ±1.5 C組 40 T1 95.8 ±5.4 72.9 ±3.6 T2

表2 3組神經(jīng)阻滯情況比較（±s）

表2 3組神經(jīng)阻滯情況比較（±s）

注:與 B 組比較，*P ＜0.05

組別 n 起效時(shí)間（s） 最高阻滯平面（T） 達(dá)最高平面時(shí)間（min） 感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間（min） 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（min）A 組 40 2.5 ±1.7 10.2 ±0.9 9.2 ±1.8 108.7 ±8.4*36.2 ±3.5 B 組 40 2.8 ±1.1 9.7 ±1.3 9.3 ±1.1 132.6 ±1.6 39.6 ±2.3 C 組 40 2.3 ±1.8 9.6 ±1.1 9.8 ±1.1 112.6 ±7.1*37.9 ±2.6

3 討論

老年人各器官、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能退化，手術(shù)并發(fā)癥增加［8］。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔給予阿片類藥物與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以協(xié)同增強(qiáng)感覺(jué)神經(jīng)的阻滯作用，而不增強(qiáng)交感神經(jīng)阻滯，從而有效提高椎管內(nèi)麻醉的感覺(jué)阻滯并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間［9］。由于局麻藥用量減少，故降低低血壓的發(fā)生并減少血管活性藥物的應(yīng)用。芬太尼與脊髓表面μ受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而不產(chǎn)生交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。由于大劑量阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生皮膚瘙癢、寒顫等不良反應(yīng)，以及老年人的生理特點(diǎn)和對(duì)藥物的敏感性增加，所以本研究選擇20 μg芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔用藥。Lee等［10］報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下腔分別給予布比卡因聯(lián)合芬太尼（20 μg）或舒芬太尼（2.5 μg）組的惡心和瘙癢發(fā)生率分別均高于單純使用布比卡因組;Abdel-Aleem等［11］指出，鞘內(nèi)使用地塞米松聯(lián)合阿片類藥物可以明顯減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。本研究中惡心嘔吐以及瘙癢例數(shù)很少，是否與地塞米松的使用有關(guān)，需更進(jìn)一步研究。另外，蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物有導(dǎo)致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在老年患者。本研究中未發(fā)生呼吸抑制，可能與所用芬太尼劑量較小有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素用于手術(shù)后減少疼痛和延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間已被廣泛探討，其作用機(jī)制尚不完全清楚。Lim等［12］研究表明，圍術(shù)期靜脈注射地塞米松有明顯的鎮(zhèn)痛效果，并且沒(méi)有顯著的與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。Ammar等［4］認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素的鎮(zhèn)痛機(jī)理可能與以下方面有關(guān):①通過(guò)影響神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制異位神經(jīng)放電;②通過(guò)脊髓水平調(diào)節(jié)痛覺(jué)信號(hào)傳遞;③通過(guò)作用于特定的糖皮質(zhì)激素受體觸發(fā)血管收縮，并且可通過(guò)調(diào)節(jié)可興奮細(xì)胞鉀通道功能增強(qiáng)局部麻醉藥的作用。Movafegh等［13］指出，糖皮質(zhì)激素親脂性強(qiáng)，易與細(xì)胞外受體結(jié)合，從而改變細(xì)胞膜表面的分子排列，產(chǎn)生膜阻塞，使底物和代謝物乃至水分的進(jìn)出受阻。布比卡因脂溶性高，與蛋白質(zhì)結(jié)合，作用于神經(jīng)軸突。兩種藥物混合應(yīng)用后，地塞米松作為載體可對(duì)布比卡因起協(xié)同增強(qiáng)作用，使布比卡因代謝減慢，存留于鞘管內(nèi)的時(shí)間延長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)加入地塞米松后局麻藥阻滯感覺(jué)神經(jīng)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。

本研究中腰椎麻醉藥物中加入地塞米松明顯延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯時(shí)間，而靜脈注射地塞米松感覺(jué)阻滯時(shí)間并沒(méi)有延長(zhǎng)，提示地塞米松是在鞘內(nèi)對(duì)脊神經(jīng)發(fā)揮局部作用，而不是通過(guò)體循環(huán)發(fā)揮的全身作用。3組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)都沒(méi)有明顯變化，麻醉平面最高不超過(guò)T8，比較適合老年人下肢手術(shù)，術(shù)后不良反應(yīng)例數(shù)很少。然而，Bani-hashem等［5］報(bào)道，腰椎麻醉中使用0.5%布比卡因15 mg+地塞米松8 mg組感覺(jué)阻滯時(shí)間為（119±10.69）min，單獨(dú)使用0.5%布比卡因15 mg的腰椎麻醉對(duì)照組為（89.44±8.37）min。本研究結(jié)果顯示，B組感覺(jué)阻滯時(shí)間為（132.6±1.6）min，未使用地塞米松的 A 組為（108.7±8.4）min，相比較感覺(jué)阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于 Bani-hashem等的報(bào)道，這可能與本研究觀察對(duì)象年齡高有關(guān)。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔輔用地塞米松，可延長(zhǎng)老年患者下肢手術(shù)中小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰椎麻醉的感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間，不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可供臨床應(yīng)用參考。

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