微波消融治療下肢長骨骨肉瘤 15 例隨訪報(bào)告

陳秉耀 韋興 李南 馬云青 張?jiān)隽?宋光澤 王碩

微波消融治療下肢長骨骨肉瘤 15 例隨訪報(bào)告

陳秉耀 韋興 李南 馬云青 張?jiān)隽?宋光澤 王碩

目的探討 2006 年 9 月至 2010 年 6 月應(yīng)用微波消融治療股骨及脛骨普通骨肉瘤的療效及并發(fā)癥。方法本組共 15 例，男 9 例、女 6 例，中位年齡 16 ( 5～52 ) 歲。發(fā)病部位：股骨遠(yuǎn)端 6 例、股骨干5 例、脛骨近端 4 例，Enneking 分期均為 II B 期。所有患者經(jīng)活檢確診后，術(shù)前多藥聯(lián)合化療 1 周期。手術(shù)按惡性腫瘤廣泛切除原則顯露腫瘤，對瘤段骨行多根微波天線矩陣式微波消融。消融完成后清除壞死腫瘤組織，5 例行自體或異體腓骨移植＋鋼板內(nèi)固定、3 例行骨水泥填充＋鋼板內(nèi)固定、2 例行自體或異體腓骨移植復(fù)合骨水泥填充＋鋼板內(nèi)固定、3 例單純鋼板內(nèi)固定、2 例單純髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后同術(shù)前化療方案行4 周期輔助化療。術(shù)后 2 年內(nèi)每 3 個(gè)月，術(shù)后 2 年以上每 6 個(gè)月，術(shù)后 5 年以上每年復(fù)查 1 次，隨訪截至?xí)r間 2013 年 12 月。結(jié)果所有病例均獲 ( 51±20 ) 個(gè)月的隨訪。術(shù)后復(fù)發(fā)并肺轉(zhuǎn)移 4 例 ( 復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后平均10.2 個(gè)月 )、單純肺部轉(zhuǎn)移 1 例，該 5 例全部死亡；其余 10 例無瘤生存。復(fù)發(fā)率 26.7%，3 例為骨內(nèi)復(fù)發(fā)，1 例軟組織復(fù)發(fā)；肺部轉(zhuǎn)移率 33.3%。2 年和 5 年總生存率分別為 73% 和 53%。6 例出現(xiàn)病理骨折及內(nèi)固定斷裂，骨折率 40%。術(shù)后半年評(píng)價(jià)患膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均接近正常，但長期隨訪出現(xiàn)病理骨折者的肢體功能明顯惡化，術(shù)后 3 年病理骨折組評(píng)分明顯低于無骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )。結(jié)論微波消融治療下肢長骨骨肉瘤總體生存情況與國內(nèi)目前整體治療效果相當(dāng)；由于滅活骨愈合過程漫長，行植骨及內(nèi)固定重建后發(fā)生病理骨折風(fēng)險(xiǎn)較高；對下肢臨關(guān)節(jié)骨肉瘤，瘤段骨擴(kuò)大切除人工假體置換可能更為適宜。

骨肉瘤；下肢骨；導(dǎo)管消融術(shù)；微波；治療結(jié)果；手術(shù)后并發(fā)癥

目前，肢體骨肉瘤保肢手術(shù)治療方法以瘤段骨擴(kuò)大切除、人工假體置換為主，雖然短期效果良好，但若患者長期存活，假體遠(yuǎn)期松動(dòng)可能需要不止 1 次的翻修。有部分學(xué)者仍在探索自體骨滅活回植、異體大段骨移植、瘤段骨原位滅活等生物重建方式。范清宇等自上世紀(jì) 90 年代開始，應(yīng)用原位微波消融治療肢體惡性及良性侵襲性腫瘤逾 500 例，認(rèn)為可達(dá)到良好的局部控制和遠(yuǎn)期生存率，并且因?yàn)楸Ａ袅俗泽w關(guān)節(jié)而擁有更好的關(guān)節(jié)功能[1-3]。但由于只是單中心的報(bào)告，對該方法確切的腫瘤控制及并發(fā)癥情況業(yè)內(nèi)仍存在疑問。我們自 2006 年開始應(yīng)用該技術(shù)治療惡性及良性侵襲性骨腫瘤，其中術(shù)后隨訪超過 3 年的下肢長骨骨肉瘤 15 例現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2006 年 9 月至 2010 年 6 月，應(yīng)用微波消融治療下肢長骨骨肉瘤患者 15 例，男 9 例、女 6 例，中位年齡 16 ( 5～52 ) 歲。發(fā)病部位股骨遠(yuǎn)端 6 例、股骨干 5 例、脛骨近端 4 例，均為髓內(nèi)高級(jí)別骨肉瘤 ( 普通骨肉瘤 )，Enneking 分期均為 II B 期。其中11 例在我院首診，經(jīng)穿刺活檢確診；2 例在外院穿刺活檢確診后轉(zhuǎn)診；2 例股骨干發(fā)病者在外院誤診為骨髓炎行開窗引流，術(shù)后病理確診 ( 表1 )。

表1 患者基本臨床資料Tab.1 The basic clinical data of the patients

二、治療方法

病理確診后，術(shù)前經(jīng)鹽酸表柔比星、順鉑、甲氨蝶呤、長春新堿、異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療 1 周期。手術(shù)按擴(kuò)大切除原則顯露腫瘤，在保護(hù)好重要血管神經(jīng)的前提下，對瘤段骨應(yīng)用多根微波天線行矩陣式微波消融 ( 南京億高 ECO-100B 型微波治療儀，2450 MHz，功率 70 W )。微波天線布陣間距 3 cm、每消融深度間距 4 cm，每消融部位消融時(shí)間 10 min以上、溫度 80 ℃～110 ℃。臨關(guān)節(jié)部位消融時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用鹽水灌注降溫、監(jiān)測溫度不超過 43 ℃(圖1 )。消融完成后，清除滅活軟性病變組織、但保留瘤段骨骨殼，根據(jù)骨缺損程度行重建：5 例行自體或異體腓骨移植＋鋼板內(nèi)固定、3 例行骨水泥填充＋鋼板內(nèi)固定、2 例行自體或異體腓骨移植復(fù)合骨水泥填充＋鋼板內(nèi)固定、3 例單純鋼板內(nèi)固定、2 例單純髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后行鹽酸表柔比星、順鉑、甲氨蝶呤、長春新堿、異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療 4 周期。術(shù)后 2 周 ( 對涉及韌帶或肌肉止點(diǎn)重建者推遲至術(shù)后 4 周 ) 開始非負(fù)重關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并扶雙拐或戴免負(fù)重支具下地活動(dòng)。術(shù)后半年內(nèi)患肢免負(fù)重，建議半年開始部分負(fù)重、前期病例在術(shù)后 1 年左右棄拐。后期有病例扶拐至少 2 年直至骨質(zhì)愈合。

三、術(shù)后隨訪

術(shù)后 2 年內(nèi)每 3 個(gè)月，2 年后每 6 個(gè)月，術(shù)后5 年以上者每年復(fù)查 1 次，隨訪截至?xí)r間 2013 年12 月。每次復(fù)查除查看局部情況、評(píng)價(jià)肢體功能MSTS ( the Musculoskeletal Tumor Society ) 評(píng)分系統(tǒng)[4]外，還需行 X 線、MRI、肺部 CT、ECT 全身骨掃描檢查。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件，對均數(shù)比較應(yīng)用單因素方差分析。生存分析使用 Life Tables方法。

結(jié) 果

所有病例均獲隨訪，隨訪 16～87 個(gè)月，平均( 51±20 ) 個(gè)月。

一、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

圖 1 患者，男，22 歲，右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 a：X 線片示右股骨遠(yuǎn)端成骨性骨破壞并周圍軟組織腫脹；b～c：MRI 示髓內(nèi)及軟組織侵犯范圍；d～e：按廣泛切除原則顯露腫瘤，注意分離并保護(hù)主要血管、神經(jīng)；f：微波消融；g：清除軟性壞死組織，鋼板內(nèi)固定；h：術(shù)后半年摔傷致股骨內(nèi)髁骨折；i：術(shù)后 2 年患膝出現(xiàn)腫脹，骨掃描示股骨遠(yuǎn)端核素濃聚，活檢證實(shí)復(fù)發(fā)；j：患者術(shù)后 4 年死于肺轉(zhuǎn)移Fig.1 A 22-year-old male had osteosarcoma in the right distal femur a: The X-ray showed bony destruction and swelling of surrounding soft tissues in the distal femur; b-c: The MRI revealed the extension of the intramedullary and soft tissue tumors; d-e: The exposure of the tumors according to the principle of wide resection. Major vessels and nerves were isolated and carefully preserved; f: Microwave ablation; g: The necrotic soft tissues were eliminated and plate fxation was performed; h: The X-ray showed the patient had condylar fractures of the femur at 6 months after the operation due to falling from high; i: Swelling was noticed in the knee at 2 years after the operation. The bone scan showed radionuclide concentration in the distal femur, and recurrence was confrmed by biopsy; j: The patient died of lung metastases at 4 years after the operation

術(shù)后復(fù)發(fā)并肺轉(zhuǎn)移 4 例 ( 復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后 3～23 個(gè)月，平均 10.2 個(gè)月 )、1 例術(shù)后 4 個(gè)月單純肺部轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)率 26.7%，肺部轉(zhuǎn)移率 33.3%。復(fù)發(fā)病例均為干骺端發(fā)病、復(fù)發(fā)率 40% ( 4 / 10 )，骨干發(fā)病者無 1 例復(fù)發(fā) ( 0 / 5 )，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.01 )。復(fù)發(fā)病例中，3 例為骨內(nèi)復(fù)發(fā)，1 例軟組織復(fù)發(fā) ( 表1 )。

二、生存情況

發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移者全部死亡 ( 存活時(shí)間 14～48個(gè)月，平均 22.2 個(gè)月 )，其余 10 例目前均無瘤生存 ( 表1 )。2 年和 5 年總生存率分別為 73% 和 53% ( 圖2 )。

三、并發(fā)癥情況

所有患者未出現(xiàn)明顯早期并發(fā)癥，傷口均一期愈合、無感染，未出現(xiàn)神經(jīng)血管并發(fā)癥。6 例在手術(shù)半年后 ( 6～51 個(gè)月，平均 20.8 個(gè)月 ) 發(fā)生病理骨折，骨折率 40%。其中有 3 例發(fā)生在術(shù)后 2 年以上，最長者發(fā)生在術(shù)后 51 個(gè)月；3 例出現(xiàn)明顯的肢體不等長；5 例伴內(nèi)固定斷裂。范清宇等報(bào)道，骨腫瘤微波消融治療后病理骨折率僅 ( 7.1～11.8 ) %，遠(yuǎn)低于本組[1-3]。1 例繼發(fā)感染發(fā)展為慢性骨髓炎。1 例部分螺釘斷裂，但未出現(xiàn)鋼板斷裂及病理骨折，不影響肢體功能 ( 表1 )。

四、肢體功能情況

一般患者術(shù)后 2 周開始非負(fù)重的關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并扶拐或戴免負(fù)重行走支具下地活動(dòng)，術(shù)后 3 個(gè)月關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度可接近對側(cè)，術(shù)后 6 個(gè)月可無痛負(fù)重行走。對沒有出現(xiàn)病理骨折的患者，除1 例出現(xiàn)骨質(zhì)吸收致關(guān)節(jié)明顯退變外，其余可維持良好的肢體功能狀態(tài)。但 6 例因出現(xiàn)病理骨折，肢體功能狀態(tài)明顯惡化。比較 10 例長期存活患者 3 年內(nèi) MSTS 評(píng)分，可見無骨折組評(píng)分隨時(shí)間延長逐漸增高，而病理骨折組隨骨折的出現(xiàn)，MSTS 評(píng)分呈下降趨勢，兩組評(píng)分值在術(shù)后 6 個(gè)月時(shí)無差異，但術(shù)后 3 年病理骨折組評(píng)分明顯低于無骨折組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 ) ( 圖3 )。

圖 2 生存曲線Fig.2 The survival curve

圖 3 患者術(shù)后 MSTS 評(píng)分Fig.3 The postoperative MSTS scores of the patients

討 論

20 世紀(jì) 70 年代以來，隨著大劑量化療及新輔助化療的普遍開展，骨肉瘤的治療效果取得了巨大進(jìn)步。國外文獻(xiàn)薈萃分析顯示[5]，術(shù)后 5 年生存率由不足 20% 提高到 70% 左右、復(fù)發(fā)率降至 10% 左右，80% 以上的患者可以實(shí)施保肢手術(shù)。牛曉輝和沈靖南等的大宗病例報(bào)道顯示，對于骨肉瘤患者，在手術(shù)同時(shí)如能行規(guī)范的術(shù)前及術(shù)后化療，治療效果可以達(dá)到國外水平，但如化療不規(guī)范，治療效果顯著變差[6-7]。

本組術(shù)后 2 年和 5 年生存率分別為 73% 和53%，是可以接受的。但總體復(fù)發(fā)率為 26.6%，這較目前文獻(xiàn)報(bào)道的瘤段骨擴(kuò)大切除人工假體置換方法偏高。牛曉輝等報(bào)道規(guī)范化療并行保肢治療者局部復(fù)發(fā)率 16.6%，非規(guī)范化療者復(fù)發(fā)率 38.1%[6]。范清宇等報(bào)道微波原位消融治療惡性骨腫瘤的局部復(fù)發(fā)率為 ( 12.0～13.5 ) %，遠(yuǎn)低于本組病例[1-3]。這可能由于，一方面本組病例數(shù)過少，存在統(tǒng)計(jì)偏差；另一方面，在范清宇等[1-3]的報(bào)道中，沒有對腫瘤按惡性程度、發(fā)病部位等分組。本組病例分析還發(fā)現(xiàn)，10 例干骺端病例有 4 例復(fù)發(fā)，而 5 例骨干病例無 1 例復(fù)發(fā)，二者復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.01 )。復(fù)發(fā)的 4 例中，3 例為滅活骨內(nèi)復(fù)發(fā)，提示目前的原位微波消融技術(shù)存在腫瘤滅活不徹底的可能。分析原因，可能有：( 1 ) 干骺端骨橫截面大、形狀不規(guī)則，相對容易產(chǎn)生消融的“盲區(qū)”，加之干骺端腫瘤臨關(guān)節(jié)部位，在消融時(shí)因顧及關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)者可能會(huì)有意無意降低消融的“強(qiáng)度”；( 2 ) 骨干部位骨橫截面小、形狀規(guī)則，加之不涉及關(guān)節(jié)面的保護(hù)，可能消融會(huì)更為徹底?？傮w來說，目前骨腫瘤的微波消融技術(shù)還遠(yuǎn)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的程度，對消融徹底性的把握更多依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。通過術(shù)中微波天線空間排布密度及深度調(diào)整、輔以多個(gè)參照點(diǎn)的溫度監(jiān)測，盡量做到滅活溫度的全覆蓋。但這在腫瘤體積較大、形狀不規(guī)則時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)消融盲區(qū)，而且由于技術(shù)上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、滅活徹底性上沒有直接、客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，不同術(shù)者間治療結(jié)果的可比性不大，也限制這一技術(shù)的進(jìn)一步推廣。我們考慮應(yīng)開展相關(guān)基礎(chǔ)研究，了解微波在不同功率、不同消融時(shí)間、不同組織 ( 皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、骨骼肌、腫瘤組織等 ) 內(nèi)的消融范圍，據(jù)此確定微波刀頭最大間隔距離及深度；而且最好能術(shù)前利用計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的大小和形狀確定所需微波刀頭的數(shù)量和空間排布，術(shù)中再利用導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)微波刀頭的準(zhǔn)確置入。

本組病例中，早期沒有手術(shù)并發(fā)癥，也因?yàn)楸Ａ袅俗陨黻P(guān)節(jié)及其肌肉止點(diǎn)及韌帶，短期內(nèi)即可恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。但后期出現(xiàn)多例病理骨折，肢體功能也隨之惡化。雖然有人研究認(rèn)為微波消融數(shù)月后滅活骨即出現(xiàn)再血管化[8]，但大段失活骨的完全活化是一個(gè)極其漫長的過程，尤其是皮質(zhì)骨，這一過程可能終生都無法完成。在骨修復(fù)的過程中，必然伴有骨吸收，所以術(shù)后遠(yuǎn)期骨強(qiáng)度有可能較初期下降。本組病例中，病理骨折多發(fā)生在半年以后，最長的發(fā)生在手術(shù)后 4 年，一方面與患者放松警惕、負(fù)重活動(dòng)增加或外傷有關(guān)，另一方面可能也與骨吸收導(dǎo)致強(qiáng)度下降有關(guān)。范清宇等報(bào)道復(fù)合骨水泥重建骨缺損有助于降低病理骨折風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。但骨水泥重建后則喪失生物修復(fù)的可能，且遠(yuǎn)期在骨水泥-骨界面也可能出現(xiàn)骨折。因此，骨腫瘤微波消融后骨缺損的修復(fù)及重建也是一個(gè)重要的課題。

總之，在消融徹底性的評(píng)價(jià)和監(jiān)測沒有找到直觀可靠的方法之前，微波消融能否達(dá)到徹底的局部腫瘤控制仍然是有爭議的話題。微波消融后大段骨壞死后的骨強(qiáng)度下降及由此引起的病理骨折風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)得到重視。我們認(rèn)為，在四肢腫瘤定制或組配式假體日益成熟的前提下，對四肢臨關(guān)節(jié)惡性腫瘤應(yīng)優(yōu)先考慮假體置換；但對骨盆、椎體等特殊部位，以及骨轉(zhuǎn)移癌及良性侵襲性骨腫瘤的手術(shù)治療，微波消融具有一定的優(yōu)勢：( 1 ) 骨盆腫瘤，尤其是 II區(qū)腫瘤，切除及假體置換手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后功能相對較差，并發(fā)癥相對較多及安全邊界難以達(dá)到，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高。微波消融具有簡化手術(shù)和減少創(chuàng)傷的優(yōu)勢，因此區(qū)為扁平骨、且周圍肌肉覆蓋豐厚，術(shù)后骨活化及重建相對容易；( 2 ) 采用椎體整塊 ( en bloc ) 切除治療椎體腫瘤只能達(dá)到邊緣甚至囊內(nèi)切除的效果[9]，尤其對侵及椎管或伴有巨大椎旁軟組織腫塊者，而通過技術(shù)上的改進(jìn)，開放式微波消融有望達(dá)到邊緣甚至擴(kuò)大“切除”的效果；( 3 ) 對于 Enneking 3 期的良性侵襲性骨腫瘤，是行刮除術(shù)還是瘤段骨切除、假體置換仍是令人躊躇的選擇，微波消融可能是更為折中的選擇，相對局限的病變范圍和骨熱滅活范圍，可保證局部腫瘤控制率，也可降低術(shù)后病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

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( 本文編輯：代琴 李貴存 )

Microwave ablation for osteosarcoma in the long bones of the lower extremity: 15 cases report

CHEN Bing-yao, WEI Xing, LI Nan, MA Yun-qing, ZHANG Zeng-liang, SONG Guang-ze, WANG Shuo. Orthopedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo investigate the curative effects and complications of microwave ablation in the treatment of conventional osteosarcoma in the femur and tibia.MethodsFrom September 2006 to June 2010, 15 patients were adopted, including 9 males and 6 females with a median age of 16 years old ( range; 5-52 years ). The locational distribution was stated as following. There were 6 cases in the distal femur, 5 cases in the femoral diaphysis and the other 4 cases in the proximal tibia. All the patients were classifed as stage II B according to the Enneking staging system. After the diagnosis was confirmed by biopsy in all the patients, the combined chemotherapy was performed for 1 cycle before the surgery. The tumors were exposed according to the principle of wide resection of malignant tumors. The matrix microwave ablation with several antennas was performed on the tumor-bearing bone. The necrotic tumor tissues were removed after the ablation. The autogeneic or allogeneic fbular grafting and plate fxation were performed in 5 cases. The bone cementation and plate fxation were performed in 3 cases. The autogeneic or allogeneic fibular grafting and plate fixation combined with bone cementation were performed in 2 cases. The simple plate fixation was performed in 3 cases. The simple intramedullary nail fixation was performed in 2 cases. Postoperatively the adjuvant chemotherapy was performed for 4 cycles after the preoperative chemotherapy. During the follow-up, the patients were reexamined at each 3 months during the first 2 years, and later at each 6 months. From the 5th year after the operation, reexamination was performed once 1 year until December 2013.ResultsAll the patients were followed up for 51±20 months. Postoperatively 4 patients had recurrence and lung metastases with the mean recurrence time of 10.2 months and 1 patient had simple lung metastases, who all died. The other 10 patients remained cancer-free. The recurrence rate was 26.7%. The recurrence occurred in the bone in 3 cases, and in the soft tissues in 1 case. The rate of lung metastases was 33.3%. The 2-year and 5-year overall survival rates were 73%and 53% respectively. Pathological fractures and breakage of internal fxation occurred in 6 cases, and the fracture rate was 40%. The fexion and extension functions of the knee joints were evaluated at 6 months after the operation, which were close to normal. While in the long-term follow-up, the limb functions of the patients with pathological fractures were obviously aggravated. The scores of the patients with pathological fractures were obviously lower than that of the patients without fractures at 3 years after the operation, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.01 ).ConclusionsBecause there are limited cases in this study, it is hard to draw a defnite conclusion. However, there are some benefcial prompts. For the patients with osteosarcoma in the long bones of the lower extremity, the overall survival rate of microwave ablation is comparable to that of other treatment methods in our country. While the technique should be further improved to make sure that the tumors are completely inactivated, so as to reduce the local recurrence. In addition, a long period is needed in the inactivation and recovery process and a high risk of pathological fractures exists after the bone grafting and internal fxation, so a frmer reconstruction method should be adopted. In the treatment of osteosarcoma in the joints of the lower extremity, the tumor wide resection and artifcial joint replacement maybe an ideal choice.

Osteosarcoma; Bones of lower extremity; Catheter ablation; Microwaves; Treatment outcome; Postoperative complications

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.04.008

R738.1

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍骨科研究研骨腫瘤中心

韋興，Email: 304ortho@sohu.com

2013-12-23 )