利用自然解剖間隙建立脾門(mén)后隧道在原位腹腔鏡脾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

王 東，陳曉鵬，戴大飛，繆化春，吳 鋒，袁 權(quán)

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 解剖學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002；3.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241001)

腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)作為一種微創(chuàng)外科手段，其優(yōu)勢(shì)明顯，已成為血液系統(tǒng)疾病脾及門(mén)脈高壓、脾亢，脾腫瘤(良、惡性)等疾病脾切除的首選[1-3]。然腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)難度高，特別是脾蒂游離困難，有潛在的術(shù)中大出血和損傷鄰近器官等風(fēng)險(xiǎn)，因此如何安全、有效、簡(jiǎn)便地處理脾蒂便成為L(zhǎng)S成功的關(guān)鍵。我們從2008年開(kāi)始開(kāi)展 LS，經(jīng)過(guò)不斷摸索，利用自然解剖間隙建立脾門(mén)后隧道，優(yōu)化脾蒂處理，成功實(shí)施了23例改良原位LS，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月～2020年1月于弋磯山醫(yī)院行改良LS的23例患者臨床資料。男 13 例，女10例；年齡(47.1±8.4)歲。納入及禁忌的病例標(biāo)準(zhǔn)同普通腹腔鏡脾切除術(shù)，其中血液病脾6例，脾臟腫瘤5例，乙肝后肝硬化、脾功能亢進(jìn)12例(包含巨脾、食道胃底靜脈曲張等)。所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查了解脾臟的大小及血管的分支、變異情況，自愿簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 體位及Trocar布置 氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)置胃管、尿管?；颊呷　按蟆弊煮w位，頭高腳低，左腰下墊高，氣腹壓維持在14 mmHg左右。以脾臟為中心，扇形分布五孔(見(jiàn)圖1)：鏡孔為臍旁偏右側(cè)1 cm，右側(cè)鎖骨中線偏內(nèi)臍以上及劍突下方為主刀操作孔，左側(cè)腋前線及左鎖骨中線脾下極為一助手操作孔。具體部位需根據(jù)術(shù)中探查脾臟大小決定偏移距離，主刀站于患者右側(cè)，一助站在左側(cè)，扶鏡手站于兩腿之間。一般不需要調(diào)整位置，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

圖1 腹壁穿刺孔分布位置

1.2.2 建立脾門(mén)后隧道 打開(kāi)脾門(mén)后隧道上下級(jí)：按照腹腔鏡入路，由下及上，由淺入深，分離脾下級(jí)直至脾蒂下緣，切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，沿胃大彎向脾門(mén)方向游離，充分暴露胰體尾部及脾門(mén)，至脾蒂上緣。如圖2示，脾門(mén)后隧道的前壁為脾臟，后壁為腎臟，左側(cè)壁為脾腎韌帶，右側(cè)壁為脾蒂。隧道間隙內(nèi)為疏松結(jié)締組織，易分離。在脾蒂上緣與第一支胃短血管之間游離出間隙至脾門(mén)后方，脾后下緣只需距脾臟下級(jí)后方1 cm左右分離，使用吸引器鈍性解剖，避免損傷曲張?jiān)龃值钠⒀芗捌?shí)質(zhì)，掏空脾門(mén)后方，用“金手指”或一次性導(dǎo)尿管與上緣貫通，脾門(mén)后隧道即可建立。技術(shù)的難點(diǎn)在于上下級(jí)貫通時(shí)盡量在同一個(gè)層面且以鈍性解剖為主，避免脾蒂損傷。

圖2 脾門(mén)后隧道

1.2.3 原位切除脾臟 脾門(mén)后隧道建立后，避開(kāi)胰尾，用一次性無(wú)菌吊帶或?qū)蚬苡伤淼老路较蛏戏酱┻^(guò)，牽引脾蒂并使其舒展，一方面可以作為阻斷帶，另一方面游離脾蒂變得簡(jiǎn)單，縮窄脾蒂后，使用腔內(nèi)直線切割閉合器一次或多次整體離斷脾蒂。再依次處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，取出脾臟，脾窩處放置引流管。

2 結(jié)果

23例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間(105±33)min，術(shù)中出血量(90±22)mL，術(shù)后住院時(shí)間(5.6±1.8)d。其中1例術(shù)中離斷脾蒂時(shí)出血，收緊阻斷帶并阻斷15 min，完整離斷后松開(kāi)，效果確切。術(shù)后引流液清亮，無(wú)血性液體，淀粉酶正常即可拔除引流管。所有患者術(shù)后第1天即流質(zhì)飲食，1～2 d內(nèi)下床活動(dòng)。無(wú)腹腔出血、胰漏、感染等并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，效果滿意。

3 討論

1991年澳大利亞里斯本皇家醫(yī)院Delaitre和Maignien即成功開(kāi)展了首例LS[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高及手術(shù)器械的改進(jìn)，其臨床適應(yīng)證已逐漸擴(kuò)大，從最初的血液病脾發(fā)展到脾臟良、惡性腫瘤，外傷性脾破裂，門(mén)靜脈高壓癥、脾功能亢進(jìn)和部分脾切除等[5]。2003年孫文兵等[6]提出了離斷脾蒂后再分離脾周韌帶的原位脾切除術(shù)，避免了人為搬動(dòng)脾臟導(dǎo)致的醫(yī)源性出血以及減少門(mén)靜脈血栓等優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛。目前各個(gè)醫(yī)學(xué)中心根據(jù)自身的特色，逐漸優(yōu)化手術(shù)技巧與入路，安全性亦已提高。

安全快速地離斷脾蒂及避免周圍臟器的損傷是LS的關(guān)鍵與難點(diǎn)。目前，LS對(duì)脾蒂血管的處理方式有兩種[7]：①先游離切斷脾周韌帶后使用Endo-GIA離斷脾蒂血管的腹腔鏡一級(jí)脾蒂離斷法。不足之處是門(mén)脈高壓患者脾蒂較寬，脾蒂血管迂曲增粗，使用Endo-GIA離斷脾蒂過(guò)程中曲張血管離斷不全出現(xiàn)大出血；②采用直接分離脾蒂二級(jí)血管分支，逐一夾閉處理的二級(jí)脾蒂離斷法。不足之處是應(yīng)用范圍有限，對(duì)于血管集中型脾蒂難以逐一分離，門(mén)脈高壓患者脾蒂血管迂曲增粗壁薄，分離二級(jí)脾蒂出血風(fēng)險(xiǎn)較高。在LS開(kāi)展的初期，手術(shù)入路多為胃網(wǎng)膜血管弓外切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，分離脾周圍韌帶，逐步顯露脾門(mén)?？拷㈤T(mén)自遠(yuǎn)心端向近心端解剖其血管各級(jí)分支[8-10]。該手術(shù)方式不僅容易損傷胰尾，而且更易誤傷對(duì)那些脾動(dòng)脈分叉為集中型患者的脾血管主干，易發(fā)生不可控出血。綜合以上兩種傳統(tǒng)LS對(duì)脾蒂血管處理方式，我們認(rèn)為其關(guān)鍵技術(shù)在于脾蒂整體離斷(寬大脾蒂變窄和充分游離)。

本中心開(kāi)展LS以來(lái)，在以往手術(shù)的基礎(chǔ)上，總結(jié)操作技巧，改進(jìn)步驟流程。如何將寬大脾蒂變窄及充分游離脾蒂，帶著這種思考我們對(duì)LS手術(shù)過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化，創(chuàng)新式地總結(jié)出了以脾門(mén)作為解剖標(biāo)志，順其解剖間隙貫通脾門(mén)后隧道，離斷脾蒂血管，原位切除脾臟的手術(shù)方式。該技術(shù)優(yōu)化的重點(diǎn)：①術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，通過(guò)影像學(xué)檢查，明確脾臟大小，脾蒂血管的解剖類型和肥厚狹窄情況，初步斷定術(shù)中建立脾門(mén)后隧道處理脾蒂的方式。脾臟及其血管的正常解剖及變異是它的理論基礎(chǔ)[11]：脾動(dòng)脈起源于腹腔干，沿胰腺上緣走行，脾靜脈在下后方與之伴行。脾動(dòng)脈按其行程可分為四段，即胰上段、胰段、胰前段、胰門(mén)前段。根據(jù)脾血管的走形，脾門(mén)處存在1個(gè)或數(shù)個(gè)疏松間隙，即為二級(jí)脾蒂間隙。間隙內(nèi)無(wú)大的血管，通過(guò)這些間隙很容易建立脾門(mén)后隧道。②術(shù)中優(yōu)先分離脾門(mén)后間隙，而不去糾纏脾蒂分支血管的游離和離斷，注重脾蒂整體離斷原則。③以鈍性解剖為主，掏空脾門(mén)后方，在同一個(gè)層面，上下級(jí)匯合，脾蒂血管即可完全顯露。④腹腔鏡視野下，用一次性無(wú)菌吊帶或?qū)蚬苡伤淼老路较蛏戏酱┻^(guò)，牽引脾蒂并使其展平，因?yàn)橐任才で鶗?huì)連同脾蒂一道被切割離斷，增加了術(shù)后胰漏的發(fā)生率[12]。⑤利用預(yù)先安置的隧道血管阻斷帶，提起脾蒂，將胰尾及脾血管主干束縛，再用腔鏡直線切割閉合器離斷脾蒂。其優(yōu)勢(shì)為最大程度地減少并控制出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免胰漏等并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。我們一般不建議行游離二級(jí)脾蒂離斷，文獻(xiàn)報(bào)道其增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間，也提高了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]，反而容易中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

建立胰尾后隧道行腹腔鏡脾切除與本隧道的區(qū)別在于隧道部位不同，前者需用吊帶懸掛胰腺，且分離時(shí)有傷及胰腺、腸系膜下靜脈和脾靜脈，引起胰漏、大出血的風(fēng)險(xiǎn)；本法直接于脾門(mén)后、脾門(mén)下操作，相對(duì)更為安全，不存在傷及胰腺和腸系膜下靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。即使傷及脾包膜出血，也易于控制，緩沖時(shí)間長(zhǎng)。

對(duì)于手術(shù)是否需要預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，本中心并不主張，主要根據(jù)術(shù)中情況靈活對(duì)待。對(duì)于脾臟大小與正常情況基本無(wú)異的血液病脾、脾腫瘤等患者，預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈意義并不大[16-17]。而有些肥胖和門(mén)靜脈高壓癥、脾亢病人，脾動(dòng)脈深在，側(cè)枝循環(huán)豐富，同時(shí)凝血功能異常，結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。因此最直接的方式就是脾門(mén)后預(yù)置阻斷帶，控制脾臟血流，減少手術(shù)步驟，優(yōu)化手術(shù)流程。

綜上所述，以脾門(mén)為解剖標(biāo)志，建立脾門(mén)后隧道，改良脾蒂解剖，原位切除脾臟安全可靠，具有術(shù)中出血更少，時(shí)間更短，簡(jiǎn)化手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。另外，嫻熟的腹腔鏡操作技巧，團(tuán)隊(duì)人員的相互配合也是必不可少。當(dāng)然，該術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)、療效、并發(fā)癥還需要進(jìn)一步研究和長(zhǎng)期隨訪。