不同手術(shù)時(shí)機(jī)對高血壓性腦出血患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響

[摘要] 目的 評價(jià)不同手術(shù)時(shí)機(jī)對高血壓性腦出血患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響。 方法 選取2011年1月～2013年1月我科收治的高血壓性腦出血患者110例，兩組患者均行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，按照不同的手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期組（52例）和早期組（58例），比較兩組患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。 結(jié)果 兩組患者的術(shù)后再出血率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），超早期組患者的死亡率（9.62%）顯著低于早期組（17.24%），超早期組患者的GOS預(yù)后評分良好率及生存質(zhì)量顯著高于早期組（P均<0.01）。 結(jié)論 對于需行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的患者，發(fā)病6 h內(nèi)行超早期手術(shù)可有效降低腦出血患者的死亡率，改善預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 高血壓性腦出血；手術(shù)時(shí)機(jī)；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；預(yù)后；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0158-03

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）起病急，死亡率高，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅人類生命[1]。目前，HICH手術(shù)治療已相當(dāng)普遍，但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無定論[2]。有報(bào)道認(rèn)為，早期手術(shù)可逆轉(zhuǎn)血腫周圍瀕臨壞死的腦組織，改善預(yù)后[3]；但腦出血6 h內(nèi)血腫多不穩(wěn)定，過早手術(shù)可能會增加再出血幾率[4]；而過晚手術(shù)又會錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷[5]。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是治療HICH的經(jīng)典有效術(shù)式，能徹底清除血腫，止血容易，尤其適合于出血量60 mL以上、病情進(jìn)展迅速、病情危重的患者[6]。本文通過對我院近兩年來采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療110例HICH患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)時(shí)機(jī)對患者預(yù)后和生存質(zhì)量的影響，以期為HICH手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院神經(jīng)外科2011年1月～2013年1月行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的HICH患者110例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]；②符合大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[8]；③年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎、腦干功能衰竭；②顱內(nèi)及全身感染或有凝血功能障礙者；③動脈瘤、動靜脈畸形、腦干出血及血腫累及腦干的患者。共納入110例患者，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，將發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)的患者設(shè)為超早期手術(shù)組（52例），將發(fā)病6～24 h手術(shù)的患者設(shè)為早期組（58例）。其中，男69例，女41例，年齡41～79 歲，平均63.5歲，其中41～50歲15例，51～60歲42例，61～70歲40例，71～80歲13例。文化程度：小學(xué)及以下21例，中學(xué)（含中專）62例，大學(xué)及以上27例。經(jīng)濟(jì)狀況：23例患者家庭人均月收入低于2 000元，37例患者家庭人均月收入在2 000～3 000元之間，21例患者家庭人均月收入在3 000～5 000元之間，20例家庭人均月收入在5 000～8 000元之間，9例家庭人均月收入高于8 000元?；橐鰻顩r：已婚88例，未婚3例，離異或喪偶19例。入院時(shí)格拉斯哥（GCS）評分≥ 6 分；出血量60～92 mL，平均（69.8±12.4）mL。出血部位：皮層下19例，殼核55例，丘腦22例，小腦出血14例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻原因、入院時(shí)GCS 評分、出血量及手術(shù)方式等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均在全麻下行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。手術(shù)切口中心點(diǎn)選在最小接近顱骨距離和最大出血面積的CT層面，行前弧形切口或者是馬蹄形切口，開骨瓣大小約為6 cm×6 cm，按常規(guī)術(shù)式完成手術(shù)。若出血量多，則給予電凝處理，或者行骨瓣減壓。如患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓過高則給予顳淺筋膜修補(bǔ)硬腦膜減張縫合，棄骨瓣減壓。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后 比較兩組患者術(shù)后3 d時(shí)的再出血率；對兩組患者均隨訪3個(gè)月，比較兩組患者隨訪時(shí)的死亡率及GOS預(yù)后評分良好率。再出血判定標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均于手術(shù)后24 h、3 d復(fù)查頭顱CT，凡CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫較上一次體積增大33%時(shí)，即判斷為再出血[9]。GOS預(yù)后評分優(yōu)良率采用GOS量表進(jìn)行評價(jià)[9]：優(yōu)5分，恢復(fù)良好，能正常生活，無神經(jīng)功能障礙；良4分，有輕度神經(jīng)功能障礙，但生活能自理；中3分，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；植物生存2分；死亡1分；優(yōu)良率指隨訪時(shí)患者GOS量表評分達(dá)4分和5分的患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。

1.3.2 生存質(zhì)量 生存質(zhì)量采用WHO生存質(zhì)量評估簡表（WHOQOL-BREF）：內(nèi)容包含生理、心理、社會、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域26個(gè)條目，按程度從低到高計(jì)1～5分，生存質(zhì)量總分為以上26個(gè)條目分值之和，分?jǐn)?shù)越高，表示總體生存質(zhì)量越好。該量表符合中國文化，研究結(jié)果具有國際可比性，具有較好的內(nèi)部一致性、良好的區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示。應(yīng)用SPSS 13.0作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后

超早期組患者術(shù)后3 d再出血率為7.69%，與早期組相當(dāng)（8.62%）；隨訪3個(gè)月，超早期組患者的死亡率（9.62%）顯著低于早期組（17.24%），同時(shí)，其GOS預(yù)后評分優(yōu)良率顯著高于早期組（均P < 0.01）。見表1。

2.2生存質(zhì)量

入院時(shí)，兩組患者的WHOQOL-BREF量表評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）；隨訪3個(gè)月后，超早期組患者的WHOQOL-BREF量表評分顯著高于早期組（P < 0.01）。見表2。

3 討論

手術(shù)治療是提高HICH患者生存率的重要手段，但目前最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無定論[2]。HICH患者出血后長時(shí)間的持續(xù)狀態(tài)會造成嚴(yán)重的腦損傷[11]，一般認(rèn)為， 出血24 h后會有部分腦細(xì)胞進(jìn)入程序性細(xì)胞凋亡或者細(xì)胞壞死狀態(tài)，故對手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)該控制在24 h內(nèi)[12]。部分學(xué)者主張?jiān)诔鲅?～6 h內(nèi)即可對患者采取超早期手術(shù)，然而有研究認(rèn)為腦出血6 h內(nèi)血腫多不穩(wěn)定，過早手術(shù)可能會增加再出血幾率[4]。因此， 選擇一個(gè)既能減少腦細(xì)胞壞死又能控制再出血并發(fā)癥的手術(shù)時(shí)機(jī)對提高HICH患者預(yù)后及生存質(zhì)量具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。結(jié)合我科的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，我們認(rèn)為行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療HICH患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)控制在出血后24 h內(nèi)，以此我們劃分為兩組，將發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)的患者設(shè)為超早期組，將發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)的患者設(shè)為早期組，探討手術(shù)時(shí)機(jī)對患者預(yù)后和生存質(zhì)量的影響，為HICH 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

本研究對兩組患者手術(shù)后3 d再出血率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。結(jié)果表明，超早期組患者術(shù)后3 d再出血率為7.69%，與早期組相當(dāng)（8.62%）。有研究認(rèn)為腦出血6 h內(nèi)血腫多不穩(wěn)定，過早手術(shù)可能會增加再出血幾率[4]。但我們的治療體會是平穩(wěn)降壓、控制患者躁動、控制初次血腫的引流量和引流速度等可減少或避免繼續(xù)出血的發(fā)生。對于凝血因子減少的患者，可在術(shù)前加用Vit K靜滴，局部使用立止血等藥物。我們在患者圍手術(shù)期注意了以上問題，結(jié)果表明超早期患者的再出血率與早期組并無顯著性差異。因此，制定完善的應(yīng)對HICH患者的再出血措施，是可以減少或避免HICH患者術(shù)后繼續(xù)出血的危險(xiǎn)，進(jìn)而減少并發(fā)癥，提高搶救的臨床效果。

由表1可以看出，超早期組患者死亡5例（9.62%）， 早期組患者死亡10例（17.24%），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明，出血后0～6 h內(nèi)進(jìn)行超早期手術(shù)可有效降低HICH患者的死亡率。施行超早期手術(shù)有助于改善腦灌注、減輕腦水腫、提高生存率[13]。由表1還可以看出，隨訪3個(gè)月，超早期組患者的GOS預(yù)后評分優(yōu)良率顯著高于早期組，這說明超早期組患者的近期療效要好于早期組。有研究認(rèn)為[14，15]，HICH患者的出血多在2 h內(nèi)停止，血腫不再增大，血腫清除越早其繼發(fā)損害就越小，功能恢復(fù)也相應(yīng)越好，對條件適合的HICH患者行超早期手術(shù)，在腦實(shí)質(zhì)形成不可逆損害之前將血腫清除，進(jìn)而打斷惡性循環(huán)鏈，可使腦實(shí)質(zhì)損害降低至最低程度，這樣的搶救對挽救患者的生命及術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

本研究選擇WHO生存質(zhì)量評估簡表（WHOQOL-BREF）對兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，得分越低代表生存質(zhì)量越差。由表2可以看出，兩組患者入院時(shí)的生存質(zhì)量分別為（40.50±5.05）、（39.86±6.12）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得分均處于較低水平，說明HICH患者的生存質(zhì)量處于很低的水平。對兩組患者隨訪3個(gè)月，超早期組患者的生存質(zhì)量顯著高于早期組，且比入院時(shí)有較大幅度的提高。這說明超早期對HICH患者進(jìn)行必要的手術(shù)可提高患者的生存質(zhì)量。目前的基礎(chǔ)研究證實(shí)[16，17]，血腫周圍的腦組織在血腫發(fā)生6 h開始壞死，進(jìn)而引起周圍腦水腫；同時(shí)患者出血后20～30 min形成血腫，出血多在2 h內(nèi)停止，血腫不再增大，以上病理生理發(fā)展情況為超早期手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)，并劃分了時(shí)間界限。

綜上所述，超早期手術(shù)治療HICH患者具有令人信服的理論依據(jù)。本研究也證實(shí)，對于需行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的患者，發(fā)病6 h內(nèi)行超早期手術(shù)可有效降低腦出血患者的死亡率，改善預(yù)后，提高其生存質(zhì)量。因此，急診搶救期間應(yīng)及時(shí)、正確地判斷、評估和分類，對有手術(shù)適應(yīng)證的患者盡早采取合適的手術(shù)治療以提高患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-05-20）