腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的療效評價

王文靜 唐勇 張宇 陳慶 萬赤丹

隨著微創(chuàng)技術的成熟，外科醫(yī)師已將腹腔鏡技術應用于脾臟外科。腹腔鏡脾切除術已成為治療血液性疾病、脾臟良性腫瘤等疾病的首選術式[1]。大量研究證實[2-5]，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、傷口美觀等優(yōu)點。為評估腹腔鏡手術的安全性及有效性，我們比較、分析了2010年1月至2014年5月我院行腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy splenectomy plus pericardial devascularization,LS)103例和開腹脾切除及賁門周圍血管離斷術(open splenectomy plus pericardial devascularization，OS)110例病人的臨床資料。現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

LS組適應證與OS基本相同，排除高齡、重度肝硬化，心肺肝腎功能欠佳、既往有上腹部手術史、脾周圍炎及脾梗死病人。臨床診斷均為肝硬化門靜脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進的病人共213例，腹腔鏡組(LS組)103例，開腹組(OS組)110例。其中肝炎后肝硬化207例，血吸蟲性肝硬化4例，自身免疫學肝炎并肝硬化2例。181例病人合并食管胃底靜脈曲張破裂出血，其余32例病人食管胃底靜脈曲張為重度并紅色癥陽性。

病人術前臨床資料見表1，LS組與OS組病人的年齡、性別、ASA(American Society of Anesthesiologists)分級、肝功能分級等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組病例術前臨床資料比較

二、圍手術期處理

術前常規(guī)行CT或磁共振增強的血管三維成像檢查，以了解脾臟大小、有無副脾，脾臟的血管分布及曲張靜脈分布情況。肝炎病人常規(guī)檢測病毒滴度，如肝炎病毒處于活動期，術前抗病毒治療至病毒滴度下降至正常后手術，抗病毒藥物繼續(xù)使用至手術當日。術前評估肝功能分級情況，盡可能采取各種措施使肝功能達到Child B 級或以上，如血小板計數低于20×109/L或有嚴重出血傾向者[6]，術前可輸注濃縮血小板懸液1～2人份，術中常規(guī)使用自體血回輸裝置[7]。所有病人手術當天開始使用抗生素，術后視病情使用3～5 d。術前抗病毒治療病人在術后第1天即開始經胃管注入抗病毒藥物，拔除胃管后改口服。術后肛門恢復排氣后開始流質飲食，腹水較多者常規(guī)利尿治療。

三、手術方法

1．開腹手術 采用左肋緣下斜切口，常規(guī)結扎脾動脈，脾切除后行賁門周圍血管離斷術，徹底離斷賁門和食管下段 6～8 cm范圍內所有曲張血管,術畢于脾窩置引流管。

2．腹腔鏡手術 采用右側臥位，病人頭高20°～30°，左側抬高20°～40°，氣腹壓維持在10～12 mmHg，采用五孔法：臍右側 10 mm，左腋前線平臍12 mm，左鎖骨中線臍上/下 5 mm，右中腹12 mm，劍突下偏左側5 mm。術中根據脾臟大小適當調整體位及Trocar的位置。先打開胃結腸韌帶處理脾動脈，脾臟切除順序基本循脾胃韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂、脾膈韌帶和殘余的脾胃韌帶，斷流時沿賁門左側、胃小彎直至賁門右側、食管后方，食管兩側及食管前方的順次施行。3 mm以下血管用超聲刀離斷，3 mm以上血管用可吸收夾或Hem-o-lock夾夾閉后離斷，脾蒂、胃左血管及其胃支用Endo-GIA 離斷。徹底離斷賁門和食管下段6～8 cm范圍內所有曲張血管。將左鎖骨中線延長至2～3 cm，脾臟置入取物袋后分塊取出，術畢于脾窩置引流管。

四、觀察指標

兩組病人年齡、性別、ASA分級、肝功能Child分級、手術時間、術中出血量、切除脾重、術后腹腔引流量、排氣時間、并發(fā)癥(切口并發(fā)癥、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肺部感染、胰腺炎、下肢深靜脈血栓、門靜脈栓塞、肝功能不全、腸梗阻、腹水等)發(fā)生率、術后住院時間。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

兩組病人手術均獲成功，無圍手術期死亡，術后均康復出院，術后隨訪半年內無明顯并發(fā)癥。兩組病人脾重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，LS組的平均手術時間長于OS組，LS組術中出血量、術后腹腔總引流量較OS組明顯減少(P<0.05)，術后排氣時間、術后住院時間均明顯縮短(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 LS組與OS組臨床指標比較

OS組中有13.6%(15例)病人術后出現并發(fā)癥，主要為切口感染、肺部感染、腹水，均保守治療緩解。LS組有9.7%(10例)病人術后出現并發(fā)癥，主要為肺部感染、胰腺炎、皮下氣腫及酸中毒、下肢深靜脈血栓，均保守治療緩解，無一例需手術治療。

LS組中轉開腹2例，中轉率為1.9%，其中1例脾切除完成后行斷流過程中出現胃底靜脈瘤破裂致胃內大出血，術中中轉開腹行胃壁切開止血及斷流術；另外1例脾切除完成后病人出現皮下氣腫及酸中毒，術中中轉開腹行斷流手術。

討 論

目前斷流手術仍然是我國外科處理門靜脈高壓癥的主要方法之一，傳統(tǒng)行開腹脾切除加斷流術創(chuàng)傷較大，而肝硬化門靜脈高壓癥病人全身情況差，過大的手術創(chuàng)傷可以導致各種并發(fā)癥，甚至肝衰竭等嚴重并發(fā)癥。但由于門靜脈高壓癥病人的脾臟往往巨大，影響視野，術中抓持和牽引困難，胃底、食管及脾周圍曲張的靜脈極易破裂造成難以控制的大出血，使得腹腔鏡手術發(fā)展較慢。隨著腔鏡器械的研發(fā)及手術技巧的積累，近年來國內外學者在門靜脈高壓癥及巨脾病人中進行了一些探索，部分學者成功地完成了全腹腔鏡下手術，認為腹腔鏡手術總體療效與開腹手術無明顯差異，或優(yōu)于開腹手術，且具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、傷口美觀、生理功能干擾小等微創(chuàng)優(yōu)勢[8-9]。本研究中，與開腹手術相比，腹腔鏡手術可明顯減少術中失血量、術后的引流量、排氣時間、住院時間，術后并發(fā)癥無明顯增加，這與文獻報告類似[10]。

門靜脈高壓癥病人行腹腔鏡手術的難點在于術野的暴露、巨脾的取出以及出血的控制，中轉的主要原因是術中出血，如何防治術中出血是手術成功的關鍵。本文LS組中轉開腹2例(1.9%)，低于文獻報道[4-5]，1例脾臟切除完成后行斷流過程中出現胃底靜脈瘤破裂致胃內大出血，另外1例脾臟切除完成后病人出現皮下氣腫及酸中毒，無一例因脾臟或曲張靜脈損傷出血而中轉開腹手術。我們的經驗如下：①由于脾臟腫大，手術空間狹小，顯露困難，采用右側臥位[11]，可借助體位及脾臟自身重量作用，輔以器械以增加操作空間，大多數可以有滿意的術野[12]。②腹部穿刺套管位置、數量及直徑應根據脾臟位置、大小、術者習慣和器械不同而定，應避免損傷腹壁曲張血管和腫大的脾臟，尤其是臍周和肝圓韌帶內迂曲擴張的血管，第一個觀察孔可選擇在臍部右側，避免在臍部上下方，如其中血管曲張嚴重或巨脾，最好采用開放法建立氣腹，其余套管應在直視下進行穿刺。③脾動脈預處理既可使脾臟自體血回輸，維持血循環(huán)穩(wěn)定，又可使脾臟血供減少，降低術中失血[13]。同時，由于脾臟縮小，操作空間增大，利于手術操作。④脾周韌帶的游離要遵循“先易后難，由淺入深，步步為營”的原則。先游離脾下極的脾結腸韌帶及脾臟后方的脾腎韌帶和部分脾膈韌帶，充分解剖脾蒂的下外側。再游離部分脾胃韌帶，充分顯露脾蒂的上內側后離斷，待脾蒂的處理完成后最后處理剩余的脾胃韌帶和脾膈韌帶，該處胃和脾最為接近，尤其是脾胃韌帶上極，常常有較多曲張血管，是繼離斷脾蒂后最容易出血的部位，可采用血管夾夾閉后切斷，如曲張血管較多使用Endo-GIA離斷，更簡便安全。⑤脾蒂的處理：在門靜脈高壓巨脾時，脾靜脈壁薄、增粗，壓力增高，我們推薦使用Endo-GIA離斷脾蒂[14-15]。我們采用貫穿脾蒂后隧道的方式，用7號絲線穿過隧道懸吊起脾臟，脾蒂在有張力牽拉的情況下，用Endo-GIA穿過隧道一次性離斷很安全。⑥脾切除后，先剪開脾蒂吸盡脾殘血使其縮小后，再將脾剪成2～3塊后，便于裝入取物袋，即使是巨脾，將穿刺孔延長至3～4 cm即可順利取出，而無需做5～7 cm小切口。⑦肝硬化病人胃左血管曲張明顯，用Endo-GIA離斷安全省時，本文LS組所有病人均在分離貫穿賁門左右側隧道后，用Endo-GIA一并離斷胃左血管及其胃支，無一例出現胃壁或食管損傷或者因出血中轉開腹。

國內外學者的研究表明LS的手術時間隨著脾臟增大、重量增加會明顯延長。有報道脾臟質量大于1 000 g行LS的并發(fā)癥發(fā)生率是常規(guī)脾臟的14倍，中轉開腹率高達60%[16-17]。歐洲內鏡外科協會(The European Association for Endoscopic Surgery)公布的LS臨床應用指南中建議腹腔鏡巨脾切除術應考慮使用手助系統(tǒng)，并將門靜脈高壓癥巨脾列為腹腔鏡手術的禁忌證[18]。本文所有巨脾及重度靜脈曲張病人均在腹腔鏡下順利完成手術，無一例需使用手助系統(tǒng)。LS組手術時間明顯比開腹長，主要與開展初期手術操作和配合不熟練有關，后期隨著技術水平的提高，手術時間與開腹手術時間相當，由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷輕，有助于肝硬化病人生理功能的恢復，可明顯減少術后的住院時間。

LS的適應證與開腹基本相同，只要選擇合適的穿刺套管位置、制定合理的手術流程和培養(yǎng)穩(wěn)定的手術團隊，巨脾和重度的靜脈曲張不是腹腔鏡手術的禁忌證，但是對于高齡、重度肝硬化、心肺肝腎功能欠佳、既往有上腹部手術、脾周圍炎及脾梗死病人應慎重選擇，在探索階段尤其如此，對于術中判斷風險較高或者大出血處理困難時，應及時中轉開腹。

本研究存在幾點不足之處。首先，本文是一個回顧性研究，病例選擇上的偏倚難以避免。其次，病例數量有限。再次，本研究中手術是由本中心的多位外科醫(yī)生完成，不同醫(yī)生的手術經驗的差異會影響研究結果。

根據已有的報道結合作者的經驗，我們認為門靜脈高壓癥病人行腹腔鏡下脾切除及賁門周圍血管離斷術在技術上是安全可行的，其近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，具有廣闊的應用前景，但腹腔鏡脾切除及賁門周圍血管離斷術是一高風險高難度手術，一旦出血，止血往往較為困難，因此腹腔鏡下手術中出血的預防遠重于止血。我們相信只要遵循基本的手術流程，具備嫻熟的腔鏡技術和豐富的臨床經驗，可以提高腹腔鏡操作的可實施性與成功率，實現微創(chuàng)化。我們期待有更多的中心、大樣本的前瞻性研究來評估這一種手術方式在門靜脈高壓癥病人中的應用價值。

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