79例沃辛瘤的比較性臨床分析

[摘要] 目的 探討沃辛瘤的可能危險(xiǎn)因素，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。 方法 回顧性分析79例沃辛瘤及82例多形性腺瘤病例，對(duì)比兩種疾病患者發(fā)病年齡、性別、主要臨床癥狀、附加病及對(duì)癥服藥情況、發(fā)病部位、術(shù)前檢驗(yàn)學(xué)結(jié)果、吸煙史、手術(shù)并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 沃辛瘤男性發(fā)病率顯著高于女性（P < 0.05）；腫瘤對(duì)稱性和多發(fā)性方面沃辛瘤組與多形性腺瘤組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；吸煙誘發(fā)沃辛瘤的相對(duì)危險(xiǎn)度為11.8（P < 0.01）；其余差異不明顯。 結(jié)論 沃辛瘤和多形性腺瘤在患者性別、患者吸煙史、腫瘤的對(duì)稱性和多發(fā)性方面存在明顯差異，其他臨床特點(diǎn)兩者相似。

[關(guān)鍵詞] 沃辛瘤；多形性腺瘤；比較分析

[中圖分類號(hào)] R739.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）12-0158-03

腮腺腫瘤約占所有頭頸部腫瘤的3%或更低[1]，組織學(xué)類型繁多且病例較少致使該腫瘤的確診和綜合管理有一定困難。最近我國(guó)一項(xiàng)長(zhǎng)期大規(guī)模臨床病理學(xué)調(diào)查[2]證實(shí)腮腺腫瘤的最常見類型為多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）和沃辛瘤（warthin’s tumor，WT），但調(diào)查中并未確定沃辛瘤的發(fā)病機(jī)制。過(guò)去許多學(xué)者都試圖對(duì)沃辛瘤的病因進(jìn)行闡述，部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤的致病因素為涎腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞迷走進(jìn)入淋巴結(jié)，隨后異常增生導(dǎo)致沃辛瘤生成；另一部分學(xué)者認(rèn)為腮腺淋巴腫瘤的上皮細(xì)胞是多克隆源性的，他們推斷沃辛瘤不是真性腫瘤，而是一種瘤樣狀態(tài)。為此我們回顧選取病理證實(shí)的79例沃辛瘤和82例PA患者，收集他們的臨床病案，包括患病年齡、性別、主要臨床癥狀、主要附加病及對(duì)癥服藥情況、發(fā)病部位、主要術(shù)前檢驗(yàn)學(xué)結(jié)果、吸煙史等情況；隨訪5個(gè)月～5年，記錄患者術(shù)后腫瘤的進(jìn)展、并發(fā)癥等情況，分析腫瘤的發(fā)生與各種臨床指標(biāo)的關(guān)系，為闡述沃辛瘤的發(fā)病機(jī)制提供一定依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

資料來(lái)自濟(jì)南市第五人民醫(yī)院口腔科及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院口腔頜面外科。選取2005～2012年住院治療的沃辛瘤患者79例，選取同時(shí)期PA患者82例作為對(duì)照，所有入選病例均行腮腺淺葉切除或腮腺次全切除，組織學(xué)分型經(jīng)術(shù)中冰凍切片證實(shí)。

1.2觀察指標(biāo)

觀察兩組患者發(fā)病年齡及性別、主要臨床癥狀、主要附加病及對(duì)癥服藥情況、發(fā)病部位、主要術(shù)前檢驗(yàn)學(xué)結(jié)果、吸煙史、手術(shù)并發(fā)癥等情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3討論

文章回顧分析沃辛瘤的男女比例為4.64：1，與文獻(xiàn)報(bào)道的2.6：1～10：1[3]一致。沃辛瘤通常表現(xiàn)為無(wú)癥狀緩慢生長(zhǎng)的腫塊，好發(fā)于50～60歲男性。除外男性吸煙因素，我們認(rèn)為此特點(diǎn)暗示腫瘤可能具有一定的激素依賴性。腮腺并不是經(jīng)典的類固醇激素靶器官，雖然目前性激素對(duì)腮腺的影響并不十分清楚，但Teymoortash等[4]卻在沃辛瘤瘤體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了孕激素受體。遺憾的是類似的研究還較少，目前只能推斷性激素可能在沃辛瘤的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮一定的作用，并且與該腫瘤的性別差異性有關(guān)。

沃辛瘤是腮腺區(qū)最常見的多發(fā)、兩側(cè)對(duì)稱性腫物，本組資料中11例（占13.1%）病變呈兩側(cè)對(duì)稱，5例（占6.3%）呈多發(fā)性。腫瘤對(duì)稱性和多發(fā)性方面沃辛瘤組與PA組差異顯著（P < 0.05）。針對(duì)沃辛瘤發(fā)生及發(fā)展過(guò)程的研究近年來(lái)不斷涌現(xiàn)[3]，其中可用來(lái)解釋多發(fā)、兩側(cè)對(duì)稱發(fā)病的為異位假說(shuō)[5]，即胚胎時(shí)期腮腺組織迷走進(jìn)入其內(nèi)的淋巴細(xì)胞團(tuán)，待淋巴結(jié)包膜形成以后，腺體組織包裹在淋巴結(jié)中。日后淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生瘤變，形成多發(fā)沃辛瘤。然而，盡管沃辛瘤存在多發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究顯示兩種腺瘤在腫瘤惡變傾向上卻沒有明顯差異。腮腺腫瘤多為良性，病理上腫瘤由腫瘤性上皮組織和黏液樣或軟骨樣間質(zhì)所組成。據(jù)其成分比例可分為細(xì)胞豐富型及間質(zhì)豐富型。一般認(rèn)為細(xì)胞豐富型相對(duì)較易惡變，間質(zhì)豐富型較易復(fù)發(fā)。Gurzu等[6]首次提出Mena（mammalian Ena）蛋白有可能是腮腺腫瘤的惡變因素，Gurzu等[6]分析Mena蛋白在正常腮腺組織和腮腺腫瘤中的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)所有正常腮腺組織和多形性腺瘤、沃辛瘤均為Mena陰性，而腮腺導(dǎo)管癌、多形性腺癌、腺泡細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌中Mena均為陽(yáng)性，某些腫瘤血管周圍的內(nèi)皮細(xì)胞也呈現(xiàn)Mena陽(yáng)性，據(jù)此他們認(rèn)為Mena蛋白可能致使腮腺瘤的惡變，其在內(nèi)皮細(xì)胞中的陽(yáng)性表達(dá)可能預(yù)示腫瘤血管生成的過(guò)程。Ghahhari等[7]則在基因水平推測(cè)腮腺腫瘤惡變的靶基因，他們總共收集了50份腮腺腫瘤患者的新鮮標(biāo)本，檢測(cè)AMPK和TGF-β途徑中較為重要的LKB1和SMAD4基因。標(biāo)本來(lái)自多形性腺瘤（PA）、沃辛瘤、黏液表皮樣癌、腮腺導(dǎo)管癌、多形性腺癌以及正常腮腺組織，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析證實(shí)SMAD4在所有標(biāo)本中均過(guò)表達(dá)，多形性腺瘤（PA）、沃辛瘤、黏液表皮樣癌、腮腺導(dǎo)管癌標(biāo)本呈現(xiàn)LKB1水平下降，多形性腺癌中呈現(xiàn)LKB1的正向表達(dá)。Ghahhari等認(rèn)為L(zhǎng)KB1水平下降能致使SMAD4的正向表達(dá)從而引發(fā)腫瘤細(xì)胞的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化，所以LKB1和SMAD4可能是腮腺腫瘤漸變過(guò)程中的關(guān)鍵因素。但目前還沒有學(xué)者針對(duì)各種類型的腮腺腫瘤發(fā)生惡變的差異進(jìn)行研究，我們認(rèn)為這與沃辛瘤或是PA很少發(fā)生惡變、惡變的病例數(shù)較少難以收集有關(guān)。

為了探尋沃辛瘤發(fā)病過(guò)程中的潛在危險(xiǎn)因素，我們回顧了患者的附加病及對(duì)癥用藥情況、術(shù)前檢驗(yàn)學(xué)資料，結(jié)果這方面沃辛瘤和PA沒有顯著的差異，但是沃辛瘤患者比之PA患者有較高的吸煙率，與Yoo GH等[8]的研究結(jié)果一致。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示吸煙誘發(fā)沃辛瘤的相對(duì)危險(xiǎn)度為11.8（P < 0.0001），因此，我們認(rèn)為吸煙是沃辛瘤發(fā)病的主要外源性因素。煙焦油中含有苯芘、N-亞硝基呱啶、砷等化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)成分因吸煙而長(zhǎng)期作用于淋巴結(jié)中迷走的涎腺組織，導(dǎo)致這部分涎腺組織化生從而致瘤[9]。本研究中沃辛瘤發(fā)病年齡為32～75歲，平均55.7歲，我們認(rèn)為這是由于上述化學(xué)物質(zhì)發(fā)揮致瘤作用需要很長(zhǎng)一段時(shí)間，當(dāng)患者吸煙長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年時(shí)，沃辛瘤在煙焦油中有害物質(zhì)的刺激下終于形成。Kotwall[10]和Lamelas等[11]認(rèn)為這些刺激物在患者吸煙時(shí)通過(guò)腮腺導(dǎo)管口，作用于腮腺導(dǎo)管的上皮，使涎腺組織發(fā)生化生，腺體及淋巴樣組織增生。但是腮腺導(dǎo)管并不與迷走進(jìn)入腮腺的涎腺組織相通[9]，我們認(rèn)為刺激物可能通過(guò)類似腮腺淋巴結(jié)結(jié)核的途徑發(fā)揮致瘤作用，即它們首先作用于口腔或口咽部黏膜，再通過(guò)頭面部皮膚、口咽、扁桃體區(qū)域的結(jié)核菌淋巴引流到迷走入腮腺淋巴結(jié)中的涎腺組織。另外，Allen等[12]認(rèn)為吸煙可誘發(fā)機(jī)體氧自由基的生成從而破壞線粒體DNA，Lewis等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)組成沃辛瘤的嗜酸性細(xì)胞中不少線粒體基因組都遭到破壞。所以我們認(rèn)為吸煙導(dǎo)致沃辛瘤發(fā)生的另一個(gè)原因在于破壞了腮腺組織中正常的線粒體。

兩組患者均存在術(shù)后并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。面神經(jīng)麻痹對(duì)接受腮腺切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)是功能和心理上的不利影響，我們認(rèn)為制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)采取切除瘤體和瘤體周圍的部分腮腺，這種手術(shù)方式一方面可以減少腫瘤復(fù)發(fā)、最大限度地保留腮腺功能，一方面可減輕面部的凹陷畸形，減少面神經(jīng)損傷的可能性。血腫形成、血清腫和感染通過(guò)嚴(yán)格術(shù)區(qū)止血可完全避免，施行侵及顱底的腮腺腫瘤切除術(shù)時(shí)切勿傷及翼叢；弗雷綜合征可發(fā)生于腮腺切除術(shù)后幾個(gè)月甚至幾年，術(shù)前加以重視和熟悉病情輔以術(shù)后積極的綜合管理，能夠?qū)⑵湓斐傻挠绊懡档阶畹汀?/p>

總上，沃辛瘤和多形性腺瘤作為腮腺兩大常見的腫瘤，兩者在患者性別、患者吸煙史、腫瘤的對(duì)稱性和多發(fā)性方面存在明顯差異，其他臨床特點(diǎn)兩者相似，無(wú)論哪種類型，治療全程均應(yīng)嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-02-04）