MSCT血管成像在主動脈病變中的應(yīng)用價值

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT三維血管成像（MS-3D CTA）在主動脈病變中的臨床應(yīng)用價值。 方法 搜集65例主動脈病變患者CT圖像資料進行回顧性分析。所有患者均采用容積成像（VR）和多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）等技術(shù)對圖像進行后處理。 結(jié)果 主動脈夾層46例，真性主動脈瘤12例，假性主動脈瘤2例，主動脈炎4例，馬凡 綜合征1例。 結(jié)論 多層螺旋CT血管成像技術(shù)是主動脈病變診斷及術(shù)前評價有效的影像學(xué)檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 主動脈；血管疾??；體層攝影術(shù)；X線計算機

[中圖分類號] R816.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0106-03

近年來，多層螺旋CT三維血管成像（MS-3D CTA）作為一種無創(chuàng)傷性的血管成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用在主動脈病變的診斷及術(shù)前評價上，在臨床診斷工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文搜集我院2006年3月～2012年10月 收治的65例主動脈病變患者的CT圖像資料進行回顧性分析，旨在探討分析MS-3D CTA技術(shù)圖像 對主動脈病變的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

65例主動脈病變患者中，男36例，女29例，年齡21～72歲，平均53.4歲。有明確高血壓病史者42例，占64%。發(fā)病時間數(shù)小時至數(shù)年不等，32例臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸、背部刀割及撕裂樣持續(xù)性劇烈疼痛，其中15例伴有腹部疼痛，21例表現(xiàn)為頭痛、頭暈、上腹部不適等癥狀，少數(shù)病例疼痛較輕，12例因檢查其他疾病而發(fā)現(xiàn)，65例均行螺旋CT平掃及增強掃描。

1.2 CT檢查方法

①使用SIEMENS 6多排螺旋CT掃描儀，AOW 4.0圖像工作站，橫斷面掃描層厚和間距5 mm，重建1.25 mm。② GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT機；管電壓120 kV，管電流200～300 mA，矩陣512×512；層厚5 mm，螺距0.562，以標(biāo)準(zhǔn)算法將原始圖像以0.625 mm層厚重建。增強掃描；對比劑（碘帕醇，370 mgI/mL）80～100 mL經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器，靜脈團注，延遲23～25 s掃描，注射流率（3.5～4）mL/s，掃描范圍自主動脈弓上2 cm處至下腹部雙側(cè)髂總動脈分叉處。掃描后對圖像進行多平面重組（MPR）、容積成像（VR）、最大密度投影（MIP）和表面遮蓋（SSD）重建處理觀察分析。

2 結(jié)果

2.1 主動脈夾層

46例主動脈夾層，根據(jù)病變范圍和破口位置， 按Debackey分為三型，其中Ⅰ型：破口位于升主動脈，病變累及升、降和腹主動脈25例，占54.3%；Ⅱ型：破口位于升主動脈，病變累及升主動脈3例，占6.5%；Ⅲ型：破口位于左鎖骨下動脈及降主動脈或腹主動脈18例，占39.1%（Ⅲa3例，Ⅲb15例）。主動脈弓三大分支受累15例，腹腔干受累11例，腸系膜上動脈受累6例，右腎動脈受累9例，左腎動脈受累12例，髂總動脈受累21例，合并胸腔積液9例，心包積液3例。CT平掃表現(xiàn)主動脈增粗，管壁鈣化29例，管腔內(nèi)密度不均可見分隔雙腔8例，其中分隔鈣化5例，管腔內(nèi)等密度38例，增強掃描表現(xiàn)：主動脈管腔擴張呈囊、梭形膨大改變，腔內(nèi)見撕裂內(nèi)膜片將管腔分隔呈雙腔，升主動脈水平真腔較假腔大21例，降主動脈及腹主動脈水平假腔較真腔大，真腔受壓呈螺旋形向下延伸，真腔呈半圓形或卵圓形，假腔呈半圓形或新月形，真腔密度較假腔密度高，真腔小、假腔大（見封三圖3）。假腔內(nèi)有不同程度的血栓形成。

2.2 假性動脈瘤及真性主動脈瘤

假性動脈瘤2例，主動脈弓部及降部表現(xiàn)為緊貼主動脈壁局限性瘤樣外突軟組織（見封三圖4）。壁可見鈣化，增強后假腔顯影，腔內(nèi)見血栓形成。真性主動脈瘤12例中8例為腹主動脈瘤，3例為胸主動脈瘤，1例為胸、腹主動脈瘤，管腔呈囊、梭形膨大改變（見封三圖5、6），管腔直徑4～20 cm不等，管壁不規(guī)則增厚，有不同程度的鈣化，平掃管腔內(nèi)呈等密度或不均略高密度，增強管腔內(nèi)見血栓形成，呈環(huán)形或新月形，內(nèi)無造影劑充盈。

2.3 主動脈炎

主動脈炎4例，降主動脈及腹主動脈受累，病變呈連續(xù)性侵犯主動脈，主動脈腔不同程度的狹窄，管壁可見鈣化、增強，管壁增厚，密度顯高，管腔擴張呈瘤樣與狹窄混合并存改變。

2.4 馬凡氏綜合征

馬凡綜合征1例，升主動脈起始處瘤樣擴張，升主動脈遠(yuǎn)端未見明顯受累，增強左心室腔擴大。

3討論

多層螺旋CT三維血管成像（MS-3D CTA）作為一種無創(chuàng)傷性的血管成像技術(shù)，已經(jīng)基本取代了有創(chuàng)的心血管造影技術(shù)，成為對主動脈夾層、壁內(nèi)血腫及主動脈瘤等大血管病首選的檢查方法[1]。在主動脈夾層及壁內(nèi)血腫的診斷中，由于MSCT掃描速度更快，成像時間短，空間分辨率更高，采用恰當(dāng)?shù)臋z查技術(shù)可獲得高質(zhì)量的原始MSCTA圖像，可以更準(zhǔn)確地評價主動脈病變的診斷及并發(fā)癥發(fā)生的情況[2]，對臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義，故成為急診首選的檢查方法[3]，使其在主動脈疾病診斷中的應(yīng)用得以廣泛開展。

MSCTA在主動脈病變診斷中的準(zhǔn)確性需依靠高質(zhì)量的圖像，而高質(zhì)量圖像的獲得與掃描條件和重要參數(shù)的選擇密切相關(guān)，因此，恰當(dāng)?shù)膾呙杓昂筇幚韰?shù)組合至關(guān)重要。技術(shù)要點一，獲得具有良好對比的圖像，避免強化程度不滿意，靶血管強化是MSCTA在主動脈病變診斷中的基礎(chǔ)，心輸出量及大血管病變可影響靶血管強化高峰的時間，從而影響MSCTA成像，因此注射造影劑后掃描延遲時間的掌握非常重要，直接關(guān)系到血管成像質(zhì)量和診斷的準(zhǔn)確性。掃描延遲時間的確定，主動脈達到強化高峰時間平均為20-25 s[4]，本組部分病例采用呂濱等[5]相似固定延時法，將造影注射延遲時間設(shè)置在23～25 s；部分病例應(yīng)用對比劑濃度智能跟蹤軟件掃描技術(shù)，將主動脈感興趣區(qū)造影劑濃度閾值設(shè)定為150 Hu，監(jiān)測興趣區(qū)造影劑濃度閾值達到預(yù)測值后自動觸發(fā)啟動掃描，造影劑選用高濃度對比劑（370 mgI/mL，80～100 mL，流率（3.5～4） mL/s，獲得良好效果較固定延時法準(zhǔn)確，簡便。根據(jù)假腔流速較慢、強化遲緩的特點，利于真、假腔分辨和主動脈夾層的診斷。技術(shù)要點二，采用小準(zhǔn)直和螺距進行掃描可以提高三維圖像的質(zhì)量[6]。動脈期掃描，大血管與周圍組織差距大，選用較薄層厚圖像重建，可獲得高空間分辨率，本組選用層厚1.0 mm獲得良好效果。重組間隔的選擇亦影響后處理圖像的質(zhì)量，本組采用較小的重建間隔重組原始數(shù)據(jù)，形成部分重疊，利于減少部分容積效應(yīng)，提高三維重建圖像質(zhì)量[7]。研究證明[8]，重組間隔最小以50%有效層厚為宜。合適的掃描參數(shù)可使圖像達到真正各向同性[9]。各向同性掃描可使任意方向的MPR圖像的空間分辨率都等同于直接掃描圖像，能夠使其單獨直接用于診斷。技術(shù)要點三，三維成像質(zhì)量、準(zhǔn)確性和對病變的顯示還同操作者水平、選擇的掃描和重建參數(shù)有關(guān)[10]，掃描技術(shù)及后處理技術(shù)的應(yīng)用不當(dāng)，也會造成漏診及誤診。在SSD及MIP后處理應(yīng)用中，前者閾值的選擇范圍需要注意，必須參照感興趣區(qū)內(nèi)血管的CT值來選擇，閾值范圍過寬，偽影較重與密度較高的軟組織會影響到靶血管的成像；閾值范圍過窄會導(dǎo)致血管狹窄假象，同時用于強化立體感的光源投射角度在應(yīng)用中，如血管彎曲部暗區(qū)有時也易被誤認(rèn)為血管的狹窄，因此對血管腔直徑的測量不夠準(zhǔn)確。后者為較簡單的成像方法，成像中只計算了一定范圍內(nèi)的最大密度像素，而喪失了一些深部解剖結(jié)構(gòu)的信息，所獲得的動脈三維空間相對較差[11]，血管腔內(nèi)內(nèi)膜片及管腔內(nèi)的充盈缺損如血栓栓子顯示不佳，另外無法分開深部結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜重疊的血管結(jié)構(gòu)。隨著VR的廣泛應(yīng)用，SSD已基本不再使用。VR可對原始圖像進行旋轉(zhuǎn)、切割，多角度多方位觀察主動脈三維解剖關(guān)系。本組數(shù)據(jù)大部在VR圖像上進行，但VR對血栓和鈣化顯示不佳，故同時輔以MIP觀察血栓和鈣化。MPR圖像為二維圖像，操作簡單，可以在斷層局部任意角度觀察靶血管，但不能全面顯示靶血管，可彌補橫斷面影像的不足，易于顯示主動脈腔內(nèi)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，在主動脈三維重建中可作為首選方法[4]。本組在應(yīng)用上述后處理方法上，首先通過對原始橫斷面圖像或VR圖像進行觀察分析，所選時相是否合適，初步觀察靶血管的大致走行及其病變范圍與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，再對病變部位進行MPR及MIP等后處理圖像進行重組，結(jié)合病變部位的軸面圖像及垂直切面，觀察并測量其病變范圍。在臨床應(yīng)用時應(yīng)將VR、MPR及MIP等后處理方法與橫斷面影像結(jié)合起來綜合使用進行分析，可有效提高主動脈病變的影像學(xué)診斷。

影像學(xué)對主動脈病的確診過去主要是依靠常規(guī)血管造影、DSA和MRI檢查，雖然可提示病變血管異常信息，但無法達到直觀顯示病變血管全貌的效果，且常規(guī)血管造影和DSA屬創(chuàng)傷性檢查方法，雖然能清晰顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，但對病變血管與周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系無法準(zhǔn)確判斷。多層螺旋CT三維血管后處理成像技術(shù)操作簡便、成像時間短、空間分辨率高，可獲得全面、立體、形態(tài)逼真的血管圖像，極大地提高了診斷醫(yī)生對圖像理解的簡便性和準(zhǔn)確性，血管圖像的任意旋轉(zhuǎn)，多角度重復(fù)觀察，較好地反映出病變血管的位置、范圍和形態(tài)以及血管內(nèi)腔結(jié)構(gòu)和對血管外病變及鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)受壓的程度作出評估，避免其他組織結(jié)構(gòu)的重疊干擾，進一步確定有無病變的存在，最大限度地避免漏診。在此基礎(chǔ)上，還可通過對血管及其相鄰解剖組織進行偽彩色處理，使臨床醫(yī)生對大血管病變的觀察和理解更為方便，提高了診斷效率。

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（收稿日期：2013-03-01）