原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的治療策略

張宗明 張翀 于宏偉 劉卓 萬柏江 孫秋紅 鄧海 田祖豪

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球第五、我國第二常見的癌癥，全球50%以上的HCC發(fā)生在我國[1]。門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)是HCC的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，常預(yù)示著病情已處于晚期，治療棘手，預(yù)后極差。臨床報道HCC合并PVTT的發(fā)生率為44.0%～62.2%，無干預(yù)情況下的中位生存期僅為2.7個月[2]。對HCC合并PVTT病人的治療，以往多采取以藥物保肝治療為主的消極保守療法，近年來的治療趨于積極，對包括手術(shù)、介入、放療、分子靶向等各種治療方法進(jìn)行了大膽嘗試，明顯延長了部分病人的生存期。本文對HCC合并PVTT的治療近況進(jìn)行詳細(xì)評價，以期進(jìn)一步提高其療效。

一、PVTT分型

根據(jù)癌栓侵犯門靜脈的部位不同，可將PVTT分為4型[3]：Ⅰ型是指癌栓累及二級及二級以上門靜脈分支；Ⅱ型是指癌栓累及一級門靜脈分支；Ⅲ型是指癌栓累及門靜脈主干；Ⅳ型是指癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈。癌栓分型有助于HCC合并PVTT病人病程進(jìn)展的評估、治療方案的選擇及其預(yù)后的判斷。

二、外科手術(shù)切除

原發(fā)性HCC合并PVTT的手術(shù)切除指征包括：①病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝功能屬于Child-Pugh A級；③肝癌局限在半肝內(nèi)，且無肝外轉(zhuǎn)移；④屬于Ⅰ型或Ⅱ型PVTT；⑤估計切除原發(fā)灶的同時可一并切除分支癌栓或可經(jīng)門靜脈殘斷或切開主干能取凈癌栓。對于Ⅲ型PVTT病人，手術(shù)需要謹(jǐn)慎選擇，而Ⅳ型PVTT手術(shù)療效較差，不宜手術(shù)。對于Child-Pugh B級病人，手術(shù)風(fēng)險較大，在短期內(nèi)治療可使肝功能改善時，經(jīng)充分評估后部分病人亦可實施手術(shù)。而Child-Pugh C級病人，不論癌栓為何種類型，均不宜手術(shù)。

目前常用的手術(shù)方式有：①肝段切除：肝癌原發(fā)灶位于肝段內(nèi)，將原發(fā)灶肝段及其相應(yīng)的門靜脈屬支一并切除，適用于Ⅰ型或部分Ⅱ型PVTT病人；②半肝切除：肝癌原發(fā)灶位于左或右半肝，將原發(fā)灶連同PVTT及其相應(yīng)的門靜脈一級分支一并切除，適合部分Ⅱ、Ⅲ型PVTT病人；③肝癌切除+PVTT取出：適用于PVTT延伸至門靜脈左右支匯合部或主干、超越半肝切除范圍者，在切除肝癌原發(fā)灶基礎(chǔ)上，用Fogarty導(dǎo)管取栓，暫時阻斷門靜脈主干，在門靜脈側(cè)壁上切開，從此小口中插入球囊導(dǎo)管，直至超過PVTT遠(yuǎn)端，然后取出癌栓；④門靜脈切除及重建：當(dāng)PVTT侵及門靜脈壁很難取出癌栓時，可連同PVTT所在的門靜脈支一并切除，可直接行門靜脈端端吻合，如門靜脈切除段較長，可用自體靜脈或人工血管重建[4]；⑤肝動脈、門靜脈化療泵植入：適用于肝癌切除+PVTT取出者，術(shù)中留置全植入式肝動脈、門靜脈化療泵，為術(shù)后區(qū)域性化療預(yù)留通路。

諸多研究表明，對Ⅰ～Ⅳ型HCC合并PVTT病人，外科手術(shù)切除后的1、3、5年生存率分別為16%～85%、5.7%～68%、0%～61%，中位生存期為6.2～64個月[5-14]。相比之下，對Ⅰ～Ⅱ型HCC合并PVTT病人，僅行以藥物保肝治療為主的保守療法，其1、3年生存率分別為12%、4%，中位生存期僅為3個月[11]。因此，手術(shù)切除HCC和PVTT可有效提高生存率、延長生存時間。

三、經(jīng)肝動脈介入治療

1．經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE) 既往對于HCC合并PVTT，尤其是主干PVTT(Ⅲ型)者，因可能導(dǎo)致肝功能不全，TACE被視為禁忌證。2010年國際肝膽胰聯(lián)合會的專家共識聲明也認(rèn)為：對于無法手術(shù)切除的中晚期肝癌，即使存在PVTT，TACE也是標(biāo)準(zhǔn)治療手段，但門靜脈主干癌栓(Ⅲ型)除外[15]。現(xiàn)研究表明，PVTT大多數(shù)是緩慢形成的，并存在肝動脈血供，PVTT在多數(shù)情況下不能完全阻斷門脈血流，當(dāng)PVTT時常出現(xiàn)豐富的側(cè)支循環(huán)，仍有血流供應(yīng)肝臟，肝功能良好的PVTT病人一般能安全渡過TACE的風(fēng)險。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，TACE采用微導(dǎo)絲精細(xì)超選插入荷瘤肝段乃至肝亞段或末梢的腫瘤供養(yǎng)動脈，可最大程度栓塞血管，在高濃度化療藥物作用下可使腫瘤壞死，同時最大限度保護(hù)肝組織，因此，TACE治療的可行性逐漸得到認(rèn)可。TACE主要適于無法手術(shù)切除的HCC合并PVTT病人，其對改善病人生存質(zhì)量、延長生命時間有一定作用。為了盡量減少對非肝癌組織的損傷和保護(hù)肝功能，TACE應(yīng)盡可能“超選”或“超高選”肝動脈分支，進(jìn)行節(jié)段性栓塞[16]。但并非所有的PVTT病人均適宜行TACE，目前認(rèn)為，TACE對Ⅰ型PVTT治療效果明顯，Ⅱ、Ⅲ型有效，Ⅳ型無效，分型程度與病人預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[10]。

2．經(jīng)肝動脈化療灌注術(shù)(transcatheter arterial chemoinfusion,TACI) 對于門靜脈主干完全阻塞的PVTT病人(Ⅲ型)，理論上應(yīng)行TACI，不宜行TACE，因TACE可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肝衰竭。Chen等[17]對63例合并門靜脈主干癌栓(Ⅲ型)分別采取3種治療策略：TACI+放療、單純TACI、全身化療，多因素分析結(jié)果顯示單純TACI和全身化療均未使PVTT病人的生存獲益。因此，TACI是否適于門靜脈主干癌栓(Ⅲ型)的治療仍存在爭議。Hirooka等[18]報道33例HCC合并PVTT病人，TACI治療的有效率為33.3%，中位生存期為352 d，1、2年生存率分別為56.1%和16.9%。TACI的確切療效有待于進(jìn)一步臨床驗證。

四、經(jīng)門靜脈介入治療

研究表明，肝癌腫瘤中心以肝動脈供血為主，而腫瘤周邊部分以及纖維包膜上、包膜外浸潤的癌組織、子灶、PVTT等以門靜脈供血為主，這些部位正是腫瘤生長最活躍的部分。目前，多數(shù)研究支持活躍增生的癌灶血供多來自門靜脈這一觀點，認(rèn)為肝癌最常見的復(fù)發(fā)途徑是經(jīng)門靜脈系統(tǒng)的肝內(nèi)播散。因此，這也決定了經(jīng)門靜脈途徑治療的重要性。

經(jīng)門靜脈介入治療HCC合并PVTT的方法主要有2種：門靜脈化療栓塞(portal vein chemoembolization,PVCE)和門靜脈支架植入術(shù)(portal vein stenting,PVS)。

1．PVCE 其是在B超、CT或數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺選擇性PVCE，可阻斷肝癌及PVTT的血供，并使PVTT暴露于高濃度的抗癌藥物中，從而發(fā)揮治療肝癌及PVTT作用。張躍偉等(中國介入影像與治療學(xué),2009,6:167-169.)報道21例HCC合并PVTT病人，總有效率(CR+PR)為71.4%。因此認(rèn)為PVCE用于HCC合并PVTT的治療，是一種積極有效的手段，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確等特點。

2．PVS 其是在門靜脈插管的基礎(chǔ)上進(jìn)行門靜脈主干金屬內(nèi)支架置放，主要是為了緩解癌栓引起的肝臟供血不足、門靜脈高壓癥等繼發(fā)性病理生理變化。PVS的門脈通路可通過穿肝、穿脾兩種方式建立，后者的難度和風(fēng)險明顯增大。門靜脈支架植入術(shù)置放應(yīng)跨過PVTT狹窄段，近端位于門靜脈主干，遠(yuǎn)端位于正常肝組織，即恢復(fù)門靜脈至正常肝組織的血流。Luo等[19]對32例Ⅲ型PVTT病人，實施門靜脈支架植入術(shù)和125Ⅰ粒子置入，然后行PVCE，1年的生存率為39.3%、血管支架通暢率為83.4%。明志兵等(醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19:298-300.)對27例HCC合并PVTT病人，實施門靜脈支架植入術(shù)，1周后行PVCE，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人腹脹、腹腔積液減輕，肝功能改善，1年的生存率為18.5%，門靜脈支架植入術(shù)支架中位通暢期為6個月。

五、經(jīng)肝動脈和門靜脈雙途徑介入治療

肝動脈和門靜脈雙途徑介入治療，是在TACE的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)門靜脈化療灌注或化療栓塞，適于無法手術(shù)切除的HCC合并PVTT病人[20]。經(jīng)門靜脈化療灌注或化療栓塞的方法有3種：①經(jīng)皮經(jīng)肝選擇性門靜脈化療灌注或化療栓塞：可以直接化療或栓塞門靜脈癌栓，經(jīng)皮經(jīng)肝選擇性門靜脈穿刺可以在DSA下或B超引導(dǎo)下進(jìn)行，相對來說B超引導(dǎo)下穿刺更便捷安全；②經(jīng)脾動脈間接門靜脈化療灌注：經(jīng)脾動脈化療灌注化療藥物后，藥物經(jīng)過脾臟進(jìn)入門靜脈內(nèi)，起到對門靜脈癌栓化療的作用；③經(jīng)腹腔化療灌注：灌注的化療藥物主要經(jīng)門靜脈吸收，對PVTT和經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移入肝臟的癌細(xì)胞有更強(qiáng)的殺滅作用，并可以殺滅TACE后周邊殘存的癌細(xì)胞。

理論上，經(jīng)肝動脈和門靜脈雙途徑介入治療優(yōu)于單純TACE，對肝腫瘤及PVTT的門靜脈和肝動脈雙重血供應(yīng)均起到阻斷作用，同時可使PVTT暴露于高濃度的抗癌藥物環(huán)境中，達(dá)到控制腫瘤、消除癌栓的目的。鄭盛等[21]對87例HCC合并PVTT病人，在外科手術(shù)切除腫瘤并取出癌栓基礎(chǔ)上，對比研究TACE、PVCE、TACE+PVCE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30例術(shù)后施以TACE治療的病人，1、2、3年生存率分別為76.7%、30.0%、20.0%；26例術(shù)后施以PVCE治療的病人，1、2、3年生存率分別為84.6%、26.9%、15.4%；31例術(shù)后施以TACE+PVCE治療的病人，1、2、3年生存率分別為87.1%、54.8%、46.2%，提示外科手術(shù)切除腫瘤并取出癌栓的HCC合并PVTT病人，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用TACE+PVCE雙途徑介入治療，可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后生存率。黃靜[22]對61例HCC合并PVTT病人，隨機(jī)選擇30例病人實施TACE+PVCE雙途徑化療聯(lián)合放療，另外31例病人僅給予TACE單途徑化療聯(lián)合放療，結(jié)果TACE+PVCE雙途徑化療聯(lián)合放療的有效率為33.3%，1、2年生存期為50.0%、16.7%，平均生存期為17.8個月；而TACE單途徑化療聯(lián)合放療的有效率為16.1%，1、2年生存期為29.0%、12.9%，平均生存期為12.2個月。

六、放射治療

肝癌細(xì)胞屬于放射敏感性腫瘤細(xì)胞，其放射敏感性與低分化鱗癌相近。近年來，隨著放療設(shè)備的不斷更新、放射技術(shù)的逐步提高，放射治療已成為HCC合并PVTT的有效治療手段，常用的放射治療方法有以下幾種：

1．三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT) 3D-CRT是一種先進(jìn)的放療技術(shù)，它通過非共面高能射線線束入射形狀的調(diào)整，形成與靶區(qū)三維空間體積形狀相符合的、劑量分布均勻的射線體積，而在這一體積外則為相對低劑量區(qū)，實現(xiàn)了精確治療，減少了周圍正常組織的受照劑量。Rim等[23]報道45例HCC合并PVTT病人接受3D-CRT治療，結(jié)果顯示治療有效(完全緩解+部分緩解)率為62.2%，1年生存率為63.7%，中位生存期為16.7個月；治療無效(穩(wěn)定+進(jìn)展)率為37.8%，1年生存率為28.2%，中位生存期為8個月。將3D-CRT與聯(lián)合TACE結(jié)合，既可對栓塞效果差的PVTT實施進(jìn)一步治療，又可以縮小放療范圍，減少不良反應(yīng)，提高治療近期療效，延長病人的生存期。

2．立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT) SBRT是一種高精度、大劑量、針對體積較小的腫瘤進(jìn)行類似外科手術(shù)切除效果的新型放療技術(shù)。SBRT是采用單次或幾次大劑量對腫瘤進(jìn)行小野集束照射，劑量分布集中，使腫瘤靶區(qū)形成放射性毀損，而靶區(qū)外劑量迅速跌落，周圍正常組織劑量很小，以期獲得較高的腫瘤局部控制和病人的長期生存[24]。應(yīng)用SBRT技術(shù)治療HCC合并PVTT，可以使肝癌和門靜脈癌栓局部得到準(zhǔn)確的高劑量照射，避免周圍正常肝臟組織的損傷，從而獲得較好的治療效果。美國一項多中心的臨床研究表明，SBRT對中晚期肝癌的療效較好，有效率為63%，中位生存期為12.9個月，1年和2年的生存率分別為87%和55%[25]。

3．質(zhì)子放射治療(proton radiotherapy，PR) 質(zhì)子放射治療是目前世界上最先進(jìn)的放射治療方法之一，是應(yīng)用質(zhì)子加速器產(chǎn)生高能質(zhì)子束，在精確控制下，以極高的速度進(jìn)入人體，在體內(nèi)與正常組織或細(xì)胞發(fā)生作用的機(jī)會極低，當(dāng)?shù)竭_(dá)癌組織部位時產(chǎn)生Bragg峰(博拉格峰)，釋放出最大能量將癌細(xì)胞殺死，峰后能量驟降，而癌周正常組織的受量明顯低或幾乎為零，因此PR在放療基礎(chǔ)上具有明顯優(yōu)越性，即保護(hù)了肝功能，又提高腫瘤控制率。對于不同病情的肝癌并PVTT病人，應(yīng)用PR均能取得較好的療效，病人毒副反應(yīng)輕，耐受性好，生存期延長[26]。Lee等[27]報道PR治療HCC合并PVTT病人27例，有效率為55.6%，1年生存率為80%，中位生存期為13.2個月。然而，PR尚有諸多不足之處，包括采集圖像分辨率較低、速度較慢、很難實時精確跟蹤到腫瘤，而且質(zhì)子放療系統(tǒng)價格昂貴、裝置復(fù)雜，需要大量的資金和技術(shù)設(shè)施作為鋪墊，很難作為一種常規(guī)治療手段來進(jìn)行普及。

4．放射性核素治療 放射性核素治療是將放射性物質(zhì)注入肝動脈或用穿刺針直接植入瘤體內(nèi)，目的在于加強(qiáng)放射治療的靶向性和療效，因其簡單、安全有效等特征，逐漸成為治療肝癌并PVTT的一種新型治療方法。門靜脈主干及1～2級分支癌栓在CT掃描中顯示清晰，因此在CT圖像引導(dǎo)下，用穿刺針將放射性核素注入到PVTT附近，是操作簡單、療效確切的治療手段。目前用于治療PVTT的核素主要有131I、32P、125I等。放射性核素治療也有不足之處，主要有以下幾方面：①劑量率低，不適于體積巨大或增長迅速的腫瘤；②由于穿刺進(jìn)針的途徑需要避開周圍重要組織器官，所以放射性核素粒子很難準(zhǔn)確地放置到所要求的位置，劑量分布不均勻，腫瘤邊緣區(qū)劑量無法得到保證；③放射性核素粒子植入可能會發(fā)生移位，導(dǎo)致異位栓塞等無法預(yù)料的并發(fā)癥。

七、消融治療

1．經(jīng)皮無水酒精注射治療術(shù)(percutaneous ethanol injection,PEI) 影像學(xué)可見的PVTT通常位于肝實質(zhì)內(nèi)而遠(yuǎn)離肝包膜，只要不是彌漫或填滿型的或嚴(yán)重肝硬化伴嚴(yán)重門靜脈高壓致門靜脈高度曲張者，均可行PEI治療。但PEI的缺點是無水酒精的彌散范圍受到限制，需多次多點、反復(fù)治療，對門靜脈主干完全阻塞者效果相對較差。且可產(chǎn)生明顯疼痛，臨床上因劇痛常使一些體質(zhì)衰弱者無法堅持治療。強(qiáng)調(diào)掌握穿刺要點與必要的止痛是該術(shù)的關(guān)鍵。

2．射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA) RFA是臨床上應(yīng)用較多的HCC治療方法，對PVTT也有一定療效。RFA具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、痛苦小、恢復(fù)快、可重復(fù)操作等優(yōu)點。Hirooka等[18]報道20例HCC合并PVTT病人，RFA聯(lián)合TACI治療有效率為85%，中位生存期為953 d，1、2年生存率分別為89.7%和78.8%；而對36例HCC合并PVTT病人，單純行TACI治療的有效率為33.3%，中位生存期為352 d，1、2年生存率分別為56.1%和16.9%；因此認(rèn)為RFA聯(lián)合TACI治療能明顯改善PVTT病人的預(yù)后。Giorgio等報道(Am J Roentgenol，2009,193:948-954.)27例HCC合并Ⅲ型PVTT病人，將13例接受RFA治療者分為治療組，將另外14例拒絕RFA治療者分為對照組，結(jié)果治療組10例病人癌栓完全壞死、門靜脈血流完全再通，有效率為77%，平均生存期為(28.0±3.8)個月，1、3年的生存率均為77%；而對照組的有效率為43%，平均生存期為(6.8±0.5)個月，1年的生存率為0%。

3．激光消融術(shù)(laser ablation,LA) LA治療PVTT是基于激光治療腫瘤的原理拓展而來，通過激光儀的光纖頭釋放較高能量，產(chǎn)生爆破、氣化作用使癌組織熱凝固壞死。由于激光殺傷范圍的大小可通過所釋放激光功率大小、時間長短來調(diào)節(jié)，而激光本身具有殺傷分界性好的特點，正常組織的熱耐受性又比癌細(xì)胞高，可達(dá)到既殺滅PVTT中的癌細(xì)胞、使阻塞的門靜脈再通，亦可使周邊正常血管、肝臟組織免受損傷的目的。Sun等[28]報道21例HCC合并PVTT病人，LA聯(lián)合TACI治療的有效率為61.9%，平均生存期為19.5個月，而對比另外22例HCC合并PVTT病人，3D-CRT治療的有效率僅為31.8%。

4．超聲消融術(shù)(ultrasonic disruption,UD) UD是利用低頻高強(qiáng)度超聲波作用于癌細(xì)胞，能引起顯著的細(xì)胞生物效應(yīng)，細(xì)胞形態(tài)和功能變化，DNA斷裂、染色體畸變、細(xì)胞融解等，因此可用于原發(fā)性HCC合并PVTT。高能聚焦超聲(HIFU)是近年來受到重視的一種治療HCC合并PVTT的新方法[29]，是利用超聲波具有的穿透性、方向性和可聚焦性等物理特性，以高能量的超聲波聚焦治療病灶，在焦域內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫(70℃～100℃，甚至以上)，且焦域外溫度無明顯變化，而43℃以上足可致癌細(xì)胞不可逆損傷。HIFU具有無創(chuàng)傷、耐受性好、可反復(fù)治療的特點，只要病人能夠耐受治療時間20～30 min，即使已有肝功能損害、大量腹水也可實施。

八、肝移植

肝移植是治療HCC的有效手段，但對于合并PVTT的肝癌病人，盡管國外有成功的個案報道[30]，但國外絕大多數(shù)移植中心將其排除在肝移植適應(yīng)證之外。我國在開展肝移植初期階段曾進(jìn)行了PVTT病人行肝移植的嘗試，積累了一些臨床經(jīng)驗。鄭虹等[31]報道128例HCC合并PVTT病人行肝移植的隨訪資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后中位生存期為13.0個月，術(shù)后1年、2年的累積存活率分別為51.6%和29.7%。雖然肝移植能有效延長PVTT病人的生存期，但遠(yuǎn)期療效尚不滿意，在現(xiàn)階段供肝嚴(yán)重短缺的情況下，肝移植治療HCC合并PVTT病人，尤其是彌漫性肝癌、肝內(nèi)多發(fā)病變和癌栓累及門靜脈主干的病人，應(yīng)予以限制應(yīng)用。

九、分子靶向治療

近年來，廣大學(xué)者對肝癌病人的藥物治療進(jìn)行了深入研究，其中分子靶向藥物逐漸成為研究熱點，目前應(yīng)用于治療肝癌的分子靶向藥物主要有索拉非尼。索拉非尼是一種多激酶抑制劑，具有雙重抗腫瘤效應(yīng)，它可以通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路，直接抑制腫瘤生長；另一方面，它又可通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細(xì)胞的生長。索拉菲尼治療晚期肝癌的療效得到全世界的公認(rèn)，2006年歐洲進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果表明，無論晚期肝癌病人是否存在大血管侵犯和/或肝外轉(zhuǎn)移，索拉非尼均可延長病人的總生存時間；美國2008版NCCN指南正式推薦索拉非尼作為不能行手術(shù)切除的晚期肝癌一線治療藥物。索拉菲尼治療PVTT方面的報道也日益增多[32-33]，Irtan等[34]報道了2例HCC合并PVTT病人服用索拉非尼的治療效果，病人在服用藥物10～12個月后肝癌癌灶明顯縮小，PVTT消失，AFP恢復(fù)至正常值，從而獲得了根治性切除。因此，索拉菲尼正在為晚期肝癌的治療帶來革命性變化。

由于肝癌細(xì)胞的分子生物學(xué)特性復(fù)雜，多靶點藥物的開發(fā)和多種分子靶向藥物聯(lián)用，以及分子靶向藥物與化療藥物聯(lián)用，是未來肝癌藥物治療的發(fā)展方向之一，國內(nèi)外許多學(xué)者正在此方面進(jìn)行有益的探索。

十、綜合治療

盡管HCC合并PVTT的治療方法較多，但任何單一的治療方法都難以達(dá)到較理想的治療效果。目前對于HCC合并PVTT病人的治療，多采取以手術(shù)切除為主的綜合治療[35-36]，多種治療方法、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，仍可能使無法手術(shù)切除的PVTT病人獲得生存期延長。隨著肝癌發(fā)病機(jī)制研究的深入及新技術(shù)的應(yīng)用，采取多學(xué)科、多方法聯(lián)合的綜合治療已成為必然趨勢，只有采取合理的綜合治療，才能顯著延長病人生存期，新近報道的5年生存率已經(jīng)提高到21.5%～56.0%[37]。

綜上所述，原發(fā)性HCC合并PVTT是臨床常見的并發(fā)癥和難題，也是肝癌肝內(nèi)播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)及影響預(yù)后的重要因素。PVTT病人手術(shù)切除率較低，預(yù)后較差，有效防止癌栓殘留和播散是PVTT治療的重點和難點。單一療法往往效果不佳，治療策略應(yīng)以肝癌切除+PVTT取出為首選，術(shù)后輔以肝動脈+門靜脈雙途徑介入治療，可顯著提高療效，分子靶向藥物的研究開發(fā)及臨床應(yīng)用給PVTT病人帶來了希望。根據(jù)HCC合并PVTT病人的病情、癌栓分型，制定多學(xué)科、多方法聯(lián)合的綜合治療方案，可進(jìn)一步延長病人的生存時間，并提高其生活質(zhì)量。

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