單孔法全胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥6例分析

[摘要]目的 總結(jié)單孔法全胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析我院2010年1月～2012年12月單孔法全胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療手汗癥的臨床資料。 結(jié)果 6例患者術(shù)后手汗癥狀均消失，手掌溫度上升1℃～3℃，手部明顯由濕轉(zhuǎn)干，無代償性多汗，無心律失常、Homer綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 單孔法全胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷術(shù)是治療手汗癥的微創(chuàng)、安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 手汗癥；胸腔鏡；交感神經(jīng)干；單孔法

[中圖分類號(hào)] R758.743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）12-0152-02

原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)異常興奮而導(dǎo)致手部汗腺分泌亢進(jìn)的綜合征。Struttom等[1]報(bào)道，手汗癥在美國一般人群中的發(fā)病率為2.8%。Tu等[2]報(bào)道福州市大中學(xué)生發(fā)生率為4.6%，6～16歲為高發(fā)期，男女發(fā)生率相等，15.3%的手汗癥患者有家族遺傳傾向。全胸腔鏡下雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)已成為外科治療手汗癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是治療手汗癥惟一有效的微創(chuàng)方法[3]，但采用標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡的3孔、2孔還是單孔，各單位不盡相同。2010年1月～2012年12月，我院應(yīng)用單孔全胸腔鏡對(duì)6例手汗癥患者行雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，其中男4例，女2例，平均年齡26歲，均以手部嚴(yán)重多汗影響正常生活為主訴入院。多汗程度均為按Lai[4]手汗分級(jí)為重度，情緒激動(dòng)時(shí)流汗成滴，同時(shí)伴足底多汗。術(shù)前排除甲狀腺功能亢進(jìn)或其他疾病引起的繼發(fā)性多汗癥，無胸腔手術(shù)史及胸膜炎病史，無嚴(yán)重心肺疾病。

1.2手術(shù)方法

全身靜脈麻醉，雙腔氣管插管，手術(shù)時(shí)患者兩臂外展90°，取半臥位45°，術(shù)前以體溫傳感器貼于患者雙側(cè)掌心，用于對(duì)比手術(shù)前后掌心溫度變化，如切斷交感神經(jīng)干后，觀察5 min，手溫上升1℃～3℃，患者手部明顯由濕轉(zhuǎn)干表明手術(shù)成功。手術(shù)全部采用5 mm 30°鏡，腋前線第4肋間作1.0～1.5 cm皮膚切口，切口置入切口保護(hù)套擴(kuò)大視野，代替Trocar，術(shù)側(cè)肺萎陷后，經(jīng)同一切口置入胸腔鏡和電凝鉤，胸腔鏡觀察，術(shù)中操作參考李旭等[5]T3水平交感神經(jīng)干并旁路纖維切斷手術(shù)術(shù)式，確認(rèn)第3胸椎（T3）交感神經(jīng)節(jié)位置，采用電凝鉤切斷T3 水平交感神經(jīng)，交感神經(jīng)干橫斷面盡可能遠(yuǎn)離，分別電鉤燒灼兩斷端以防神經(jīng)再生使癥狀復(fù)發(fā)，再以切斷處為起點(diǎn)沿肋骨表面向遠(yuǎn)端以電凝勾燒灼3～4 cm，以杜絕由于Kuntz神經(jīng)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，盡量遠(yuǎn)離肋間血管。交感神經(jīng)干切斷后手溫上升為有效。確認(rèn)胸內(nèi)無活動(dòng)性出血后退出器械，縫好肌層，縫線后暫不打結(jié)，吸引器吸引，囑麻醉師鼓肺正壓通氣數(shù)秒以排除胸內(nèi)積氣，迅速拔出吸引器，并收緊切口縫線，打結(jié)，皮內(nèi)縫合切口，不留置胸腔閉式引流管，同法處理對(duì)側(cè)。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

參考林建智等[6]提出的外科治療手汗癥的量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分在20～40分的患者是施行交感神經(jīng)干切斷術(shù)的最佳對(duì)象。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后第1天復(fù)查胸片，2 d出院。

2結(jié)果

患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均30 min，術(shù)后患者雙側(cè)手溫增高大于2℃，雙手出汗停止，無心律失常、Homer綜合征等并發(fā)癥，自覺癥狀滿意，無代償性多汗。

3討論

正常汗液分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，經(jīng)過腦干和脊束，在不同水平終止于側(cè)角，通過交感神經(jīng)節(jié)后纖維調(diào)控人體汗腺的分泌。節(jié)后纖維釋放的神經(jīng)遞質(zhì)主要為乙酰膽堿及少量兒茶酚胺[7]，支配手部汗腺的胸交感神經(jīng)中樞位于第 2～6脊髓節(jié)段，其節(jié)前纖維主要在 T2、T3交感神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維支配手部汗腺。

手汗癥的內(nèi)科治療療效均不確切，不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用，而內(nèi)鏡下交感神經(jīng)干切斷術(shù)能使患者獲得長期滿意的療效。胸交感神經(jīng)節(jié)切除或胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的機(jī)制主要是通過切除或切斷胸交感神經(jīng)鏈，阻斷其發(fā)出的節(jié)后纖維隨神經(jīng)分布到上肢，支配皮膚汗腺，從而達(dá)到治療雙手多汗的目的。1942年，Hughes首先報(bào)道了胸腔鏡輔助下交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，開創(chuàng)了微創(chuàng)治療多汗癥的先河，1992年 Landrenesu首先應(yīng)用電視胸腔鏡交感神經(jīng)鏈部分切除治療手汗癥獲得成功，隨著高清視頻成像技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)已經(jīng)成為手汗癥治療的首選方法[3]。

全胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，從最開始的三孔到后來兩孔（一觀察孔，一操作孔），到最近的單孔法胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)逐漸見于文獻(xiàn)報(bào)道[8，9]，患者的創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，且不留置胸腔引流管，縮短了患者的住院時(shí)間，Murphy等[8]研究表明單孔組在住院時(shí)間、手術(shù)后氣胸的發(fā)生及需要再次裝引流管方面較多孔法更具優(yōu)勢，而病人的整體滿意度則無明顯差異，Bouma W等[9]證實(shí)在使用帶電凝的內(nèi)鏡血管采集系統(tǒng)VasoView行單孔法胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)更加安全。

本組中我們采用5 mm 30°胸腔鏡，腋前線皮膚切口為1～1.5 cm，切口保護(hù)套代替原金屬Trocar，避免了金屬Trocar對(duì)肋間神經(jīng)的擠壓，器械和胸腔鏡經(jīng)同一切口進(jìn)入胸腔進(jìn)行操作，手術(shù)時(shí)單肺通氣，肺萎陷后用電凝鉤將上肺向前下方輕壓或用腔鏡下卵圓鉗將上肺向下方推壓，即可顯露交感神經(jīng)鏈，雖然30°鏡由前方切口進(jìn)入胸腔，與身體軸線有一定的角度，與平時(shí)的成像方位有一定的偏差，但是借助胸內(nèi)肋骨和肺的定位標(biāo)志，找到交感神經(jīng)干并不困難，且隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)術(shù)者的影響有限。切口保護(hù)套的使用增加了切口的操作空間，使得電凝鉤和鏡頭不會(huì)有較明顯的互相干擾，視野和操作與兩孔法無明顯差異。且手汗癥患者多為青年，肺和胸壁間多無黏連，在麻醉師行單肺通氣后即有很好的視野顯露交感神經(jīng)干。交感神經(jīng)鏈擬切斷處定位：胸頂最高位能見到的常為第2肋骨，而第1肋常被黃色脂肪組織覆蓋，有無肋間肌能明顯區(qū)別第二肋與第一肋，交感神經(jīng)干自胸膜頂沿肋骨小頭旁下行，電灼切斷交感鏈時(shí)一定要準(zhǔn)確，避免損傷肋間血管和其余周圍組織。Kuntz纖維是交感神經(jīng)重要的旁路傳導(dǎo)纖維，位于交感神經(jīng)鏈外側(cè)1.5～2.0 cm，燒灼整個(gè)肋骨小頭胸膜面骨膜，并往外達(dá)2～3 cm，可以有效防止手術(shù)失敗和復(fù)發(fā)。左側(cè)交感神經(jīng)鏈?zhǔn)切呐K支配的優(yōu)勢側(cè)，切斷后可能對(duì)心率有一定的影響，故手術(shù)應(yīng)先在右側(cè)施行。

代償性多汗是胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切除術(shù)最主要的術(shù)后常見并發(fā)癥，一般多發(fā)生于乳頭連線和臀部之間的胸部和背部，其發(fā)生率為67%～85%[10]。Reisfeld[11]研究認(rèn)為胸上段交感神經(jīng)切除的范圍越廣泛或切斷平面越高，代償性多汗的發(fā)生概率及嚴(yán)重程度也越高。而Homer’s綜合征是一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔縮小、顏面無汗和眼瞼下垂，是由于直接或間接損傷星狀神經(jīng)節(jié)（T1）所致，術(shù)中準(zhǔn)確定位第二肋至關(guān)重要，避免過度牽拉交感神經(jīng)干。

術(shù)后氣胸是由于胸腔內(nèi)殘余氣體未排盡或縫切口時(shí)胸腔開放所致，縫合切口時(shí)麻醉師正壓通氣持續(xù)幾秒鐘是有必要的，徹底排凈胸腔內(nèi)氣體，如想完全杜絕胸內(nèi)積液積氣的事件發(fā)生，可考慮術(shù)中切口處留置中心靜脈導(dǎo)管術(shù)后排氣排液。劉健等[12]研究胸外科非感染手術(shù)后采用超細(xì)胸腔引流管引流取得滿意效果，引流管留置時(shí)間可控，不易堵塞。本組6例患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

綜上所述，單孔全胸腔鏡交感神經(jīng)干切斷術(shù)與傳統(tǒng)方法相比取得了滿意的結(jié)果，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間縮短、皮內(nèi)縫合的切口愈合幾乎不留瘢痕，然而，單孔操作對(duì)手術(shù)者還要克服腔鏡器械之間在胸腔外位置轉(zhuǎn)換，鏡下操作要求較高，需經(jīng)過嚴(yán)格腔鏡訓(xùn)練的醫(yī)生操作。

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（收稿日期：2013-03-04）