無張力網(wǎng)片覆蓋(Onlay)術(shù)式治療腹壁切口疝

劉念 余陽 張應(yīng)天

2003年3月至2013年3月來，我院共收治腹壁切口疝70例,其中61例(隨訪率87.1%)術(shù)后進(jìn)行了平均35個(gè)月(6～120個(gè)月)的隨訪，本文對(duì)高危誘因和治療進(jìn)行了回顧性分析及總結(jié)。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 本組病人中男性32例，女性29例；年齡28～84歲，平均64.2歲，其中28～65歲者20例(34.4%)，65～84歲者47例(65.6%)；體重47～87 kg，平均66.2 kg。

2.合并癥 61例病人中，合并慢性支氣管炎者16例(26.2%)，糖尿病15例(24.6%)，營(yíng)養(yǎng)不良15例(24.6%)，貧血11例(18%)，前列腺增生10例(16.4%)，高血壓14例(23%)，冠心病8例(13.1%)。

3.既往手術(shù)方式 所有病人均為開腹手術(shù)，其中結(jié)腸癌根治術(shù)17例，行胃癌根治術(shù)6例，腸梗阻手術(shù)9例，行闌尾切除術(shù)7例，行膽道手術(shù)14例，腹腔良性腫瘤手術(shù)5例，婦科手術(shù)3例。

4.切口種類 正中切口33例(54.1%)(上腹部11例，下腹部22例)，經(jīng)腹直肌切口14例(23.0%)，腹直肌旁切口5例(8.2%)，右上肋緣下切口2例(3.3%)，麥?zhǔn)锨锌?例(6.6%)，下腹部橫切口3例(4.9%)。

5.切口愈合 原手術(shù)切口一期愈合21例(34.4%)，感染二期愈合37例(60.7%)，裂開而行減張縫合3例(5%)。

6.發(fā)病時(shí)間與特殊病例 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)者33例(54.1%)，術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)者13例(21.3%)，術(shù)后1年后出現(xiàn)者15例(24.6%)。其中以前已進(jìn)行切口疝修補(bǔ)后復(fù)發(fā)者6例，已行2次修補(bǔ)并再次復(fù)發(fā)者1例，腹壁缺損≥5 cm且<10 cm者28例，腹壁缺損≥10 cm者9例。

二、修補(bǔ)方法

對(duì)于腹壁缺損≥10 cm的巨大切口疝病人，尤其是難復(fù)性疝病人，術(shù)前1周還納疝囊后使用腹帶加壓包扎，使病人提前適應(yīng)腹內(nèi)壓增高狀態(tài)。所有病人均采用Onlay方法進(jìn)行修補(bǔ)(肌鞘前修補(bǔ)方法)，還納疝囊后將聚丙烯補(bǔ)片平鋪于肌筋膜前，采用單絲聚丙烯線將補(bǔ)片無張力狀態(tài)下連續(xù)縫合固定，疝環(huán)和補(bǔ)片外緣雙圈縫合固定，常規(guī)皮下置引流管1根(術(shù)后每日引流量小于20 ml后拔除)，術(shù)后切口腹帶加壓包扎。

結(jié) 果

由于各種原因，10年間共收治的70例病人中有9例沒有完成隨訪，余均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～120個(gè)月，平均35個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥10例(16.4%)，其中血清腫7例，行穿刺抽吸并加壓包扎后消失；切口感染2例，傷口換藥引流后痊愈；術(shù)后復(fù)發(fā)1例(1.6%)。

討 論

腹壁切口疝是腹部手術(shù)常見并發(fā)癥,其發(fā)生率在3%～15%[1]。腹壁切口疝一旦形成，無法自愈，且會(huì)不斷發(fā)展，甚至形成巨大切口疝，嚴(yán)重影響病人的生活[2]。近些年，隨著補(bǔ)片技術(shù)的發(fā)展，腹壁切口疝的手術(shù)方式也在逐漸多樣化[3]。

一、腹壁切口疝的危險(xiǎn)因素

1.切口感染 本組病例切口感染37例(60.7%)，裂開而行減張縫合3例(4.9%)。切口感染是切口疝發(fā)生的最主要因素,研究發(fā)現(xiàn)切口感染病人的切口疝發(fā)病率要較非感染者高約5倍[4]。切口感染的誘因很多，如：肥胖、無菌操作不嚴(yán)、污染手術(shù)、縫合技術(shù)不佳、頻繁使用電刀等, 都會(huì)影響切口愈合并成為切口疝發(fā)生因素。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素可以有效地降低切口感染概率[5]。

2.全身因素 回顧本組病例顯示，老年病人腹壁切口疝發(fā)生率(65.6%)明顯增高。老年人是腫瘤高發(fā)人群，常同時(shí)合并有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、肺部疾患，這些危險(xiǎn)因素在切口愈合過程中會(huì)影響切口區(qū)的血供、氧供及膠原合成，從而導(dǎo)致切口愈合不良[6]。合并糖尿病的病人，炎性細(xì)胞活性下降、趨化作用減弱和新血管形成受限，也會(huì)影響切口的正常愈合。因此，圍手術(shù)期糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及防治肺部感染，糖尿病病人最好將血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)，用以減少感染[7]。

3.切口的選擇 本組病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見，任何腹部切口均有機(jī)會(huì)發(fā)生切口疝，但腹部縱行切口更為多見(52/61，85.2%)。因?yàn)槌怪奔∫酝?，其他橫向走行的多層腹壁肌肉、筋膜、鞘膜組織都被切斷，縫合后又容易受到肌肉的橫向牽拉而發(fā)生撕裂。由于所支配的神經(jīng)被切斷，腹直肌的強(qiáng)度也有損傷。腹正中切口不切斷腹壁肌肉及神經(jīng)，不僅保護(hù)了腹壁肌張力的完整，而且操作簡(jiǎn)單，速度快，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，并且能根據(jù)手術(shù)需要延伸切口。Maingot腹部外科學(xué)總論部分在討論切口時(shí)僅提出正中白線切口、正中旁切口，兩側(cè)肋下切口，橫切口(上腹或下腹)和麥?zhǔn)锨锌?，?jīng)腹直肌切口及腹直肌旁切口已不推薦采用。多年前腹部手術(shù)若用全身麻醉則麻醉藥首為乙醚，若想到達(dá)理想肌肉松弛效果，需較深的麻醉深度，而此時(shí)除橋腦延髓外都已麻醉。因此，當(dāng)時(shí)腹部切口多樣化，原則是近手術(shù)器官部位做切口。目前早已廣泛使用肌松劑，不存在以上問題，切口選擇應(yīng)以快速，損傷血管神經(jīng)少為原則。

4.縫合技術(shù)和縫合材料 正確的關(guān)腹縫合技術(shù)是切口順利愈合的保障。正中白線切口縫合時(shí)，應(yīng)距切口≥5 mm處進(jìn)針。腹膜不必縫合，縫合反而增加腹內(nèi)網(wǎng)膜或臟器與切口粘連機(jī)會(huì)。因?yàn)楦鼓た煞置谌芾w維蛋白原，縫合腹膜后造成局部缺血，溶纖維蛋白原分泌減少，從而使得切口創(chuàng)面所產(chǎn)生的纖維蛋白原形成粘連。正中線切口尤如骨折后斷面2 mm骨質(zhì)吸收,白線切口兩側(cè)筋膜也會(huì)吸收。由于膠原的吸收大于產(chǎn)生，細(xì)密縫合多發(fā)生切割裂開，且縫合過密必然使組織缺血。對(duì)于污染嚴(yán)重的傷口應(yīng)考慮延期縫合，運(yùn)用得當(dāng)可預(yù)防切口感染，對(duì)腹壓因咳嗽、腹水、黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良等病情有切口裂開高危病人應(yīng)行減張縫合，術(shù)后15 d去除。另外關(guān)腹時(shí)麻醉效果不佳導(dǎo)致張力過高,強(qiáng)行拉攏切口引起組織撕裂，也會(huì)增加腹壁切口疝的發(fā)生機(jī)會(huì)[8]。

縫線的選擇對(duì)于腹部切口也十分重要，所用縫線必須有足夠的張力及張力維持時(shí)間，對(duì)組織無刺激，還需粗細(xì)適當(dāng)，以免對(duì)組織造成切割，對(duì)具有多項(xiàng)愈合不良危險(xiǎn)因素的病人最好使用可吸收的單股縫線，維持張力時(shí)間為60 d，完全吸收180 d[9]。

5.腹內(nèi)壓增高 慢性支氣管炎、前列腺增生、便秘、腹水形成等疾病都可引起腹內(nèi)壓增高，本組病例中合并慢性支氣管炎16例(26.2%)，前列腺增生10例(16.4%)，如上述疾病得不到有效控制，病人或因腹內(nèi)壓增高而誘發(fā)切口疝的發(fā)生。尤其是慢性支氣管炎或術(shù)后有劇烈咳嗽, 是誘發(fā)切口疝的最常見原因之一。術(shù)前糾正可引起腹內(nèi)壓增高的因素,常需減張縫合,并積極祛痰、鎮(zhèn)咳,若出現(xiàn)尿潴留者則及時(shí)導(dǎo)尿，同時(shí)積極防治肺部感染并保持大便通暢，以上所有措施都可以有效預(yù)防切口疝的發(fā)生[7]。

6.發(fā)病時(shí)間 本組61例切口疝中，有33例發(fā)生在手術(shù)后半年以內(nèi)(54.1%)，數(shù)據(jù)表明半年內(nèi)是腹壁切口疝發(fā)生的高峰期[10]，此階段應(yīng)盡量避免一切誘發(fā)因素，并積極控制內(nèi)科病，對(duì)于腹壓較高的病人可予以腹帶保護(hù)6個(gè)月。

二、腹壁切口疝的治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以降低術(shù)后并發(fā)癥的概率，并顯著提高手術(shù)成功率。術(shù)前應(yīng)明確發(fā)病原因，對(duì)有慢性支氣管炎、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、心臟病、肥胖、尿路梗阻或腹水病人，應(yīng)在術(shù)前改善病人全身狀況, 消除危險(xiǎn)因素。術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防切口感染。對(duì)于腹壁缺損≥10 cm的巨大切口疝病人，尤其是難復(fù)性疝病人，術(shù)前1周還納疝囊后使用腹帶加壓包扎，使病人提前適應(yīng)腹內(nèi)壓增高狀態(tài)，以防止術(shù)后腹腔高壓的發(fā)生，還能一定程度降低復(fù)發(fā)率。

2．手術(shù)方式 手術(shù)治療的目的為:關(guān)閉缺損、修復(fù)腹壁功能或使其不再擴(kuò)大[11]。一般腹壁缺損直徑超過10 cm的巨大切口疝，通過手術(shù)不能完全修復(fù)腹壁功能，僅能修補(bǔ)缺損并防止其進(jìn)一步擴(kuò)大。具體手術(shù)方式包括：①肌前修補(bǔ)方法(Onlay法)：在腹壁脂肪與肌鞘之間進(jìn)行修補(bǔ)。②疝環(huán)內(nèi)修補(bǔ)法(Inlay法)：直接與腹壁缺損的的邊緣進(jìn)行縫合修補(bǔ)，因復(fù)發(fā)率高，臨床使用較少；Bansal等[12]報(bào)道Inlay法復(fù)發(fā)率高達(dá)為48%。③肌后和腹膜前修補(bǔ)方法(Sublay法)：在腹直肌與后鞘之間或腹直肌與腹膜之間對(duì)缺損進(jìn)行修補(bǔ)，該方法需充分游離腹膜與腹直肌后鞘，而切口疝病人多病史較長(zhǎng)，切口疝裂開的腹橫筋膜與肌肉層之間已融合為片狀結(jié)締組織，解剖分離過程易造成出血及損傷；若腹膜破損，則需改用聚四氟乙烯材料補(bǔ)片，從而增加病人費(fèi)用。④腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入(IPOM法)：將修補(bǔ)材料放置固定在腹腔內(nèi)對(duì)腹壁缺損進(jìn)行修補(bǔ)，這種修補(bǔ)方法必須采用聚丙烯與聚四氟乙烯復(fù)合材料或聚四氟乙烯材料補(bǔ)片，由于價(jià)格昂貴，也限制了其應(yīng)用范圍[13-14]。

本組61例病人均采用肌鞘前修補(bǔ)方法(Onlay法)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，因?yàn)樵撔g(shù)式在保證復(fù)發(fā)率低的前提下更經(jīng)濟(jì)節(jié)省[15]。首先，我們直接縫合關(guān)閉腹壁缺損，前提為疝環(huán)<3 cm或>3 cm但縫合后張力不大，此為第一層保護(hù)。然后，再雙圈縫合固定補(bǔ)片于肌筋膜表面，內(nèi)圈縫合在肌筋膜缺損緣處，外圈縫合在補(bǔ)片外周緣2 cm處，補(bǔ)片外緣需超過缺損外緣5 cm[16]，此為第二層保護(hù)。補(bǔ)片固定均采用單絲聚丙烯線將補(bǔ)片無張力狀態(tài)下連續(xù)縫合，縫合時(shí)多掛一些筋膜組織，但要避免縫到腹內(nèi)器官，常規(guī)皮下置引流管1根。

3.術(shù)后處理 術(shù)后最常見并發(fā)癥為皮下血清腫，應(yīng)注意保持皮下引流管的通暢,引流管術(shù)后保留3～5 d，若創(chuàng)面較大或引流物較多時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，引流量少于20 ml后可拔除引流管。術(shù)后1～2周行B超腹壁探查, 若存在皮下積液，可穿刺抽吸并加壓包扎[17]。切口感染偶有發(fā)生，應(yīng)及時(shí)撐開感染處切口并充分引流，感染重者可稀碘伏(0.1%濃度)沖洗傷口并持續(xù)負(fù)壓吸引[18]。切口疝術(shù)后再次復(fù)發(fā)亦難完全避免，這可能與病人全身情況及生活習(xí)慣有一定關(guān)系，術(shù)后腹帶加壓束扎2周，可一定程度降低復(fù)發(fā)概率，有高危因素病人腹帶束扎2～6個(gè)月[19-20]。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)為結(jié)締組織愈合期，應(yīng)盡量避免重體力勞動(dòng)。

綜上所述，針對(duì)腹壁切口疝的高危誘因,在改善全身因素的基礎(chǔ)上，正確選擇腹部切口、提高縫合技術(shù)、積極預(yù)防切口感染、有效防止腹內(nèi)壓增高等，將對(duì)降低腹壁切口疝的發(fā)生率起到積極的作用。而選用適宜的人工材料，正確的手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理是治療切口疝的關(guān)鍵。

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