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    經(jīng)脾蒂上間隙入路腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用與分析

    2020-04-14 07:39:32田野劉慶宏曹曉飛羅寶洋
    肝膽胰外科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:脾蒂脾臟游離

    田野,劉慶宏,曹曉飛,羅寶洋

    (泰州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科,江蘇 泰州 225300)

    自1991年腹腔鏡脾切除術(shù)首次報道以來[1],隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡器械的不斷改進(jìn),腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)成為普通外科較為常規(guī)的手術(shù)方式[2]。腹腔鏡脾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、疤痕小和恢復(fù)快等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于需要行脾臟切除的患者的治療中[3]。而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),控制出血是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵,以脾蒂前間隙為入路建立脾蒂周圍無血管間隙,能更為安全有效地控制出血,成為腹腔鏡脾切除術(shù)成功的關(guān)鍵點[4-5]。2017年以來泰州市人民醫(yī)院開始經(jīng)脾蒂前間隙入路的腹腔鏡脾切除術(shù),積累了一定的經(jīng)驗和技巧,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    回顧性收集2017年1月至2019年1月泰州市人民醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡脾切除術(shù)的患者資料,共28例,其中男10例,女18例;年齡45~65歲,平均(49.80±1.89)歲。其中血液系統(tǒng)疾病所致巨脾患者5例,余23例均為肝硬化合并門靜脈高壓癥,單純脾大并脾功能亢進(jìn)的患者。所有患者均無消化道出血病史。

    1.2 手術(shù)技巧和方法

    1.2.1 手術(shù)體位:應(yīng)用多功能床,患者取頭高腳低平臥位,頭高20°~30°,左側(cè)抬高20°~40°,兩腿分開。氣腹壓維持在10~13 mmHg。顯示器置于患者頭側(cè)偏左,術(shù)者位于患者右側(cè),一助位于患者左側(cè),扶鏡手位于患者兩腿之間。

    1.2.2 Troca穿刺點的選擇:A孔(探查孔10 mm)位于臍下,B孔(輔助操作孔5 mm)位于劍突與臍連線的中點,C孔(主操作孔12 mm)位于左鎖骨中線與左肋緣交點與臍連線的中點,D孔(輔助操作孔5 mm)位于左腋前線與肋緣的交點(依據(jù)脾臟大小上下移動),E孔(5 mm)位于劍突下,懸吊胃。

    1.2.3 手術(shù)操作過程:建立氣腹后先探查腹腔,了解脾臟的大小和周圍(尤其是膈肌)粘連情況,探查肝臟硬化情況及血管曲張程度,探查腹腔其他臟器有無病變等。

    于胃體中點處沿胃大彎向左側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶至脾上方,抬起胃體切斷胃后血管和胃胰皺襞,切開小網(wǎng)膜囊于E孔置入12#導(dǎo)尿管將胃體懸吊,便于分離處理脾動脈及胃短血管。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果,在胰體尾交界上緣尋找脾動脈并結(jié)扎(圖1A)。進(jìn)入脾蒂上緣與胃短血管之間的恒定的無血管區(qū)(脾蒂上間隙) (圖1B),充分游離并擴(kuò)大,經(jīng)此間隙向左上前抬起脾臟處理胃短血管及脾隔韌帶。超聲刀聯(lián)合血管夾處理脾下極血管,切斷脾腎韌帶,分離脾周粘連,將脾臟托起建立脾后隧道(圖1C),與脾蒂上間隙會合,建立脾蒂周圍無血管間隙。暴露脾門、脾蒂,從C孔置入直線切割閉合器(Endo-GiA)一次性切斷脾蒂(圖1D)。將脾臟沿長軸方向剪成長條小塊置入標(biāo)本袋,將A孔延長至3~5 cm后將其取出。沖洗腹腔徹底后,脾窩置引流管一根,關(guān)閉切口。

    圖1 手術(shù)操作過程

    1.3 術(shù)后隨訪

    術(shù)后常規(guī)隨訪3個月并復(fù)查血常規(guī)、肝功能、凝血功能和腹部彩超。

    2 結(jié)果

    28例患者均成功完成腹腔鏡脾切除術(shù),最大手術(shù)切口約5 cm。平均手術(shù)時間為(133.50±4.32)min,平均出血量為(198.00±54.76)mL,平均術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間為(39.37±4.06)h,無出血、胰漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均于術(shù)后第7天拔除腹腔引流管,第8天出院。1個月后對所有患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn):1例患者出現(xiàn)門靜脈血栓,但無明顯癥狀,給予口服阿司匹林治療;6例患者出現(xiàn)血小板升高,血小板計數(shù)>600×109/L,給予口服羥基尿治療后血小板控制可;余患者未見明顯異常體征。所有患者均無延遲性消化道出血、腹腔出血、胰瘺和腹水等并發(fā)癥發(fā)生,無死亡病例。

    3 討論

    脾臟切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾臟外傷,血液病,特別是ITP和血栓性血小板減少性紫瘢[6],門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病的治療[7]。由于腹腔鏡下操作空間和手術(shù)視野的限制,脾臟上極的處理難度相對較大[8]。門脈高壓巨脾的患者脾臟往往血運豐富、組織易碎,容易造成術(shù)中出血[9]。脾胃韌帶處胃短血管壓力較大,若此處出現(xiàn)損傷會導(dǎo)致出血迅猛,且此處操作空間較小,暴露困難,無法進(jìn)行較好的止血[10];出血后往往需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

    目前臨床上對于脾臟微創(chuàng)切除手術(shù)患者脾蒂的處理方法主要有2種:(1)使用血管閉合器將脾蒂離斷,具有較好的止血效果,可廣泛應(yīng)用于脾臟切除患者;但脾蒂未充分游離的情況下會出現(xiàn)脾蒂離斷不全導(dǎo)致大出血而被迫中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[11]。(2)二級脾蒂離斷法脾切除術(shù),對手術(shù)醫(yī)師的要求較高,術(shù)中較容易發(fā)生出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[12]。手術(shù)入路主要有腹腔鏡下二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)、雜交手術(shù)、手輔助腹腔鏡脾切除術(shù)、術(shù)前脾動脈栓塞、脾下級入路法、隧道法脾臟切除術(shù)等一些腹腔鏡脾切除術(shù)的改進(jìn)方法,但未進(jìn)行比較,尚不能給出一個最優(yōu)方案[13]。借助于腹腔鏡的放大效果,可在腹腔鏡下尋找脾葉血管之間的間隙,通過分離的間隙結(jié)扎和離斷脾蒂來降低手術(shù)難度[2]。在只游離脾下極,脾上極未游離的情況下,若出現(xiàn)離斷脾蒂后出血,此時由于脾蒂處空間狹小,無論是尋找出血點還是縫扎出血點均操作受限,而在離斷脾蒂前適當(dāng)?shù)奶幚砥⑸霞壗⑵⒌偕祥g隙的方法,此時即使離斷脾蒂出血,由于空間變大,也能從容不迫地處理出血,降低脾蒂大出血的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及提高手術(shù)安全性。

    脾蒂上緣與脾上級的胃短血管之間有一個明顯而恒定的無血管區(qū),而且此區(qū)域隨著脾的增大而增大,此無血管區(qū)的間隙疏松容易分離不會出現(xiàn)明顯出血。經(jīng)此間隙可將脾蒂與胃短血管分開,處理胃短血管。同時向左上前方抬起脾臟,擴(kuò)大脾上間隙,能夠更容易離斷脾膈韌帶,控制出血。在充分游離脾腎韌帶的基礎(chǔ)上,通過脾蒂上間隙,可緊貼脾臟將脾上極上抬后自右向左游離無血管區(qū)間隙,順利地與脾臟外側(cè)的脾后隧道貫通,即可建立脾蒂的無血管隧道。此間隙能夠較好地放置切割閉合器,進(jìn)而達(dá)到一次性完整離斷脾蒂的效果[13]。但門脈高壓患者往往脾蒂較寬,同時合并脾門扭曲,為避免脾蒂閉合不全,應(yīng)用金手指帶7號線結(jié)扎懸吊縮小脾蒂。吊起脾臟脾蒂在有張力牽拉的情況下,用腹腔鏡下切割閉合器穿過隧道一次性離斷脾蒂。73%的患者胰尾部距離脾門不到1 cm,30%的患者胰尾緊貼脾門,因此閉合脾蒂時盡量靠近脾被膜分離,以避免胰瘺。

    腔鏡技術(shù)在脾切除中的微創(chuàng)性、安全性、有效性已得到充分證明及廣泛認(rèn)可。隨著外科技術(shù)、先進(jìn)手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn),腹腔鏡脾切除術(shù)在復(fù)雜脾臟處理中的應(yīng)用越來越廣泛。精準(zhǔn)的手術(shù)入路,是避免腹腔鏡脾切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,使患者獲得更好預(yù)后的關(guān)鍵措施。經(jīng)脾蒂上間隙入路建立脾蒂周圍無血管間隙切除脾臟的微創(chuàng)切除手術(shù)是安全、可行的,以期能為臨床治療提供有價值的參考。

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