慢性左心衰合并慢性阻塞性肺病的臨床研究

[摘要] 目的 調(diào)查住院患者中慢性左心衰合并慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）的發(fā)生率、臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況。 方法 采用病例對(duì)照研究法，回顧分析我院2006～2009年出院診斷為慢性心力衰竭且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%的患者的住院病歷資料，并電話隨訪了解出院后再住院及生存狀況。 結(jié)果 共入選320例慢性左心衰患者，平均年齡（69±11）歲，55.9%男性，其中62例合并COPD（19.4%），與不合并COPD的患者組比較，合并COPD組的男性比例更高（66.1% vs 53.5%，P < 0.01），吸煙患者比例也更高（48.4% vs 32.2%，P < 0.01），伴發(fā)房顫的比例也高于不合并COPD組（45.2% vs 31.4%，P < 0.01）。慢性左心衰合并COPD組患者血紅蛋白水平[（140±19）g/L vs （131±20）g/L ]及尿酸水平[（0.50±0.15） mmol/L vs （0.42±0.14） mmol/L ]均顯著高于不合并COPD組（P < 0.01）。出院時(shí)給予β受體阻斷劑治療的比例在慢性左心衰合并COPD組低于不合并COPD組（64.5% vs 84.1%，P < 0.01）。隨訪結(jié)果顯示慢性左心衰合并COPD的患者再住院及全因死亡率高于未合并COPD組（35.5% vs 23.6%，P < 0.01）。 結(jié)論 慢性左心衰和COPD常常合并存在，合并COPD可顯著影響慢性左心衰患者的治療及預(yù)后。β受體阻斷劑的使用在這部分患者中常顯不足，也可能是導(dǎo)致該類患者預(yù)后不良的原因之一。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；慢性阻塞性肺病；死亡率

[中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）12-0012-03

慢性心力衰竭是老年患者中的常見病、多發(fā)病，隨著人口老齡化的加劇，多器官系統(tǒng)疾病交叉合并存在的情況越來越普遍。慢性心衰常見合并癥有腎臟疾病、貧血、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）等，這些合并癥除直接影響患者的健康狀況和預(yù)后外還可能影響慢性心衰的長期用藥，如ACEI、β受體阻斷劑、醛固酮拮抗劑等。

COPD通常導(dǎo)致肺心病和右心衰合并存在，但事實(shí)上慢性左心衰的患者也有不少合并COPD。根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，慢性左心衰患者合并COPD的發(fā)生率可高達(dá)9%～41%，且這些患者的預(yù)后往往較差[1，2]。目前國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道，本研究根據(jù)對(duì)近年來我院收治的慢性左心衰患者的住院資料的回顧分析，研究慢性左心衰患者合并COPD的發(fā)生率，臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用病例對(duì)照研究法，選取2006～2009年間在我院內(nèi)科住院、出院診斷為慢性心力衰竭同時(shí)住院期間行心臟超聲檢查符合左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%的患者，根據(jù)患者是否合并COPD分為合并COPD組和不合并COPD組。COPD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《內(nèi)科學(xué)》第7版[3]推薦標(biāo)準(zhǔn)，具體包括病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的標(biāo)準(zhǔn)。病史：有長期慢性咳嗽史，超過兩年，每年持續(xù)超過3個(gè)月，每年秋冬季節(jié)高發(fā)癥狀：尤以受涼后，咳嗽、咳痰（可為黏痰或膿痰），喘息；體征：發(fā)病時(shí)有嘯鳴音或痰鳴音，叩診胸部可呈過清音；實(shí)驗(yàn)室檢查：呼吸功能檢查為不可逆性吸氣功能受限。本研究由于基層醫(yī)院醫(yī)療條件的限制呼吸功能檢查不作為必備的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

根據(jù)住院記錄分別收集兩組患者的如下信息：年齡、性別、心率、血壓、住院天數(shù)、基礎(chǔ)心臟病（缺血性或非缺血性心臟?。?、心功能分級(jí)、合并疾病情況（高血壓、房顫、糖尿?。?、心超指標(biāo)（左室舒張末期內(nèi)徑LVEDD， 左室射血分?jǐn)?shù)LVEF）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)（血紅蛋白、總膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿素氮、尿酸）、出院帶藥情況（洋地黃制劑、利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻斷劑）。電話隨訪收集有關(guān)患者終點(diǎn)事件（終點(diǎn)事件包括各種原因的再住院及死亡）的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)和方差分析。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型檢驗(yàn)COPD年齡、性別、吸煙、房顫、血紅蛋白、尿酸、β受體阻斷劑使用情況等與終點(diǎn)事件的相關(guān)性，以比值比（OR）和95%可信限表示。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入選320例LVEF<40%的慢性左心衰患者，其中62例（19.4%）合并COPD，合并COPD組和不合并COPD組的基本信息情況如表1所示。

2.1 年齡分布

兩組間年齡分布無顯著性差異，但合并COPD組男性患者比例更高（P < 0.01），且有吸煙史的患者的比例也更高（P < 0.01）。

2.2 相關(guān)指標(biāo)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

合并COPD組血紅蛋白水平顯著高于不合并COPD組（P < 0.01），尿酸水平也顯著高于不合并COPD組（P < 0.01），其他生化指標(biāo)（如血脂、血糖、肌酐、尿素氮等）無顯著性差異。

2.4 出院指導(dǎo)

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示，合并COPD組平均隨訪期限為（18±12）個(gè)月，共發(fā)生22個(gè)終點(diǎn)事件，其中18個(gè)事件為再住院，4個(gè)事件為死亡，終點(diǎn)事件的發(fā)生率為35.5%。不合并COPD組平均隨訪期限為（19±11）個(gè)月，共發(fā)生61個(gè)終點(diǎn)事件，其中53個(gè)事件為再住院，8個(gè)事件為死亡，終點(diǎn)事件發(fā)生率為23.6%。兩組間平均隨訪期限無顯著性差異，而終點(diǎn)事件發(fā)生率合并COPD組顯著高于不合并COPD組（P < 0.01）。

2.6 各項(xiàng)因素對(duì)心衰預(yù)后的影響

3 討論

本研究顯示，在慢性左心衰患者中合并COPD的比例較高（19%），國外報(bào)道的比例9%～41%[1，2]，可能與不同研究中不同的種族、地區(qū)氣候條件、地區(qū)衛(wèi)生健康狀況等因素相關(guān)。本研究反映了我國西南地區(qū)慢性左心衰患者合并COPD的基本狀況，目前國內(nèi)尚未見類似報(bào)道。

合并COPD的患者男性占多數(shù)，可能與男性患者吸煙比例較高有關(guān)，吸煙是導(dǎo)致COPD的重要危險(xiǎn)因素。合并COPD的患者伴發(fā)房顫的比例更高，可能與COPD導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓及低氧血癥等有關(guān)[4]。合并COPD組的患者血紅蛋白水平高于不合并COPD組的患者，與COPD患者長期慢性缺氧刺激紅細(xì)胞增生有關(guān)。合并COPD組患者的尿酸水平也顯著高于不合并COPD組。尿酸的濃度取決于其生成速度與經(jīng)腎排出之間的平衡關(guān)系，慢性心衰患者由于存在氧攝取障礙及低氧血癥，氧分壓下降使黃嘌呤氧化酶基因表達(dá)增強(qiáng)，激活黃嘌呤氧化酶，使血清尿酸濃度升高。此外，心衰患者心排出量顯著減少，腎臟灌流不足時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，尿酸排泄減少，也導(dǎo)致尿酸水平升高。而COPD患者由于存在慢性缺氧也可導(dǎo)致尿酸生產(chǎn)增加，因此慢性心衰合并COPD的患者尿酸水平高于單純慢性心衰患者。合并COPD組患者β受體阻斷劑的使用率明顯低于不合并COPD組的患者，可能與臨床醫(yī)生普遍擔(dān)心β受體阻斷劑可能引起支氣管痙攣加重COPD患者的呼吸困難有關(guān)。然而，過去的20年已有大量的臨床資料證實(shí)，β受體阻斷劑在COPD患者中并非禁忌，但推薦使用心血管選擇性高的β受體阻斷劑如比索洛爾、美托洛爾等，不推薦使用非選擇性的β受體阻斷劑如普萘洛爾等[5-7]。β 受體阻滯劑能降低交感神經(jīng)活性，降低血漿細(xì)胞因子和游離脂肪酸濃度，減少心臟代謝及能量需求，改善慢性心衰患者心臟功能。

患者隨訪結(jié)果顯示，合并COPD 組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率更高，提示慢性左心衰合并COPD的患者預(yù)后更差。近期一項(xiàng)評(píng)估慢性心衰預(yù)后的薈萃分析表明，在18項(xiàng)大規(guī)模臨床研究中有15項(xiàng)研究均證實(shí)COPD是獨(dú)立于年齡、性別、血紅蛋白、腎功能、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素以外的心衰預(yù)后影響因素[9]。除COPD本身會(huì)影響慢性心衰患者的預(yù)后外，該組患者中β受體阻斷劑使用率低也可能是其預(yù)后不良的一個(gè)影響因素。

由于二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療條件限制，本研究有許多不盡完善之處。其一，在COPD的診斷方面沒有納入肺功能的標(biāo)準(zhǔn)，也未根據(jù)肺功能指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，原因是我院肺功能檢查尚未廣泛開展，許多診斷為COPD的患者沒有行肺功能檢查。雖然缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)影響COPD診斷的準(zhǔn)確性，但本研究的設(shè)計(jì)正是基于基層醫(yī)院臨床實(shí)踐的實(shí)際情況而設(shè)定，反映了基層醫(yī)院臨床實(shí)踐的真實(shí)情況。其二，患者的隨訪信息過于簡(jiǎn)略。由于缺乏完善的衛(wèi)生健康體系，患者出院后健康信息的獲取困難重重，因此本研究未能獲取有關(guān)再住院的原因、死亡的具體時(shí)間、死亡原因等信息。此外本研究的平均隨訪時(shí)間較短，終點(diǎn)事件發(fā)生率較低。這些因素都可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的準(zhǔn)確性。

本研究調(diào)查了基層醫(yī)院慢性左心衰患者合并COPD的基本狀況。提示慢性左心衰與COPD常合并存在，合并COPD可顯著影響慢性左心衰患者的治療及預(yù)后。β受體阻斷劑的使用在這部分患者中常顯不足，可能是導(dǎo)致這部分患者預(yù)后不良的原因之一。

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（收稿日期：2013-02-21）