無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的臨床觀察

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺性腦病的治療療效。 方法 對33例肺性腦病患者使用無創(chuàng)通氣治療，并通過自身對照觀察治療前后血氣分析指標(biāo)的pH值、PaO2、PaCO2以及意識變化，判斷療效。 結(jié)果 33例患者中30例經(jīng)無創(chuàng)通氣治療后臨床癥狀改善，意識清醒，有效率達(dá)90.9%。治療前后比較血氣分析指標(biāo)、pH值、PaO2均有明顯升高，PaCO2明顯下降，且具有顯著差異（P < 0.05）。3例無效，改用有創(chuàng)通氣治療，失敗率為9.1%。 結(jié)論 無創(chuàng)機械通氣可以明顯改善肺性腦病患者的臨床癥狀和動脈血氣分析的pH值、PaO2以及PaCO2；對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺性腦病患者是一種安全有效的治療方法，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；肺性腦??；無創(chuàng)通氣

[中圖分類號] R747.9 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0140-03

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的嚴(yán)重并發(fā)癥，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神、神經(jīng)系統(tǒng)的一種綜合征，是慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭的危重表現(xiàn)，也是患者死亡的重要原因[1，2]。近年來，無創(chuàng)通氣（NIPPV）在COPD的治療中得到廣泛的應(yīng)用，但多用于清醒患者。我科應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣對33例肺性腦病患者進行治療，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

33例患者為2008年5月～2012年12月我院呼吸科收治的AECOPD合并肺性腦病患者。其中男20例，女13例，年齡56～85歲，平均（73.84±4.98）歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。33例患者均有不同程度意識障礙，并排除其他疾病所致的意識障礙，如腦血管意外、心源性疾病、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂以及低血糖昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①痰多需要建立人工氣道排痰者；②合并上消化道大出血者；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。

1.2方法

（1）所有病例均常規(guī)給予低流量吸氧、抗炎、平喘、祛痰、酌情使用糖皮質(zhì)激素治療。多數(shù)患者及家屬拒絕行氣管插管或氣管切開，而給予無創(chuàng)機械通氣治療。由呼吸科醫(yī)護專人床邊觀察病情，監(jiān)測指標(biāo)（神志、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度），調(diào)整呼吸機治療的參數(shù)。（2）通氣步驟：①患者取半臥位、稍抬高床頭約20°左右，保持上呼吸道通暢。②呼吸機采用美國偉康公司的Vision呼吸機或飛利浦-偉康公司的V60呼吸機。選擇合適面罩，固定帶松緊要適度，盡量使患者舒適還要避免漏氣。③呼吸機治療參數(shù)：通氣模式為S/T模式，起始吸氣壓力（IPAP）從8～12 cmH2O開始，然后逐漸增加吸氣壓力，幅度為2～4 cmH2O，最終達(dá)16～20 cmH2O。呼氣壓力（EPAP）4～6 cmH2O，呼吸頻率（12～16）次/min，吸氧濃度35%，盡可能使血氧飽和度（SaO2）維持在90%以上。通氣時間由患者的病情來定，最短1次2 h、每天2～3次，最長1次5 h、每天3～4次。間歇期持續(xù)低流量吸氧，輔助拍背、給予吸痰，意識清醒后可飲水。鼓勵患者咳痰，心理放松，盡量配合，減少人機對抗。（3）觀察指標(biāo)：監(jiān)測血氧飽和度、觀察神志、呼吸、心率、咳痰等情況，定期復(fù)查血氣分析。通常第一次復(fù)查在無創(chuàng)通氣治療后2 h，連續(xù)觀察3 d。（4）效果評價：采取無創(chuàng)通氣治療前后對照的方法。無創(chuàng)通氣治療后呼吸困難改善，意識轉(zhuǎn)清醒，血氣分析指標(biāo)改善為治療成功。無創(chuàng)通氣治療過程中出現(xiàn)病情惡化需要氣管插管或氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣或死亡為治療失敗。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示。組間及組內(nèi)前后對照比較，應(yīng)用t檢驗和方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者經(jīng)無創(chuàng)通氣（NIPPV）治療后效果

30例取得明顯效果，臨床癥狀改善，意識清醒。最短通氣治療的1例無創(chuàng)通氣治療2 h后意識清醒。總有效率90.9%（30/33）。3例無效，改用有創(chuàng)通氣治療，失敗率9.1%（3/33）。

2.2無創(chuàng)通氣治療前后血氣分析改變

患者接受NIPPV治療2 h后血氣分析和pH、PaCO2、PaO2有所改善，與治療前相比具有顯著差異（P < 0.05）。通氣治療24 h、72 h后與治療2 h相比，血氣分析得到進一步改善，具有顯著差異（P < 0.01）。見表1。

2.3不良反應(yīng)

33例中12例出現(xiàn)不同程度腹脹，但均較輕微，均能耐受。2例有口鼻咽部干燥不適，能耐受?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率為42.4%（14/33），但程度均輕微，能耐受。

3 討論

肺性腦病是慢性阻塞性肺疾病急性加重期一個嚴(yán)重并發(fā)癥。是由于多種因素誘發(fā)導(dǎo)致肺通氣功能出現(xiàn)障礙，繼而出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，常表現(xiàn)為意識恍惚、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、嗜睡甚至昏迷。慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病通過機械通氣治療，取得很好療效，但大部分需要氣管插管或氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣，這樣給患者帶來一定的痛苦，亦可引起多種并發(fā)癥如氣管損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等[4]。并且治療費用昂貴，患者及家屬常常拒絕治療。與有創(chuàng)機械通氣治療相比，無創(chuàng)機械通氣操作方便、便捷，無需氣管插管或氣管切開，患者耐受性好，易于配合接受，合并癥少，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低，保留了正常吞咽、咳嗽、排痰、說話功能以及氣道生理濕化、免疫功能、減少醫(yī)療費用[5-8]。

無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺性腦病的機制主要是：無創(chuàng)機械通氣主要采取雙水平正壓來提供壓力支持。吸氣時提供一個較高吸氣壓（IPAP）相當(dāng)于壓力支持通氣（PSV）以克服氣道高阻力，以增加通氣量、降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量。呼氣時提供一個較低的呼氣壓（EPAP），相當(dāng)于呼氣末正壓（PEEP），對抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）起到機械性支氣管擴張作用，防止小氣道萎陷，增大功能殘氣量，從而緩解呼吸肌疲勞導(dǎo)致的矛盾呼吸和無效呼吸，改善通氣/血流比例，增加肺氧合，提高PaO2，使肺泡內(nèi)CO2有效排出，降低PaCO2，達(dá)到糾正低氧血癥及高碳酸血癥的目的。

本文33例肺性腦病患者通過無創(chuàng)通氣治療后，神志障礙得到改善，意識轉(zhuǎn)清楚，PaO2明顯提高，PaCO2明顯下降，pH值恢復(fù)正常，治療成功率達(dá)90.9%。最快1例無創(chuàng)通氣2 h恢復(fù)意識水平，這與近幾年來文獻報道一致[9-11]。無創(chuàng)通氣治療不良反應(yīng)低，程度輕微。故我們認(rèn)為，無創(chuàng)通氣可用來治療肺性腦病，且是一種安全、有效的治療措施。

無創(chuàng)通氣治療失效通常由下列因素所致：①氣道分泌物多，痰液排出不暢，引起氣道阻塞。②肺部感染嚴(yán)重，重要器官功能衰竭，并發(fā)癥多。③呼吸中樞驅(qū)動功能降低，不能有效觸發(fā)呼吸機工作[12-15]。

在醫(yī)療實踐中，我們有以下體會：①對從未接受呼吸機治療的患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)很好地與患者或家屬進行充分溝通，減輕患者的心理壓力，消除恐懼感，指導(dǎo)呼吸以及如何應(yīng)對可能出現(xiàn)的不適感以提高依從性。②注意氣道濕化，適當(dāng)飲水，促進排痰。③上呼吸機時選擇合適體位如半臥位，稍抬高床頭，約20°左右，以保持上呼吸道通暢和減少腹腔臟器對膈肌的壓迫。④在剛上呼吸機的初始階段，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在患者床邊密切觀察患者的病情變化，指導(dǎo)患者配合呼吸機做好呼吸，隨時調(diào)整呼吸機的參數(shù)，以減少患者的不適，在患者無不適的前提下，應(yīng)當(dāng)盡快達(dá)到目標(biāo)參數(shù)水平，取得改善通氣，減少二氧化碳潴留的效果。⑤無創(chuàng)通氣治療同時，要注意保持氣道的通暢，清醒患者在間歇期鼓勵拍背排痰，昏迷患者定時給予電動吸痰，以防氣道阻塞。⑥吸氧濃度不宜過高，使血氧飽和度保持在90%左右就可以，保持低氧對呼吸中樞的刺激作用。

總之，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺性腦病患者，無創(chuàng)通氣是一種有效的治療方法，但仍存在一定的失敗率，即使在無創(chuàng)通氣治療效果不佳的情況下，亦可為以后的有創(chuàng)機械通氣治療贏得了時間，值得在廣大的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-05-06）