帕瑞昔布鈉用于全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果的觀察

[摘要] 目的 探討帕瑞昔布鈉的超前鎮(zhèn)痛效果。 方法 56例全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各28例。比較各組麻醉藥用量，測(cè)術(shù)后24 h內(nèi)VAS和BCS，觀察拔管前10 min（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后10 min（T3）3個(gè)時(shí)點(diǎn)的RS和RSS評(píng)分，觀察阿片類藥物使用后患者不良反應(yīng)。 結(jié)果 術(shù)前使用帕瑞昔布鈉并未減少術(shù)中麻醉藥用量；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 h、6 h、12 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.05），同時(shí)術(shù)后2 h、6 h、12h的BCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組蘇醒期T1、T2、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)的RS低于對(duì)照組（P < 0.05），且T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的RSS高于對(duì)照組（P < 0.05）；帕瑞昔布鈉能有效降低術(shù)后患者早期發(fā)熱。 結(jié)論 帕瑞昔布鈉作為超前鎮(zhèn)痛用于全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可有效減輕術(shù)后疼痛，減少全麻蘇醒期躁動(dòng)，效果確切。

[關(guān)鍵詞] 超前鎮(zhèn)痛；帕瑞昔布鈉；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）12-0119-03

鼻內(nèi)鏡手術(shù)通常時(shí)間較短、創(chuàng)傷較小，但其術(shù)后疼痛明確存在，因此仍需要良好的鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛是一種全新的鎮(zhèn)痛概念，通過(guò)在疼痛發(fā)生前采取措施，減少疼痛傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏化，從而減少或消除創(chuàng)傷引起的疼痛并減少傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物使用量[1]。與“術(shù)前鎮(zhèn)痛”不同，超前鎮(zhèn)痛的時(shí)效涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后早期[2]。帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium）是水溶性非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），是一種新型鎮(zhèn)痛藥物，是第二代環(huán)氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑，可經(jīng)靜脈注射或肌肉注射給藥，進(jìn)入機(jī)體后轉(zhuǎn)化為伐地昔布。由于其鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應(yīng)小，臨床多用于中度或重度術(shù)后鎮(zhèn)痛[3，4]。

本研究采用回顧性分析方法，選擇本院耳鼻喉科2011年1月～2012年1月收治的56例全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者，觀察采用帕瑞昔布鈉作為超前鎮(zhèn)痛的術(shù)后疼痛效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院耳鼻喉科2011年1月～2012年1月收治的全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)并采用帕瑞昔布鈉作為超前鎮(zhèn)痛的患者56例。所有患者術(shù)前7 d內(nèi)均未曾使用過(guò)NSAIDs和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。均行術(shù)前檢查并詢問(wèn)過(guò)往病史，血液指標(biāo)、肝腎功能正常；術(shù)前均無(wú)使用過(guò)喹諾酮類抗生素（諾氟沙星、諾美沙星、依諾沙星等）；無(wú)長(zhǎng)期服用阿片類藥物或安定類藥物史；無(wú)重大心肺疾?。粺o(wú)NSAIDs藥物過(guò)敏史；無(wú)精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 試劑與器材

注射用帕瑞昔布鈉（Pharmacia and Upjohn Company，USA）；鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）；維庫(kù)溴銨（北京泰德制藥），咪達(dá)唑侖（徐州恩華制藥）、丙泊酚（四川國(guó)瑞制藥）；多功能全自動(dòng)麻醉機(jī)（Drager Company，GER）；多功能監(jiān)護(hù)儀（GE-Datex Ohmeda Company， USA）；微量注射泵（Philips Company，NL）。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組

將入選的56例患者按隨機(jī)、雙盲原則分為空白對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組（帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組），每組各28例。

1.4 麻醉方法

兩組患者術(shù)前30 min均肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后開放靜脈通道，芬太尼4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg靜脈誘導(dǎo)麻醉。氣管插管，采用IPPV機(jī)械通氣，潮氣量=體重×8 mL/kg，呼吸頻率10次/min，呼吸比1∶2，PETCO2 30～45 mmHg。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼2 μg/（kg·h）、丙泊酚5 mg/（kg·h）維持麻醉。間斷推注阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。待術(shù)后患者自主呼吸平穩(wěn)，吞咽反射恢復(fù)，意識(shí)清醒并能完成睜眼、舉臂等各項(xiàng)指令性反應(yīng)，血氧飽和度>95%，可拔出氣管導(dǎo)管。未行自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后疼痛難忍者可肌注哌替啶50mg。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別于術(shù)前20 min靜脈注射氯化鈉生理鹽水（10 mL）或帕瑞昔布鈉（40 mg）。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般情況比較 按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有受試患者進(jìn)行分級(jí)；比較兩組患者的年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻醉藥用量等。

1.6.3蘇醒期躁動(dòng)評(píng)價(jià) 觀察比較兩組患者躁動(dòng)評(píng)價(jià)（RS評(píng)分）和鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS評(píng)分）。RS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：安靜合作計(jì)0分；有刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)計(jì)1分；無(wú)刺激時(shí)有掙扎，但不需人為按壓，計(jì)2分；激烈掙扎需人為按壓計(jì)3分。RSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：煩躁不安靜計(jì)1分；安靜合作計(jì)2分；嗜睡且聽從指令計(jì)3分；睡眠但可喚醒計(jì)4分；呼喚反應(yīng)遲鈍計(jì)5分；深睡且呼喚不醒計(jì)6分。時(shí)點(diǎn)選擇：拔除氣管導(dǎo)管前10 min（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后10 min（T3）。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛的實(shí)質(zhì)是防止或抑制外周敏化（peripheral sensitization）和中樞敏化（central sensitization）。完全的超前鎮(zhèn)痛應(yīng)在術(shù)前通過(guò)采取相應(yīng)的藥物或技術(shù)手段就可有效抑制外周和中樞敏化，達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果，并持續(xù)至傷口愈合[6]。手術(shù)損傷可刺激中樞敏化，而術(shù)后疼痛和炎癥亦可重新刺激中樞至高興奮狀態(tài)，因此圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛覆蓋從損傷刺激開始到刺激激發(fā)中樞高興奮狀態(tài)的全過(guò)程。目前臨床上應(yīng)用的超前鎮(zhèn)痛藥物或措施有NSAIDs、阿片類藥物、NMDA受體拮抗劑、α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、中樞神經(jīng)或外周神經(jīng)阻滯、術(shù)前局部浸潤(rùn)或表面麻醉等[4]。

NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)減少炎性介質(zhì)前列腺素（PG）的合成，從而抑制PG介導(dǎo)的刺激痛敏。帕瑞昔布鈉是目前唯一可靜注或肌注給藥的COX-2抑制劑，其抑制作用是同功酶COX-1的30 000倍，由于其非腸道給藥的特性，較其他的NSAIDs更適用于口服給藥有障礙時(shí)的鎮(zhèn)痛[7]。近年來(lái)研究表明，帕瑞昔布鈉可用于腎臟、骨科、婦科等術(shù)后鎮(zhèn)痛。

超前鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用須注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物劑量充足才能有效防止或抑制外周和中樞敏化，否則可延遲術(shù)后疼痛時(shí)間；②選擇合理給藥劑量和給藥時(shí)機(jī)。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉并未能減少術(shù)中阿片類藥物用量。這可能是由于麻醉醫(yī)師憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整麻醉藥用量，故麻醉藥物用量無(wú)法準(zhǔn)確量化。其次，帕瑞昔布鈉能顯著降低術(shù)后2 h、6 h、12 h的VAS，同時(shí)顯著提高術(shù)后2 h、6 h、12 h的BCS。表明COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉能明顯減輕術(shù)后疼痛，且作用時(shí)間持久。帕瑞昔布鈉可顯著降低蘇醒期T1、T2、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)的RS，同時(shí)提高蘇醒期T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的RSS。全麻蘇醒期的躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者氧耗增加、術(shù)后縫合處撕裂、手術(shù)創(chuàng)面出血、氣管導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后疼痛是引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的最主要因素。結(jié)果顯示，帕瑞昔布鈉良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可有效預(yù)防或減少全麻蘇醒期躁動(dòng)，提高患者蘇醒治療，確保圍麻醉期安全。對(duì)于阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，帕瑞昔布鈉可有效降低術(shù)后患者體溫，控制“發(fā)熱”現(xiàn)象。研究表明NSAIDs可通過(guò)降低IL-6等炎癥因子的表達(dá)抑制術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[5]；此外，NSAIDs除止痛作用外還具有抗炎、解熱的效果。因此，在術(shù)前給予帕瑞昔布鈉可起到良好的超前鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)降低術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后早期發(fā)熱。

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（收稿日期：2013-02-26）