牽引復(fù)位骨折椎體置釘治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折

[摘要] 目的 探討牽引復(fù)位骨折椎體置釘治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折技巧和療效。 方法 回顧我院2007年12月～2009年12月，40例胸腰椎骨折采用牽引復(fù)位后路骨折椎體置釘治療。另選擇同期行傳統(tǒng)的后路四釘內(nèi)固定30例胸腰椎骨折患者設(shè)立為對照組，比較兩組的療效。 結(jié)果 觀察組術(shù)后X線片提示骨折椎體高度恢復(fù)至正常高度的90%～95%，脊柱后凸Cobb’S角為3.0°～7.5°，全部病例隨訪時間為30～38個月，JOA評分平均24～28。觀察組術(shù)后Cobb’S角較對照組降低更明顯，差異有顯著性（P < 0.05）。兩組的VAS術(shù)后均較術(shù)前明顯降低，差異存在顯著性，但觀察組術(shù)后與對照組術(shù)后比較差異不顯著（P > 0.05）。 結(jié)論 牽引復(fù)位后路骨折椎體置釘治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折能增強(qiáng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的牢固性，術(shù)中利于骨折椎體復(fù)位，減少遠(yuǎn)期脊柱后凸畸形，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折； 椎弓根螺釘； 后路四釘內(nèi)固定

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0043-03

胸腰椎骨折是脊柱常見骨折，約占脊柱骨折的65%～75%[1]，傳統(tǒng)的后路四釘內(nèi)固定具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但術(shù)中骨折椎體復(fù)位欠佳、術(shù)后骨折椎體高度丟失及椎弓根釘斷裂等問題逐漸顯現(xiàn)。從2007年12月起我院釆用牽引復(fù)位后路骨折椎體置釘治療40例胸腰椎骨折，取得了良好旳療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)的后路四釘內(nèi)固定設(shè)立為對照組，在此不詳述。觀察組：選擇全身麻醉。內(nèi)固定器械為樞法模公司M8系統(tǒng)（美國）。病人俯臥于手術(shù)臺上，胸部及雙側(cè)髂前墊U形枕以懸空腹部。一助手牽引雙側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一助手牽引雙側(cè)腋窩，持續(xù)牽引，術(shù)者適當(dāng)在骨折椎體棘突向下頂壓以利于骨折復(fù)位。取以骨折椎體為中心的后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌。在骨折椎體及其上、下椎體植入椎弓根釘，骨折椎體椎弓根釘長度為3.5 cm（一側(cè)椎弓根完整則植入1枚萬向椎弓根釘），螺釘植入完畢后安放預(yù)彎的連接棒，先將上位椎體的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上，再在上位椎體的椎弓根螺釘與骨折椎體椎弓根釘之間適當(dāng)加以撐開，將骨折椎體椎弓根釘鎖固在連接棒上；再在下位椎體的椎弓根螺釘和骨折椎體椎弓根釘之間縱向撐開，使骨折椎體恢復(fù)高度，將下位椎體的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上；但前縱韌帶斷裂的患者只在上位椎體的椎弓根螺釘與骨折椎體椎弓根釘之間適度撐開，以免椎體骨折分離和椎間隙增大。手術(shù)時間60～90 min，平均為80 min，術(shù)后創(chuàng)腔引流，48 h拔除。術(shù)中出血量100～150 mL，平均120 mL?？股爻Ｒ?guī)使用3 d，術(shù)后2周后腰圍固定后下床行走，床上進(jìn)行腰背肌鍛煉。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前術(shù)后脊柱后凸Cobb’s角的變化情況；兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評分（VAS）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

觀察組40例患者術(shù)后無感染、無神經(jīng)癥狀，創(chuàng)口愈合良好，隨訪時間30～38個月，平均36個月，本組無傷椎高度無明顯丟失，無椎弓根螺釘斷裂，1例因過早進(jìn)行體力勞動而2個月后出現(xiàn)內(nèi)固定物脫出，但椎體高度無明顯丟失。VAS評分平均0～1，JOA評分平均24～27。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后脊柱后凸Cobb’S角的變化情況

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛評分（VAS）比較

見表3。兩組的VAS評分術(shù)后均較術(shù)前明顯降低，差異存在顯著性，但觀察組術(shù)后與對照組術(shù)后比較差異不顯著（P > 0.05）。

3 討論

后路四釘治療胸腰椎骨折術(shù)后易出現(xiàn)應(yīng)力增大導(dǎo)致內(nèi)固定物松動或斷裂， 后期出現(xiàn)復(fù)位的骨折椎體高度丟失。因此有學(xué)者在骨折椎體相鄰椎體長節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定以增加脊柱的穩(wěn)定性，但長節(jié)段內(nèi)固定會仍無法對椎體的骨折椎體進(jìn)行良好的復(fù)位，增加了相鄰節(jié)段椎體退變和脊柱運動節(jié)段的丟失。Shen[2]等認(rèn)為在骨折椎體擰入椎弓根螺釘，可起到前推動力作用，降低4釘固定的平行四邊形效應(yīng)，更好地矯正后凸畸形。Dick[3]等在牛腰椎模型上行骨折椎體6釘固定和4釘固定進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)骨折椎體固定在軸向壓縮，屈曲、扭轉(zhuǎn)各方面的穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于4釘固定。骨折椎體后路椎弓根螺釘植入與上位椎體的椎弓根螺釘通過連接桿之間撐開和上、下位椎體的椎弓根螺釘撐開在復(fù)位上更加直接、有效，可植入萬向的椎弓根螺釘起到把持作用，能更好恢復(fù)骨折椎體高度和脊柱秩序。張志等[4]認(rèn)為在骨折椎體后路椎弓根螺釘固定的同時經(jīng)骨折椎體椎弓根植骨能迅速有效的增加傷椎內(nèi)骨質(zhì)量，通過植骨時打壓夯實，可使椎體獲得即時的穩(wěn)定，增加骨折椎體骨性融合率，避免了由于缺乏前路支撐，內(nèi)固定應(yīng)力增加，可更好地避免遲發(fā)性后凸畸形及神經(jīng)癥狀。Toyone等[5]也認(rèn)為在骨折椎體固定的同時利用椎弓根道進(jìn)行植骨以改善胸腰段骨折術(shù)后椎體高度再丟失的問題。筆者認(rèn)為胸腰段Chance骨折復(fù)位后無明顯骨缺損，無需增加創(chuàng)傷取髂骨植骨。

牽引復(fù)位后路骨折椎體置釘治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折成功與否主要取決于骨折椎體狀態(tài)和是否合并神經(jīng)癥狀。術(shù)前仔細(xì)評估椎體骨折粉碎嚴(yán)重情況以及后縱韌帶是否完整，椎管占位>50%時，后縱韌帶一般有損傷，若后突的骨塊為粉碎性，術(shù)中骨折椎體置釘復(fù)位可能造成骨折椎體骨折分離和椎體高度無法回復(fù)。Defino[6]等認(rèn)為，其適用于治療MagerlB 型和C型骨折。我們認(rèn)為采用本方法應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：①椎管占位面積不超過50%，椎管內(nèi)骨塊無翻轉(zhuǎn)，無前縱韌帶斷裂；②無神經(jīng)功能損傷。③骨折椎體椎弓根至少有一側(cè)相對完整，一側(cè)終板基本完好；④無嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。

牽引復(fù)位后路骨折椎體置釘治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折技巧和體會：①術(shù)前通過持續(xù)牽引，術(shù)者適當(dāng)在骨折椎體棘突向下頂壓以利于骨折復(fù)位，便于骨折椎體植入椎弓根，減小通過器械復(fù)位難度和釘桿之間應(yīng)力；②骨折椎體植入椎弓根釘長度較標(biāo)準(zhǔn)螺釘為短，常選用3.5 cm螺釘（一側(cè)椎弓根完整則植入1枚萬向M8椎弓根釘），略超過傷椎的椎弓根或至椎體中央即可，過長可能使椎體內(nèi)的骨塊突入上下終板或椎體前緣；③采用萬向椎弓根釘植入較好，能快捷安裝連接桿，減少釘桿之間的應(yīng)力；④螺釘植入完畢后，上、下位椎體的椎弓根螺釘和骨折椎體椎弓根釘之間縱向撐開，使骨折椎體恢復(fù)高度；前縱韌帶斷裂的患者和骨質(zhì)疏松的老年患者只在上位椎體的椎弓根螺釘與骨折椎體椎弓根釘之間適度撐開，以免椎體骨折分離和椎間隙增大[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后Cobb‘S角較對照組降低更明顯，但觀察組術(shù)后VAS評分與對照組術(shù)后比較差異不顯著，與Ghahreman A等[10]報道的觀點是一致的。

綜上，牽引復(fù)位后路骨折椎體置釘治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折能增強(qiáng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的牢固性，術(shù)中利于骨折椎體復(fù)位，減少遠(yuǎn)期脊柱后凸畸形，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-02-21）