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    腹腔鏡膽道探查取石術(shù)應(yīng)用體會

    2014-04-18 01:59:19李留崢向春明徐雷升王志萍俸家偉黃峰麟張洪波于杰
    腹部外科 2014年5期
    關(guān)鍵詞:石術(shù)探查膽總管

    李留崢 向春明 徐雷升 王志萍 俸家偉 黃峰麟 張洪波 于杰

    腹腔鏡膽道探查取石術(shù)(laparoscopic commonbile duct exploration,LCBDE),以其微創(chuàng)、痛苦小、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)已在臨床應(yīng)用。我科自2008年1月至2014年3月,完成腹腔鏡膽道探查取石術(shù)38例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    全組38例,男性16例,女性22例。年齡16~77歲,平均44.5歲。其中膽總管結(jié)石36例,膽總管擴(kuò)張未見結(jié)石2例。同時(shí)合并膽囊結(jié)石36例,合并有肝膽管結(jié)石2例,合并肝囊腫2例,6例有高血壓、糖尿病等并存疾病。所有病例術(shù)前均行B超、MRCP檢查。結(jié)石數(shù)目1~3枚者21例, >3枚者17例。結(jié)石直徑為0.5~2.7 cm??偰懠t素>100 μmol/L者7例,20~100 μmol/L者23例,總膽紅素正常8例。膽總管直徑在1.0~2.8 cm。

    二、手術(shù)方法

    采用氣管插管全身麻醉,病人取頭高足低左傾30°體位,常規(guī)“四孔”法建立氣腹。方法一:腹腔鏡下分離膽囊管,距膽總管交匯處約1.0 cm處,鈦夾夾閉膽囊管防止膽囊細(xì)小結(jié)石掉入膽總管,在其遠(yuǎn)端切開膽囊管,沿切口用分離鉗擴(kuò)張膽囊管匯入口,置入膽道鏡,探查膽道。方法二:經(jīng)膽囊管切開取石困難,無法通過膽道鏡者,則腹腔鏡下直接縱向切開膽總管1.0 cm左右,置入膽道鏡探查取石。兩種方法均用膽道鏡仔細(xì)明確結(jié)石分布、數(shù)量、大小、形狀、有無腫瘤及炎性狹窄等,直徑較小結(jié)石可直接在膽道鏡下網(wǎng)籃套取,直徑較大結(jié)石應(yīng)用膽道鏡液電碎石后取出。同時(shí)膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管,確認(rèn)結(jié)石取凈膽管通暢,無結(jié)石殘留。難以取出的結(jié)石可用膽道探條推進(jìn)十二指腸,對于存在十二指腸乳頭開口炎性狹窄者用膽道擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,然后用導(dǎo)尿管插入膽總管進(jìn)行注水試驗(yàn)無反流。膽道鏡下沖洗膽道退出膽道鏡,常規(guī)腹腔鏡切除膽囊。術(shù)前無黃疸,膽總管下端通暢,營養(yǎng)狀況良好,取石順利者,一期縫合膽總管切口或膽囊管殘端,不放置T管引流。否則應(yīng)放置合適的T管引流,一般置入18#~24#T管引流,4-0可吸收線縫合膽總管,常規(guī)T型管注水進(jìn)行壓力測試,觀察膽總管縫合處有無滲漏。合并的肝囊腫等病變則最后處理。將取出的結(jié)石及膽囊標(biāo)本一并放入取石袋中取出。生理鹽水沖洗創(chuàng)面,術(shù)野吸凈無出血和膽汁漏后,將T管長臂從右肋緣下腋前線穿刺孔引出固定。常規(guī)放置腹腔引流管于溫氏孔處結(jié)束手術(shù)。

    結(jié) 果

    本組7例行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查,其余31例行腹腔鏡膽總管切開探查。其中37例(97.4%)順利完成腹腔鏡膽道探查術(shù),1例因三角區(qū)致密粘連中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。14例行膽總管一期縫合,24例行膽總管T型管引流。手術(shù)時(shí)間為1~4 h,平均1.5 h。住院時(shí)間3~12 d,平均4.5 d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例(10.5%),其中膽瘺2例,經(jīng)充分引流在1周左右痊愈。膽總管殘余結(jié)石1例,因膽總管一期縫合,術(shù)后3個(gè)月行EST取除結(jié)石。胸腔積液1例,術(shù)后9 d完全吸收。30例獲隨訪,病人出院后均恢復(fù)良好,24例帶T管者于術(shù)后1個(gè)月行T管造影檢查無異常拔管。無結(jié)石復(fù)發(fā)或黃疸。

    討 論

    隨著外科技術(shù)的進(jìn)步,膽總管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石的治療已有多種碎石、取石的處理方法,包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、LCBDE、內(nèi)鏡EST治療、液電碎石、鈥激光碎石、中醫(yī)中藥溶石等方法[1-7]。隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高,膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療是肝膽外科的方向和趨勢。膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療臨床上有效可靠的技術(shù)是 ERCP和LCBDE等[8]。相對而言,LCBDE由于保存了Oddi括約肌功能,又具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢,病人可獲得較大益處。

    一、術(shù)前明確診斷

    肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、重癥膽管炎、膽總管下段結(jié)石嵌頓等情況行LCBDE耗時(shí)費(fèi)力,操作難度較大,故術(shù)前明確膽管和結(jié)石的分布情況非常重要。 B超是診斷膽管結(jié)石最常用簡便的方法,但由于腸道氣體的干擾,對膽總管下段小結(jié)石診斷率低。 MRCP目前已逐漸成為肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的重要診斷手段,可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的膽總管下段結(jié)石及其他病變,尤其對判斷膽管走行及合流是否有異常,對防止膽胰腸結(jié)合部損傷具有實(shí)際意義[9-14]。本組38例術(shù)前均常規(guī)行B超和MRCP檢查,其中3例為腹腔鏡膽囊切除術(shù)前檢查,發(fā)現(xiàn)意外膽總管下段結(jié)石,避免了膽總管病變的漏診和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有條件者同時(shí)行術(shù)中超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查,有報(bào)道其對膽總管結(jié)石診斷的敏感性可達(dá)95%以上[9]。

    二、嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證

    結(jié)合文獻(xiàn)[2-3,7,10],我們認(rèn)為,腹腔鏡膽道探查的適應(yīng)證為:①診斷明確的原發(fā)性、繼發(fā)性膽總管結(jié)石;②術(shù)前B超、MRCP及術(shù)中膽道造影不能排除膽總管結(jié)石;③膽總管結(jié)石診斷明確,EST取石碎石困難,不愿行傳統(tǒng)開腹手術(shù)者;④LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管明顯增粗,直徑>1.0 cm,尤其術(shù)前有黃疸者。術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作及膽道鏡取石技巧,同時(shí)有液電碎石等設(shè)備,一般可完成腹腔鏡膽道探查術(shù)。以下情況應(yīng)視為禁忌證:①膽總管及肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石;②Mirizzi綜合征;③三角區(qū)炎癥重,致密粘連;④急性重癥化膿性膽管炎;⑤年齡>70歲,合并心肺功能不全,難以耐受氣腹者;⑥嚴(yán)重肝硬化,門脈高壓,凝血功能障礙;⑦膽道鏡取石困難,結(jié)石嵌頓或需行肝葉切除術(shù)者。

    三、掌握熟練的腹腔鏡膽道操作技巧

    腹腔鏡膽道探查術(shù)的入路主要經(jīng)膽囊管插入膽總管探查和膽總管上直接切開行膽總管探查兩種方式。膽總管上直接切開取石相對簡單,但需要掌握腹腔鏡下縫合膽總管的技術(shù)。經(jīng)膽囊管取出膽總管結(jié)石理論上保留了膽總管的完整性和正常生理功能,并且免置 T管,大大縮短了手術(shù)時(shí)間和病程。我們體會切開膽囊管用分離鉗充分?jǐn)U張后,部分病人可置入膽道鏡探查。但對膽囊管較細(xì),解剖異常,尤其直徑<0.5 cm者,置入膽道鏡較為困難,應(yīng)直接切開行膽總管探查,縮短手術(shù)時(shí)間。本組7例行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查,1例因膽囊管較細(xì),扭曲,置鏡困難,而直接切開膽總管探查。有資料證實(shí)[15-17],采取腹腔鏡膽道探查一期縫合治療能夠使病人消化功能快速的恢復(fù),從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但要嚴(yán)格掌握在取盡膽管結(jié)石,膽管無狹窄,膽總管無明顯炎癥,括約肌功能正常,膽總管下端通暢者,可考慮一期縫合。本組14例膽總管一期縫合,1例術(shù)后膽總管下段殘余結(jié)石,術(shù)后行EST取除。LCBDE的技術(shù)要點(diǎn)是如何取凈膽總管結(jié)石和防止膽漏[17](中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2014,17:223-225;肝膽胰外科雜志,2012,24:75-76.)。在切開膽總管后,我們體會用10F導(dǎo)尿管于劍突下戳孔置入膽總管內(nèi)沖水,松散結(jié)石多數(shù)可以溢出而取除,再置入膽道鏡檢查,嵌頓或較大結(jié)石需要取石網(wǎng)籃套取。取石網(wǎng)籃無法通過結(jié)石或取石網(wǎng)籃無法打開者,液電碎石后取除。有報(bào)道用鈥激光膽總管碎石取得較好效果[4]。我們有部分病人膽總管結(jié)石嵌頓取出困難,用膽道探條推進(jìn)十二指腸,但此方法容易誘發(fā)急性胰腺炎以及十二指腸穿孔等并發(fā)癥,應(yīng)慎用。

    1 ElGeidie AA,ElShobary MM,Naeem YM.Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones:a prospective randomized trial.Dig Surg,2011,28:424- 431.

    2 楊剛,田云鴻,李敬東.肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝葉切除術(shù)后并發(fā)癥及其防治.腹部外科,2013,26:327-328.

    3 陳平,別平,王曙光,等.腹腔鏡膽道探查取石術(shù)60例臨床分析.中華普通外科雜志,2004,19:85-87.

    4 汪輝.腹腔鏡膽道探查術(shù)中應(yīng)用鈥激光處理膽總管難取性結(jié)石.中國內(nèi)鏡雜志,2014,20:88-89.

    5 姚軍,易學(xué)夫,楊海明.輸尿管鏡在腹腔鏡膽道探查術(shù)中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志,2012,18:953-955.

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    10戴德堅(jiān),陸才德,周新華,等.腹腔鏡膽道探查臨床應(yīng)用分析(附340例報(bào)告).中華肝膽外科雜志,2004,12:108-110.

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    12Shimizu S,Yokohata K,Mizumoto K,et al.Laparoscopic choledochotomy for bile duct stones.J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002,9:201-205.

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    17于江濤,黃強(qiáng),王軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值比較.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,47:615-617.

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