CTU和CTA在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)臨床帶教中的應(yīng)用

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(1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科;2.重慶市警備區(qū)門診部，重慶 400038)

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是通過(guò)經(jīng)皮腎盂通道對(duì)腎和輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行治療的關(guān)鍵技術(shù)，也是泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)臨床帶教的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。對(duì)腎盞、腎盂、腎和腎周組織、器官解剖結(jié)構(gòu)的精細(xì)了解，是指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師完成經(jīng)皮腎盂通道建立、提高清石效率和預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。CTU(CT尿路成像)和CTA(CT腎血管成像)能提供腎結(jié)石、腎盞、腎盂、腎臟、腎血管和腎周組織、器官三維解剖圖像，這使得CTU和CTA在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)臨床帶教中的重要性日益凸顯[2]。筆者所在單位每年完成經(jīng)皮腎鏡手術(shù)1 000余臺(tái)次，每年完成大批來(lái)自西南地區(qū)進(jìn)修生臨床帶教，在利用CTU和CTA完成經(jīng)皮腎鏡手術(shù)臨床帶教方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 細(xì)化手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的講解

解剖是一切手術(shù)的基礎(chǔ)，對(duì)手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的精細(xì)了解和熟練掌握是完成一切手術(shù)的重要前提[3]。使下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師高質(zhì)量地完成手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)，是完成任何手術(shù)帶教的首要關(guān)鍵步驟。具體到經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，在手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師必須要對(duì)腎結(jié)石的分布、腎集合系統(tǒng)的解剖及腎與周圍組織、臟器的關(guān)系進(jìn)行全面、細(xì)致的了解。CTU和CTA可同時(shí)顯示腎集合系統(tǒng)和血管的立體圖像, 可準(zhǔn)確描繪腎盞、腎盂, 腎結(jié)石的大小、形狀和位置, 腎周組織和器官，以及腎血管的分布狀況。在帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行CTU和CTA閱片時(shí)，常規(guī)分以下幾個(gè)步驟完成：①首先完成CT平掃圖像閱片，對(duì)腎結(jié)石的分布、腎盞、腎盂的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行初步了解，同時(shí)要注意觀察是否存在右肝葉增大、脾大、后位結(jié)腸等情況；②隨后，閱讀增強(qiáng)CT片，對(duì)腎結(jié)石造成腎功能損害的情況進(jìn)行初步評(píng)估，同時(shí)了解腎臟是否存在囊腫、腫瘤、結(jié)核等病變；③最后，閱讀CTU和CTA三維重建片，可對(duì)腎盞、腎盂及輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)，腎臟與脊柱、十一肋和十二肋的關(guān)系及腎血管分布情況有更直觀的了解。通過(guò)以上3個(gè)閱片步驟的帶教，可讓下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師對(duì)腎結(jié)石負(fù)荷、腎盞、腎盂、輸尿管、腎的解剖及腎與肝、脾、結(jié)腸、胸膜的解剖關(guān)系做到全面、細(xì)致的了解。

2 易化術(shù)前手術(shù)方案制定的理解

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方案最關(guān)鍵、最核心的部分就是經(jīng)皮腎通道的建立，這有賴于術(shù)前對(duì)最佳穿刺目標(biāo)腎盞選擇以及穿刺角度、深度的確定[4]。利用CTU和CTA，通過(guò)以下步驟，可為下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師形象地講解最佳穿刺目標(biāo)腎盞和穿刺角度、深度的選擇的過(guò)程，幫助他們理解手術(shù)方案制定的具體過(guò)程和基本原則。首先，在術(shù)前通過(guò)旋轉(zhuǎn)圖像，全方位觀察CTU和CTA重建的三維影像，充分了解腎血管分布及結(jié)石大小、形態(tài)及位置，結(jié)石主體與腎小盞結(jié)石的關(guān)系，清晰了解前后組腎盞位置和角度，進(jìn)而找出術(shù)中最佳穿刺目標(biāo)腎盞。其次，要確定好最佳穿刺目標(biāo)腎盞，必須遵循幾個(gè)原則：①盡可能通過(guò)一個(gè)通道完成更多的清石任務(wù);②選擇無(wú)大血管或血管分布少的區(qū)域;③注意避免損傷肝、脾、結(jié)腸、胸膜等重要器官和結(jié)構(gòu)。隨后，通過(guò)PACS系統(tǒng)自帶的標(biāo)尺工具，測(cè)量出進(jìn)針角度與深度，穿刺方向與身體冠狀面常規(guī)成30°～60°夾角。最后，考慮到術(shù)中有穿刺目標(biāo)腎盞失敗的可能，必要時(shí)可在術(shù)前遵照選擇最佳穿刺目標(biāo)腎盞的原則，預(yù)留備用穿刺目標(biāo)腎盞和通道。

3 強(qiáng)化術(shù)中操作和并發(fā)癥預(yù)防的了解

盡管我們術(shù)前制定了針對(duì)性的手術(shù)方案，也對(duì)術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防做了較為充足的準(zhǔn)備。但術(shù)中的情況，可能存在一定的變數(shù)，我們必須要學(xué)會(huì)具體情況具體分析。既往，我們針對(duì)術(shù)中操作和并發(fā)癥預(yù)防的帶教依賴于靜脈腎盂造影。由于靜脈腎盂造影為二維檢查，導(dǎo)致術(shù)中定位穿刺腎盞、碎石取石、搜尋各個(gè)腎盞尋找殘石等術(shù)中操作的臨床帶教需很大程度依賴于下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師自身的空間想象能力，這在很大程度上影響了術(shù)中操作和并發(fā)癥預(yù)防的臨床帶教質(zhì)量[5]。結(jié)合CTU和CTA，可以通過(guò)以下教學(xué)點(diǎn)的把握，可顯著強(qiáng)化經(jīng)皮腎鏡術(shù)中操作和并發(fā)癥預(yù)防臨床帶教質(zhì)量。首先，在患者麻醉后，在建立經(jīng)皮腎盂通道前，再次帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師溫習(xí)CTU和CTA，結(jié)合B超或X線穿刺的特點(diǎn)，確認(rèn)最佳目標(biāo)腎盞和穿刺角度和深度，要注意盡量避免損傷腎周臟器。對(duì)于穿刺腎盞的選擇，要理想和實(shí)際進(jìn)行結(jié)合，動(dòng)態(tài)調(diào)整，不要死板。其次，在術(shù)中應(yīng)根據(jù)實(shí)際通道建立情況，在CTU指導(dǎo)下先了解具體穿刺腎盞所在，而后設(shè)定清石策略，盡可能減少鏡體擺動(dòng)減少出血風(fēng)險(xiǎn)，加大引流降低感染概率。在進(jìn)行清石手術(shù)時(shí)，邊清邊和CTU所示腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行相互驗(yàn)證，并指導(dǎo)后續(xù)搜尋各個(gè)腎盞尋找殘石等術(shù)中操作的進(jìn)行。

4 優(yōu)化術(shù)后操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的分解

每一臺(tái)經(jīng)皮腎鏡都是一個(gè)精彩的故事，無(wú)論完成得質(zhì)量高還是低，都值得我們術(shù)后認(rèn)真總結(jié)和學(xué)習(xí)。我們?cè)谶M(jìn)行經(jīng)皮腎鏡臨床教學(xué)時(shí)，針對(duì)典型病例，均會(huì)錄制手術(shù)錄像，用于術(shù)后全手術(shù)組討論，進(jìn)行后續(xù)分析和總結(jié)。對(duì)于一臺(tái)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，我們可以結(jié)合手術(shù)錄像及CTU和CTA檢查三維成像的優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后對(duì)以下幾點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。①在本次手術(shù)的穿刺目標(biāo)腎盞選擇是否正確？②完成穿刺的腎盞是否就是術(shù)前設(shè)定的擬穿刺腎盞？實(shí)際穿刺腎盞和擬穿刺腎盞一致和不一致的原因是什么？③通道擴(kuò)張、置入操作鞘過(guò)程是否順利？如何評(píng)價(jià)通道擴(kuò)張過(guò)程、置入操作鞘是否順利？④碎石取石是否高效完成？⑤在殘石尋找和腎盞解剖結(jié)構(gòu)的了解方面，是否做得較好？⑥本次手術(shù)操作時(shí)，是否繃緊降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的弦？⑦以上操作過(guò)程是否需要改進(jìn)？如何改進(jìn)？由此可以看出，一臺(tái)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后，需要總結(jié)的問題較多，術(shù)后邊觀看錄像，邊閱讀CTU和CTA影像將有利于幫助手術(shù)醫(yī)師、下級(jí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行操作經(jīng)驗(yàn)的分析、總結(jié)和分解吸收。

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