右美托咪定誘導(dǎo)睡眠平衡術(shù)治療慢性原發(fā)性失眠癥患者的護(hù)理

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，重慶400042）

流行病學(xué)調(diào)查［1］表明，成年人的慢性原發(fā)性失眠癥的患病率大約為3%～5%，其危害甚大［2］。目前研究［1，3］認(rèn)為，慢性原發(fā)性失眠癥患者可表現(xiàn)出腦皮質(zhì)過度覺醒狀態(tài)。右美托咪定可作用于腎上腺素能相關(guān)受體，調(diào)節(jié)藍(lán)斑－去甲腎上腺素能系統(tǒng)、上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等其他睡眠－覺醒通路的活動(dòng)狀態(tài)，降低患者的腦皮質(zhì)過度覺醒水平，實(shí)現(xiàn)睡眠－覺醒系統(tǒng)的平衡穩(wěn)定，改善患者的臨床癥狀。我科采用右美托咪定睡眠誘導(dǎo)平衡術(shù)（dexmedetomidine induce sleep balance treatment，DISBT）治療原發(fā)性失眠癥患者，臨床療效較滿意，現(xiàn)介紹如下：

1 臨床資料

1．1 一般資料 2012年2－12月間，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)內(nèi)科共收治了62例慢性頑固性原發(fā)性失眠患者。按入院時(shí)間先后將其分為觀察組和對(duì)照組，每組31例。觀察組男12例、女19例；年齡36～75歲，平均（48．2±9．8）歲。對(duì)照組男11例、女性20例；年齡32～76歲，平均（49．6±7．5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中慢性原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）患者入院前均按照《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療共識(shí)》［5］接受常規(guī)治療，治療藥物多于兩類，治療時(shí)間＞3個(gè)月，但臨床療效差或無效。（3）自愿參加治療，已簽訂臨床知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或其他嚴(yán)重軀體疾病。（2）血壓異常（收縮壓＞150mmHg或＜110 mmHg，1mmHg＝0．133kPa）；心率＜60次／分；血糖控制欠佳（空腹血糖＞7．0mmol／L）。（3）呼吸紊亂指數(shù)＞30。（4）有頭部嚴(yán)重外傷史、癲癇病史及異常腦電圖表現(xiàn)者。（5）右美托咪定過敏的患者。（6）無法理解相關(guān)量表內(nèi)容者。（7）妊娠期、哺乳期及短期內(nèi)有懷孕計(jì)劃者。兩組患者在年齡、性別、受教育年限、病程、失眠嚴(yán)重程度等一般資料上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。

1．2 治療方案 對(duì)照組患者按照《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療共識(shí)》給予綜合治療，具體內(nèi)容如下：（1）盡可能尋找失眠病因，進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，糾正患者不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣；（2）苯二氮艸卓類受體激動(dòng)劑治療；（3）認(rèn)知－行為治療。觀察組患者在對(duì)照組綜合治療的基礎(chǔ)上，給予DISBT治療，每天9：00～10：00進(jìn)行，1h／次，共3次。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)［6］。主要包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物及日間功能等。（2）過度覺醒量表評(píng)分［3］。（3）睡眠結(jié)構(gòu)［4］。（4）不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．5 結(jié)果

1．5．1 兩組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的比較 治療前，兩組患者各因子分?jǐn)?shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。治療后，觀察組患者各因子評(píng)分均大幅度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。治療前后相比，兩組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；觀察組患者睡眠質(zhì)量、睡眠障礙及日間功能分?jǐn)?shù)較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），對(duì)照組患者相應(yīng)因子分?jǐn)?shù)較治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。具體情況見表1。

表1 兩組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的比較（ˉx±s，分）

1．5．2 兩組患者治療前后過度覺醒量表評(píng)分的比較 治療前，兩組患者過度覺醒量表評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療后，觀察組患者過度覺醒量表總分下降幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療前后，兩組患者總評(píng)分均較治療前有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。觀察組患者極限個(gè)數(shù)總和、自省因子、反應(yīng)因子均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；對(duì)照組患者相應(yīng)因子分?jǐn)?shù)，與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。具體情況見表2。

1．5．3 兩組患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)的對(duì)比 治療前，兩組患者腦電頻譜各頻段、各期睡眠比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療前后，觀察組患者Delta頻段相對(duì)功率值及3期睡眠比例較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；Theta、Alpha、Beta、Gamma頻段相對(duì)功率值及2期睡眠比例較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。對(duì)照組患者Delta頻段相對(duì)功率值、3期睡眠及快眼動(dòng)期睡眠比例較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），Sigma、Beta、Gamma頻段相對(duì)功率值及2期睡眠比例較治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。具體情況見表3。

表2 兩組患者治療前后過度覺醒量表評(píng)分的比較（ˉx±s，分）

表3 兩組患者治療前后睡眠結(jié)構(gòu)的對(duì)比（ˉx±s，%）

1．5．4 兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況 對(duì)照組患者治療中出現(xiàn)鼾聲呼吸25例（40．3%）、呼吸道分泌物過多2例（3．2%）、心率減慢6例（9．7%）、血壓降低3例（4．8%），經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常，按預(yù)期完成治療。1例（1．6%）因持續(xù)性心率、血壓異常退出治療。觀察組患者治療后出現(xiàn)頭昏2例（3．2%）、胸悶1例（1．6%）、藥物泵注部位痛疼不適3例（4．8%），經(jīng)對(duì)癥處理后迅速緩解，余無其他不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2．1 治療前護(hù)理

2．1．1 心理護(hù)理 患者失眠病史長(zhǎng)，已接受過多種催眠藥物治療及相關(guān)非藥物治療，臨床療效欠佳。首次接觸右美托咪定睡眠誘導(dǎo)平衡術(shù)，常感到好奇、期待，還可能有懷疑的心理。通過向患者詳細(xì)介紹其作用機(jī)制、預(yù)期療效、具體實(shí)施方法、可能的不良反應(yīng)、患者的配合方法、重要性及注意事項(xiàng)，有利于患者初步了解DISBT治療，事先做好心理準(zhǔn)備，解除患了緊張、恐懼心理。

2．1．2 患者準(zhǔn)備 患者入院后指導(dǎo)其完成匹茲堡睡眠量表測(cè)定、過度覺醒量表測(cè)定，確保測(cè)定結(jié)果的真實(shí)性及有效性，安排患者行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)及相關(guān)輔助檢查。術(shù)日囑患者著寬松病員服，取下尖銳飾物，禁食、禁水8h，防止治療中出現(xiàn)嘔吐和誤吸，建立雙通道靜脈留置針，保障術(shù)中用藥及時(shí)。術(shù)前排空小便。

2．1．3 用物準(zhǔn)備 備好主要治療藥物右美托咪定，搶救藥物阿托品、麻黃素等，床旁備心電監(jiān)護(hù)儀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀、腦電漲落測(cè)量?jī)x、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)儀器及微量注射泵，吸痰、吸氧裝置，以及常規(guī)注射、輸液用品等。保障患者治療順利進(jìn)行。

2．2 治療中護(hù)理

2．2．1 DISBT治療實(shí)施及觀察 患者用藥前連接心電監(jiān)護(hù)儀、腦電圖電位漲落監(jiān)測(cè)儀、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀等儀器，做好原始記錄，以利術(shù)中對(duì)照。常規(guī)開放靜脈通道，持續(xù)低流量吸氧，于上午9：00開始治療，采用微量注射泵泵注右美托咪定，調(diào)節(jié)初始劑量為0．5μg／（kg·h），時(shí)間為10min，后調(diào)節(jié)維持劑量為0．2μg／（kg·h），時(shí)間為50min；用藥期間密切觀察患者情況，每5min監(jiān)測(cè)記錄1次各項(xiàng)指標(biāo)，每隔15min喚醒患者詢問其感受。根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物劑量，患者無法進(jìn)入睡眠狀態(tài)或腦電圖電位漲落、麻醉深度監(jiān)測(cè)顯示患者處于淺睡眠狀態(tài)提示藥物劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加藥物劑量；患者出現(xiàn)鼾聲呼吸、血壓下降、心率減慢或腦電圖電位漲落、麻醉深度監(jiān)測(cè)顯示患者處于深睡眠狀態(tài)提示藥物劑量過大，應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。

2．2．2 治療期的安全管理 DISBT治療由1名醫(yī)師、1名麻醉醫(yī)生、1名護(hù)士組成治療小組，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者整體情況的把握，用藥劑量安排；麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)右美托咪定藥物的應(yīng)用及麻醉深度監(jiān)測(cè)；護(hù)士按醫(yī)囑用藥，調(diào)節(jié)好藥物濃度、劑量。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及呼吸道通暢情況以及有無分泌物過多、鼾聲呼吸情況出現(xiàn)，嚴(yán)密關(guān)注有無血壓驟降、心率減慢等情況發(fā)生。如患者出現(xiàn)持續(xù)性心率＜60次／min，給予阿托品0．5mg緩慢靜脈推注以提升心率，收縮壓低于100mmHg，給予麻黃素緩慢靜脈推注收縮血管提升血壓。鼾聲呼吸可通過調(diào)整頭部位置改善通氣，分泌物過多時(shí)給予吸痰，給予對(duì)癥處理后如患者癥狀仍無改善，或出現(xiàn)心律失常、頑固性低血壓、休克癥狀等嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停止DISBT治療，配合醫(yī)生積極搶救，確保患者安全。

2．2．3 治療結(jié)束期的監(jiān)護(hù) 誘導(dǎo)治療結(jié)束后，在停止用藥的1h內(nèi)，患者仍可能出現(xiàn)安全問題，應(yīng)由專人嚴(yán)密看護(hù)，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、心率、血壓情況及有無呼吸不暢、嘔吐等情況，并給予對(duì)癥處理。蘇醒過程中患者可能出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)采取安全防護(hù)措施防墜床及拔出各種監(jiān)測(cè)導(dǎo)線，直至患者蘇醒才能撤除各種監(jiān)護(hù)儀器，防止意外發(fā)生?；颊咛K醒后詢問感受，對(duì)其主訴不適進(jìn)行對(duì)癥處理。

2．3 治療后期護(hù)理 治療期間責(zé)任護(hù)士觀察患者睡眠狀況，聽取患者主訴，滿足合理需求，為患者營(yíng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境。適時(shí)做好睡眠衛(wèi)生知識(shí)宣教，使患者掌握正確的睡眠衛(wèi)生知識(shí)，養(yǎng)成良好的行為方式，糾正不良生活習(xí)慣。

2．3．1 心理和認(rèn)知行為護(hù)理 失眠不只是睡眠生理紊亂的過程，還是一個(gè)心理紊亂的過程，部分患者對(duì)失眠存在認(rèn)知偏差，認(rèn)為失眠的病因可能主要是外界環(huán)境或自己身體的某些未知疾病。認(rèn)知行為療法主要作用于導(dǎo)致失眠的因素，通過糾正不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，改變非適應(yīng)的睡眠方式及合理睡眠信念的建立，降低自主喚醒和認(rèn)知喚醒水平，根本上改正對(duì)睡眠的不合理信念和態(tài)度，從而實(shí)現(xiàn)治療失眠和維持療效的目標(biāo)。其中認(rèn)知干預(yù)一般由專業(yè)的心理治療師來完成，而患者行為改變及維持效果則由護(hù)士督導(dǎo)完成。

2．3．2 睡眠衛(wèi)生教育 具體做法包括：（1）安排合適的作息時(shí)間。順應(yīng)生物鐘，每晚睡7～8h，午間小睡20～30min，以精神和體力的恢復(fù)作為睡眠的標(biāo)準(zhǔn)。（2）養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣［8］，白天參加適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，睡前飲食適當(dāng)，忌服引起興奮的藥物或飲料，如飲用咖啡、茶葉、酒，忌抽煙，避免睡前過度興奮，在睡覺期間盡可能避免噪聲、光線和過高的溫度。（3）提高睡眠效率。只在有睡意時(shí)才上床，不能在床上閱讀、看電視或工作，以提高睡眠效率。

2．3．3 提供促進(jìn)睡眠的有效方法（1）指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技術(shù)放松全身肌肉；（2）熱水浴可加速全身血液循環(huán)，放松肌肉和神經(jīng)，有利于睡眠。（3）音樂療法：入睡前聽輕松柔美的音樂有助于舒緩緊張的神經(jīng)，利于入睡。

2．4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者建立良好的遵醫(yī)行為，確保治療效果。（1）采取健康的生活方式，養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，按時(shí)作息，保障充足睡眠時(shí)間；（2）指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，責(zé)任護(hù)士電話隨訪，促進(jìn)患者建立良好的行為依從性；（3）保持心態(tài)平和，學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)情緒，避免過悲、過喜等情緒劇烈變化。

3 體會(huì)

3．1 DISB治療原發(fā)性失眠癥的機(jī)制 原發(fā)性失眠癥患者以入睡困難、睡眠維持障礙及睡眠質(zhì)量差等為主要的臨床表現(xiàn)［7］，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示患者表現(xiàn)為睡眠潛伏期延長(zhǎng)、淺睡眠增加及深睡眠減少等［8］。研究［1，3］表明，腦皮質(zhì)過度覺醒是原發(fā)性失眠癥的生理學(xué)特征，是其主要的發(fā)病機(jī)制。因此，若能降低患者的腦皮質(zhì)覺醒水平則可能改善患者癥狀，從而治療失眠［9］。目前，對(duì)于慢性原發(fā)性失眠的藥物治療主要以苯二氮艸卓類為主。苯二氮艸卓受體相關(guān)藥物的作用靶點(diǎn)主要位于具有睡眠促進(jìn)作用的下丘腦腹外側(cè)視前葉區(qū)域［10］，而對(duì)覺醒相關(guān)通路的抑制作用較弱。有報(bào)道［11］顯示，右美托咪定為α2腎上腺素能受體的高選擇性激動(dòng)劑，可作用于腎上腺素受體，調(diào)節(jié)藍(lán)斑－去甲腎上腺素系統(tǒng)的活動(dòng)，從而改變機(jī)體的覺醒水平；具有獨(dú)特的“易于喚醒”的特點(diǎn)，即患者在實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠臨床療效的同時(shí)，患者可被迅速喚醒，刺激消失后，患者能在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)很快再次入睡［12］。同時(shí)，右美托咪定還可通過對(duì)其他神經(jīng)能末梢的腎上腺素能受體來發(fā)揮調(diào)節(jié)其他覺醒通路的作用［13］。本研究結(jié)果顯示，DISBT治療可使腦電頻譜分析中快波比例減少，慢波比例增加，患者睡眠結(jié)構(gòu)趨向正常，從而證實(shí)患者腦皮質(zhì)覺醒水平下降；同時(shí)患者的過度覺醒量表分值也明顯下降，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的結(jié)果較對(duì)照組改善明顯。因此，我們推斷右美托咪定可作用于覺醒促進(jìn)及睡眠促進(jìn)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)紊亂的睡眠－覺醒通路，全面降低腦皮質(zhì)過度覺醒水平，從而治療失眠。

3．2 DISBT治療中護(hù)理管理的作用 研究［14］指出，右美托咪定可誘導(dǎo)出與自發(fā)性睡眠類似的睡眠期呼吸、心血管系統(tǒng)變化，安全性較高。但我們觀察到誘導(dǎo)成功初始階段，部分患者的心率、血壓出現(xiàn)不同程度的波動(dòng)。因此，嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)并及時(shí)調(diào)整誘導(dǎo)劑量顯得尤為重要。因此，周密的護(hù)理是治療順利實(shí)施及患者安全的重要保障。

DISBT治療糾正了患者紊亂的睡眠－覺醒通路，治療后患者的睡眠狀況得到良好改善，近期療效確切，其遠(yuǎn)期療效的維持與患者的遵醫(yī)行為密切相關(guān)。目前認(rèn)為，認(rèn)知－行為治療對(duì)慢性失眠效果確切，但起效時(shí)間慢，患者的依從性對(duì)療效影響較大。因此，做好睡眠衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)及追蹤隨訪使患者建立良好的依從性，是DISBT治療后維持長(zhǎng)期療效的重要保障。

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