兒童重癥肺炎支原體肺炎18例臨床診斷和治療

羅敏　鄧瑜瓊　劉滄?！》搅?/p>

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的診斷、治療及預(yù)后。 方法 對(duì)18例重癥MPP患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 未合并胸腔積液、肺實(shí)變的2例患兒中，1例經(jīng)給予阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；另外1例癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)加用激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流、藥物治療后，積液量減少。2例患兒對(duì)激素過(guò)敏，改行抗生素聯(lián)合丙種球蛋白治療后，復(fù)查胸片示積液吸收。胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯(lián)合激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張的13例患兒，予抗生素聯(lián)合激素治療，治療后7例患兒肺實(shí)變、肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，行纖維支氣管鏡灌洗后，基本恢復(fù)正常。 結(jié)論 兒童重癥MPP病情危重，病情發(fā)展快，早期診斷、及時(shí)合理地選擇治療方式是挽救患兒生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 兒童；支原體肺炎；重癥；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R375.+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0182-03

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的病原體之一。一般情況下，大部分MP感染導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情較輕，但近年來(lái)重癥MPP病例在臨床上逐漸增多[1-2]。重癥MPP行常規(guī)治療后，治療效果差且并發(fā)癥多。本研究回顧性分析了18例重癥MPP患兒的臨床資料，探討重癥MPP的臨床診斷和治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2004年12月～2012年12月收治的重癥MPP患兒18例，其中，男10例，女8例；0～3歲3例，4～5歲7例，6～14歲8例。所有患兒均以高熱（>39℃）、咳嗽劇烈入院。入院前發(fā)熱5～9 d，平均（6.8±2.7）d，表現(xiàn)為稽留熱。咳嗽以干咳為主13例，伴有痰液5例。肺部可聞及濕啰音10例，呼吸音減弱8例。4例出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，以累及血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚黏膜為主。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本組所選病例須符合以下診斷：①單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療1周后，臨床癥狀緩解不明顯；②影像學(xué)檢查示肺大葉實(shí)變范圍加重，出現(xiàn)胸腔積液；③合并閉塞性支氣管炎、肺不張；④肺部病程>4周；⑤合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等肺外損傷；⑥排除肺膿腫、肺部腫瘤和肺結(jié)核等疾病。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

①抽取靜脈血，測(cè)定MP-IgM抗體，滴度≥1∶80者為陽(yáng)性，并完善實(shí)驗(yàn)室其他相關(guān)檢查；②對(duì)中大量胸腔積液的病例，抽取積液測(cè)定MP-IgM抗體；③行胸部X線，CT及超聲檢查。

1.4 治療方法

患兒入院后，予平喘、止咳治療，待實(shí)驗(yàn)室檢查示MP-IgM陽(yáng)性時(shí)，行大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療。如治療1周后患兒癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，可根據(jù)患兒病情，調(diào)整采用不同的治療方法：①使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素加用第3代頭孢類(lèi)抗生素；②采用方法①治療后病情未好轉(zhuǎn)的病例，加用糖皮質(zhì)激素，如患兒對(duì)激素過(guò)敏等原因不宜使用激素，加用丙種球蛋白[3]；③合并中大量胸腔積液的病例，在使用藥物治療的同時(shí)，行胸腔穿刺引流；④肺實(shí)變無(wú)好轉(zhuǎn)的病例，行纖維支氣管鏡灌洗；⑤治療過(guò)程中，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料，及時(shí)調(diào)整治療方法。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組病例靜脈血MP-IgM檢查均為陽(yáng)性，外周血白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L。

2.2 影像學(xué)檢查

13例患兒呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張，病變以一側(cè)為主，其中8例合并胸腔中大量積液（>500 ml），另有3例胸腔少量積液。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

本組病例選擇治療的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素為阿奇霉素，使用總療程為4～6周。18例患兒的治療結(jié)果為：①未合并胸腔積液、肺實(shí)變的2例患兒，1例予阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素后，體溫下降，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；1例癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，加用甲潑尼松龍治療后癥狀好轉(zhuǎn)。②胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流，阿奇霉素、第3代頭孢類(lèi)抗生素及甲潑尼松龍治療后，積液量逐漸減少至恢復(fù)正常，體溫下降；2例患兒對(duì)激素過(guò)敏，改行抗生素聯(lián)合丙種球蛋白治療后，復(fù)查胸片示積液吸收；胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯(lián)合甲潑尼松龍治療后癥狀好轉(zhuǎn)。③呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張13例患兒，予抗生素聯(lián)合甲潑尼松龍治療，治療后7例患兒肺實(shí)變，肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，行纖維支氣管鏡灌洗，灌洗次數(shù)為2～6次；3例治療后1個(gè)月，胸片恢復(fù)正常；3例治療后2個(gè)月，恢復(fù)正常；1例治療后5個(gè)月，基本恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

MP感染導(dǎo)致的MPP是臨床上常見(jiàn)的兒科呼吸道感染性疾病，MPP大部分病情較輕，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療效果較好。但近年來(lái)重癥MPP病例，也稱(chēng)難治性MPP[4]，在臨床上也逐漸增多。其主要發(fā)病機(jī)制包括：①M(fèi)P對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥性的出現(xiàn)[5]；②MP感染后引起的異常的免疫應(yīng)答，包括細(xì)胞因子、炎性因子含量的紊亂等；③MP感染的同時(shí)，合并其他病原體的感染，包括衣原體、細(xì)菌及病毒等。

3.2 診斷

重癥MPP行常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療后，治療效果差，如未及時(shí)診斷和治療，易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，致患兒預(yù)后不良。為實(shí)現(xiàn)早期診斷該類(lèi)疾病的目的，需重復(fù)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查[6]，在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)符合本研究中重癥MPP病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患兒，均需考慮為重癥MPP。關(guān)于重癥MPP診斷，目前爭(zhēng)議較大[1-4]，因此對(duì)疑似病例，也可適當(dāng)放開(kāi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，除肺部病變外，還需注意避免肺外并發(fā)癥的漏診。

3.3 治療要點(diǎn)

診斷為重癥MPP的病例，需立即對(duì)用藥和治療進(jìn)行調(diào)整：①采用聯(lián)合用藥的方法，目前常與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)合使用的藥物有抗結(jié)核藥物、抗衣原體、抗細(xì)菌和抗病毒等藥物[7]。本研究中，選擇阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素治療，1例重癥MPP癥狀緩解，復(fù)查胸片示正常。②本組研究中，15病例行抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后癥狀改善，提示免疫治療在重癥MPP治療中的重要性。但目前關(guān)于激素的選擇、使用劑量、使用時(shí)機(jī)及使用療程等仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，激素的使用參考齊建光等[1]的報(bào)道并稍加修改：入院后7 d，選擇甲潑尼松龍，按2 mg/（kg·d）使用。無(wú)胸腔積液、肺實(shí)變的病例，或少量胸腔積液的病例，使用7 d。中大量胸腔積液、肺實(shí)變的病例，激素治療2～4周。在病情急性期，通過(guò)靜脈滴注使用激素，病情穩(wěn)定后改為口服使用。③對(duì)激素使用過(guò)敏的病例，可采取抗生素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療，但激素和免疫球蛋白對(duì)重癥MPP治療作用的比較，仍缺乏大樣本的資料研究。④本組研究中，>500 ml的胸腔中大量積液患兒行穿刺治療及藥物治療后，積液基本吸收。但1例積液量約400 ml的病例，予藥物治療后12 d，積液基本吸收，但患兒間斷性高熱，至治療15 d左右體溫恢復(fù)正常。對(duì)于該類(lèi)患者，是否可放開(kāi)胸腔穿刺的指證，還需進(jìn)一步的臨床研究。⑤治療后，肺實(shí)變、肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的病例，給予早期纖維支氣管鏡灌洗，有助于減少肺部后遺癥的發(fā)生[8]。該部分病例需發(fā)復(fù)灌洗，且肺部病變改善較慢。因此，在治療過(guò)程中需向患兒家屬交代病情，在患兒及家屬的配合下進(jìn)行治療，從而最大程度地改善患兒預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，6（10）：719-722.

[2] 趙順英，馬云，張桂芳，等.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2003，7（18）：414-416.

[3] 車(chē)大鈿，陸權(quán).兒童肺炎支原體感染的藥物治療[J].上海醫(yī)藥，2009，6（30）：248-250.

[4] 曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2010，1（28）：94-97.

[5] 辛德莉，侯安存，魏田力，等.肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥分析[J].中華兒科雜志，2005，43（3）：212.

[6] 耿凌云，陳慧中，黃榮妍，等.不同年齡兒童肺炎支原體肺炎的臨床特征[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（6）：1255-1257.

[7] 侯安存.兒童肺炎支原體肺炎的抗生素治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（10）：729-731.

[8] 張永明，劉秀云，江載芳，等.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發(fā)病率及預(yù)后研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010， 2（25）：143-146.

（收稿日期：2013-08-09 本文編輯：袁 成）endprint

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的診斷、治療及預(yù)后。 方法 對(duì)18例重癥MPP患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 未合并胸腔積液、肺實(shí)變的2例患兒中，1例經(jīng)給予阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；另外1例癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)加用激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流、藥物治療后，積液量減少。2例患兒對(duì)激素過(guò)敏，改行抗生素聯(lián)合丙種球蛋白治療后，復(fù)查胸片示積液吸收。胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯(lián)合激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張的13例患兒，予抗生素聯(lián)合激素治療，治療后7例患兒肺實(shí)變、肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，行纖維支氣管鏡灌洗后，基本恢復(fù)正常。 結(jié)論 兒童重癥MPP病情危重，病情發(fā)展快，早期診斷、及時(shí)合理地選擇治療方式是挽救患兒生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 兒童；支原體肺炎；重癥；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R375.+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0182-03

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的病原體之一。一般情況下，大部分MP感染導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情較輕，但近年來(lái)重癥MPP病例在臨床上逐漸增多[1-2]。重癥MPP行常規(guī)治療后，治療效果差且并發(fā)癥多。本研究回顧性分析了18例重癥MPP患兒的臨床資料，探討重癥MPP的臨床診斷和治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2004年12月～2012年12月收治的重癥MPP患兒18例，其中，男10例，女8例；0～3歲3例，4～5歲7例，6～14歲8例。所有患兒均以高熱（>39℃）、咳嗽劇烈入院。入院前發(fā)熱5～9 d，平均（6.8±2.7）d，表現(xiàn)為稽留熱?？人砸愿煽葹橹?3例，伴有痰液5例。肺部可聞及濕啰音10例，呼吸音減弱8例。4例出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，以累及血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚黏膜為主。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本組所選病例須符合以下診斷：①單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療1周后，臨床癥狀緩解不明顯；②影像學(xué)檢查示肺大葉實(shí)變范圍加重，出現(xiàn)胸腔積液；③合并閉塞性支氣管炎、肺不張；④肺部病程>4周；⑤合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等肺外損傷；⑥排除肺膿腫、肺部腫瘤和肺結(jié)核等疾病。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

①抽取靜脈血，測(cè)定MP-IgM抗體，滴度≥1∶80者為陽(yáng)性，并完善實(shí)驗(yàn)室其他相關(guān)檢查；②對(duì)中大量胸腔積液的病例，抽取積液測(cè)定MP-IgM抗體；③行胸部X線，CT及超聲檢查。

1.4 治療方法

患兒入院后，予平喘、止咳治療，待實(shí)驗(yàn)室檢查示MP-IgM陽(yáng)性時(shí)，行大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療。如治療1周后患兒癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，可根據(jù)患兒病情，調(diào)整采用不同的治療方法：①使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素加用第3代頭孢類(lèi)抗生素；②采用方法①治療后病情未好轉(zhuǎn)的病例，加用糖皮質(zhì)激素，如患兒對(duì)激素過(guò)敏等原因不宜使用激素，加用丙種球蛋白[3]；③合并中大量胸腔積液的病例，在使用藥物治療的同時(shí)，行胸腔穿刺引流；④肺實(shí)變無(wú)好轉(zhuǎn)的病例，行纖維支氣管鏡灌洗；⑤治療過(guò)程中，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料，及時(shí)調(diào)整治療方法。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組病例靜脈血MP-IgM檢查均為陽(yáng)性，外周血白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L。

2.2 影像學(xué)檢查

13例患兒呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張，病變以一側(cè)為主，其中8例合并胸腔中大量積液（>500 ml），另有3例胸腔少量積液。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

本組病例選擇治療的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素為阿奇霉素，使用總療程為4～6周。18例患兒的治療結(jié)果為：①未合并胸腔積液、肺實(shí)變的2例患兒，1例予阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素后，體溫下降，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；1例癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，加用甲潑尼松龍治療后癥狀好轉(zhuǎn)。②胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流，阿奇霉素、第3代頭孢類(lèi)抗生素及甲潑尼松龍治療后，積液量逐漸減少至恢復(fù)正常，體溫下降；2例患兒對(duì)激素過(guò)敏，改行抗生素聯(lián)合丙種球蛋白治療后，復(fù)查胸片示積液吸收；胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯(lián)合甲潑尼松龍治療后癥狀好轉(zhuǎn)。③呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張13例患兒，予抗生素聯(lián)合甲潑尼松龍治療，治療后7例患兒肺實(shí)變，肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，行纖維支氣管鏡灌洗，灌洗次數(shù)為2～6次；3例治療后1個(gè)月，胸片恢復(fù)正常；3例治療后2個(gè)月，恢復(fù)正常；1例治療后5個(gè)月，基本恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

MP感染導(dǎo)致的MPP是臨床上常見(jiàn)的兒科呼吸道感染性疾病，MPP大部分病情較輕，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療效果較好。但近年來(lái)重癥MPP病例，也稱(chēng)難治性MPP[4]，在臨床上也逐漸增多。其主要發(fā)病機(jī)制包括：①M(fèi)P對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥性的出現(xiàn)[5]；②MP感染后引起的異常的免疫應(yīng)答，包括細(xì)胞因子、炎性因子含量的紊亂等；③MP感染的同時(shí)，合并其他病原體的感染，包括衣原體、細(xì)菌及病毒等。

3.2 診斷

重癥MPP行常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療后，治療效果差，如未及時(shí)診斷和治療，易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，致患兒預(yù)后不良。為實(shí)現(xiàn)早期診斷該類(lèi)疾病的目的，需重復(fù)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查[6]，在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)符合本研究中重癥MPP病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患兒，均需考慮為重癥MPP。關(guān)于重癥MPP診斷，目前爭(zhēng)議較大[1-4]，因此對(duì)疑似病例，也可適當(dāng)放開(kāi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，除肺部病變外，還需注意避免肺外并發(fā)癥的漏診。

3.3 治療要點(diǎn)

診斷為重癥MPP的病例，需立即對(duì)用藥和治療進(jìn)行調(diào)整：①采用聯(lián)合用藥的方法，目前常與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)合使用的藥物有抗結(jié)核藥物、抗衣原體、抗細(xì)菌和抗病毒等藥物[7]。本研究中，選擇阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素治療，1例重癥MPP癥狀緩解，復(fù)查胸片示正常。②本組研究中，15病例行抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后癥狀改善，提示免疫治療在重癥MPP治療中的重要性。但目前關(guān)于激素的選擇、使用劑量、使用時(shí)機(jī)及使用療程等仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，激素的使用參考齊建光等[1]的報(bào)道并稍加修改：入院后7 d，選擇甲潑尼松龍，按2 mg/（kg·d）使用。無(wú)胸腔積液、肺實(shí)變的病例，或少量胸腔積液的病例，使用7 d。中大量胸腔積液、肺實(shí)變的病例，激素治療2～4周。在病情急性期，通過(guò)靜脈滴注使用激素，病情穩(wěn)定后改為口服使用。③對(duì)激素使用過(guò)敏的病例，可采取抗生素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療，但激素和免疫球蛋白對(duì)重癥MPP治療作用的比較，仍缺乏大樣本的資料研究。④本組研究中，>500 ml的胸腔中大量積液患兒行穿刺治療及藥物治療后，積液基本吸收。但1例積液量約400 ml的病例，予藥物治療后12 d，積液基本吸收，但患兒間斷性高熱，至治療15 d左右體溫恢復(fù)正常。對(duì)于該類(lèi)患者，是否可放開(kāi)胸腔穿刺的指證，還需進(jìn)一步的臨床研究。⑤治療后，肺實(shí)變、肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的病例，給予早期纖維支氣管鏡灌洗，有助于減少肺部后遺癥的發(fā)生[8]。該部分病例需發(fā)復(fù)灌洗，且肺部病變改善較慢。因此，在治療過(guò)程中需向患兒家屬交代病情，在患兒及家屬的配合下進(jìn)行治療，從而最大程度地改善患兒預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2008，6（10）：719-722.

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[3] 車(chē)大鈿，陸權(quán).兒童肺炎支原體感染的藥物治療[J].上海醫(yī)藥，2009，6（30）：248-250.

[4] 曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2010，1（28）：94-97.

[5] 辛德莉，侯安存，魏田力，等.肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物的耐藥分析[J].中華兒科雜志，2005，43（3）：212.

[6] 耿凌云，陳慧中，黃榮妍，等.不同年齡兒童肺炎支原體肺炎的臨床特征[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（6）：1255-1257.

[7] 侯安存.兒童肺炎支原體肺炎的抗生素治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（10）：729-731.

[8] 張永明，劉秀云，江載芳，等.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發(fā)病率及預(yù)后研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010， 2（25）：143-146.

（收稿日期：2013-08-09 本文編輯：袁 成）endprint

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的診斷、治療及預(yù)后。 方法 對(duì)18例重癥MPP患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 未合并胸腔積液、肺實(shí)變的2例患兒中，1例經(jīng)給予阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；另外1例癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)加用激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流、藥物治療后，積液量減少。2例患兒對(duì)激素過(guò)敏，改行抗生素聯(lián)合丙種球蛋白治療后，復(fù)查胸片示積液吸收。胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯(lián)合激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張的13例患兒，予抗生素聯(lián)合激素治療，治療后7例患兒肺實(shí)變、肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，行纖維支氣管鏡灌洗后，基本恢復(fù)正常。 結(jié)論 兒童重癥MPP病情危重，病情發(fā)展快，早期診斷、及時(shí)合理地選擇治療方式是挽救患兒生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 兒童；支原體肺炎；重癥；治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R375.+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0182-03

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的病原體之一。一般情況下，大部分MP感染導(dǎo)致的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情較輕，但近年來(lái)重癥MPP病例在臨床上逐漸增多[1-2]。重癥MPP行常規(guī)治療后，治療效果差且并發(fā)癥多。本研究回顧性分析了18例重癥MPP患兒的臨床資料，探討重癥MPP的臨床診斷和治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2004年12月～2012年12月收治的重癥MPP患兒18例，其中，男10例，女8例；0～3歲3例，4～5歲7例，6～14歲8例。所有患兒均以高熱（>39℃）、咳嗽劇烈入院。入院前發(fā)熱5～9 d，平均（6.8±2.7）d，表現(xiàn)為稽留熱?？人砸愿煽葹橹?3例，伴有痰液5例。肺部可聞及濕啰音10例，呼吸音減弱8例。4例出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，以累及血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚黏膜為主。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本組所選病例須符合以下診斷：①單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療1周后，臨床癥狀緩解不明顯；②影像學(xué)檢查示肺大葉實(shí)變范圍加重，出現(xiàn)胸腔積液；③合并閉塞性支氣管炎、肺不張；④肺部病程>4周；⑤合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等肺外損傷；⑥排除肺膿腫、肺部腫瘤和肺結(jié)核等疾病。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

①抽取靜脈血，測(cè)定MP-IgM抗體，滴度≥1∶80者為陽(yáng)性，并完善實(shí)驗(yàn)室其他相關(guān)檢查；②對(duì)中大量胸腔積液的病例，抽取積液測(cè)定MP-IgM抗體；③行胸部X線，CT及超聲檢查。

1.4 治療方法

患兒入院后，予平喘、止咳治療，待實(shí)驗(yàn)室檢查示MP-IgM陽(yáng)性時(shí)，行大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療。如治療1周后患兒癥狀無(wú)明顯改善時(shí)，可根據(jù)患兒病情，調(diào)整采用不同的治療方法：①使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素加用第3代頭孢類(lèi)抗生素；②采用方法①治療后病情未好轉(zhuǎn)的病例，加用糖皮質(zhì)激素，如患兒對(duì)激素過(guò)敏等原因不宜使用激素，加用丙種球蛋白[3]；③合并中大量胸腔積液的病例，在使用藥物治療的同時(shí)，行胸腔穿刺引流；④肺實(shí)變無(wú)好轉(zhuǎn)的病例，行纖維支氣管鏡灌洗；⑤治療過(guò)程中，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料，及時(shí)調(diào)整治療方法。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組病例靜脈血MP-IgM檢查均為陽(yáng)性，外周血白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L。

2.2 影像學(xué)檢查

13例患兒呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張，病變以一側(cè)為主，其中8例合并胸腔中大量積液（>500 ml），另有3例胸腔少量積液。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

本組病例選擇治療的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素為阿奇霉素，使用總療程為4～6周。18例患兒的治療結(jié)果為：①未合并胸腔積液、肺實(shí)變的2例患兒，1例予阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素后，體溫下降，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；1例癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，加用甲潑尼松龍治療后癥狀好轉(zhuǎn)。②胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流，阿奇霉素、第3代頭孢類(lèi)抗生素及甲潑尼松龍治療后，積液量逐漸減少至恢復(fù)正常，體溫下降；2例患兒對(duì)激素過(guò)敏，改行抗生素聯(lián)合丙種球蛋白治療后，復(fù)查胸片示積液吸收；胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯(lián)合甲潑尼松龍治療后癥狀好轉(zhuǎn)。③呈節(jié)段狀、片狀肺實(shí)變及肺不張13例患兒，予抗生素聯(lián)合甲潑尼松龍治療，治療后7例患兒肺實(shí)變，肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，行纖維支氣管鏡灌洗，灌洗次數(shù)為2～6次；3例治療后1個(gè)月，胸片恢復(fù)正常；3例治療后2個(gè)月，恢復(fù)正常；1例治療后5個(gè)月，基本恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

MP感染導(dǎo)致的MPP是臨床上常見(jiàn)的兒科呼吸道感染性疾病，MPP大部分病情較輕，使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療效果較好。但近年來(lái)重癥MPP病例，也稱(chēng)難治性MPP[4]，在臨床上也逐漸增多。其主要發(fā)病機(jī)制包括：①M(fèi)P對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素耐藥性的出現(xiàn)[5]；②MP感染后引起的異常的免疫應(yīng)答，包括細(xì)胞因子、炎性因子含量的紊亂等；③MP感染的同時(shí)，合并其他病原體的感染，包括衣原體、細(xì)菌及病毒等。

3.2 診斷

重癥MPP行常規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療后，治療效果差，如未及時(shí)診斷和治療，易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，致患兒預(yù)后不良。為實(shí)現(xiàn)早期診斷該類(lèi)疾病的目的，需重復(fù)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查[6]，在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)符合本研究中重癥MPP病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患兒，均需考慮為重癥MPP。關(guān)于重癥MPP診斷，目前爭(zhēng)議較大[1-4]，因此對(duì)疑似病例，也可適當(dāng)放開(kāi)診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，除肺部病變外，還需注意避免肺外并發(fā)癥的漏診。

3.3 治療要點(diǎn)

診斷為重癥MPP的病例，需立即對(duì)用藥和治療進(jìn)行調(diào)整：①采用聯(lián)合用藥的方法，目前常與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)合使用的藥物有抗結(jié)核藥物、抗衣原體、抗細(xì)菌和抗病毒等藥物[7]。本研究中，選擇阿奇霉素聯(lián)合第3代頭孢類(lèi)抗生素治療，1例重癥MPP癥狀緩解，復(fù)查胸片示正常。②本組研究中，15病例行抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后癥狀改善，提示免疫治療在重癥MPP治療中的重要性。但目前關(guān)于激素的選擇、使用劑量、使用時(shí)機(jī)及使用療程等仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，激素的使用參考齊建光等[1]的報(bào)道并稍加修改：入院后7 d，選擇甲潑尼松龍，按2 mg/（kg·d）使用。無(wú)胸腔積液、肺實(shí)變的病例，或少量胸腔積液的病例，使用7 d。中大量胸腔積液、肺實(shí)變的病例，激素治療2～4周。在病情急性期，通過(guò)靜脈滴注使用激素，病情穩(wěn)定后改為口服使用。③對(duì)激素使用過(guò)敏的病例，可采取抗生素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療，但激素和免疫球蛋白對(duì)重癥MPP治療作用的比較，仍缺乏大樣本的資料研究。④本組研究中，>500 ml的胸腔中大量積液患兒行穿刺治療及藥物治療后，積液基本吸收。但1例積液量約400 ml的病例，予藥物治療后12 d，積液基本吸收，但患兒間斷性高熱，至治療15 d左右體溫恢復(fù)正常。對(duì)于該類(lèi)患者，是否可放開(kāi)胸腔穿刺的指證，還需進(jìn)一步的臨床研究。⑤治療后，肺實(shí)變、肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)的病例，給予早期纖維支氣管鏡灌洗，有助于減少肺部后遺癥的發(fā)生[8]。該部分病例需發(fā)復(fù)灌洗，且肺部病變改善較慢。因此，在治療過(guò)程中需向患兒家屬交代病情，在患兒及家屬的配合下進(jìn)行治療，從而最大程度地改善患兒預(yù)后。

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