鼻內鏡下經鼻腔開窗雙通道引流治療上頜骨囊腫的臨床觀察

[摘要] 目的 探討和評價在鼻內鏡下經鼻腔開窗雙通道引流手術治療上頜骨囊腫的療效。 方法 對13例上頜骨囊腫患者在鼻內鏡下經下鼻道開窗，不刮除其余囊壁，使囊腔與下鼻道、上頜竇相通呈雙通道引流狀態(tài)，定期復查和隨訪。 結果 所有病例均未出現術腔的反復感染，未出現神經及臨近重要結構損傷，術腔1～3個月完成上皮化，6個月鼻面部畸形明顯改善，術后6個月～2.5年隨訪，囊腫無復發(fā)。 結論 鼻內鏡經鼻腔開窗雙通道引流手術是一種療效良好的治療上頜骨囊腫的方法。

[關鍵詞] 鼻內鏡手術；上頜骨囊腫；開窗；雙通道

[中圖分類號] R765 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0149-03

上頜骨囊腫是上頜骨常見的疾病，但由于其發(fā)病部位隱蔽，平時可無任何癥狀，難以引起患者注意。而就診發(fā)現上頜骨囊腫時，往往其骨破壞程度已相當嚴重。傳統(tǒng)治療方法為經唇齦切口行上頜竇根治術或將囊腫完整切除 ，手術創(chuàng)傷較大 ，且部分患者出現術后復發(fā)。2004～2012年我們采用鼻內鏡經鼻腔開窗雙通道引流治療上頜骨囊腫，獲得理想效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例中男4例，女9例，年齡14～68歲，平均37.0歲，病程1個月～12年。其中2例是經唇齦切口傳統(tǒng)囊腫摘除術后復發(fā)的患者；所有患者均有鼻面部隆起畸形，鼻內鏡檢查所有患者均有下鼻道的隆起，中鼻道無積膿。所有病例均行CT檢查，病變直徑2.5～3.9 cm，平均2.9 cm，術后病理含牙囊腫8例，根尖囊腫4例，角化囊腫1例。治療結束后所有患者均定期復查隨訪，最長2.5年，最短6個月。

1.2 手術方法

13例中1例14歲患者行全麻手術，其余均局部麻醉下手術。鼻內鏡下于下鼻道隆起處以剝離子刺入囊腔或直接以切割吸引器切除該處黏膜和囊壁進入囊腔，以咬鉗咬除骨質，骨質厚時可用電鉆磨；擴大開窗口，使開窗口前后長度盡量與相同方向囊腫的最大直徑相同，開窗口左右去除的骨質范圍包括鼻中隔至下鼻甲附著部，注意勿損傷鼻淚管；清除囊內容物，鼻內鏡下于開窗口盡量去除上頜竇與囊腫間的間隔，使上頜竇腔與囊腔形成一大術腔；留取切下的部分囊壁送病理檢查，其余囊壁組織可不去除。含牙囊腫的內鏡下于開窗口將牙齒取出；手術出血一般很少，約5～20 mL，開窗口填塞少許明膠海棉既可。

2結果

13例患者術后均未出現鼻塞、鼻腔溢液、面部腫痛、麻木、瘺管形成，12例術后1～3個月復查鼻內鏡，下鼻道開窗口無閉塞，上頜竇與囊腫腔形成的大術腔無積膿，殘余囊壁黏膜與上頜竇腔黏膜色澤形態(tài)一致，完全上皮化。1例角化囊腫術后1個月出現鼻腔臭味，復查鼻內鏡見囊腔底酐酪樣白色角化物，予清理沖洗，并囑每日自行術腔沖洗，每周鼻內鏡下清理共4次，3個月后復查鼻內鏡術腔干凈，無角化物，囊腔壁上皮化，13例6個月后復查鼻面部畸形明顯改善，8例1年后復查鼻面部隆起畸形不明顯，下鼻道開窗口縮窄，上皮化的囊腔消失，開窗口與上頜竇直接相通，復查CT顯示囊腫消失，原囊腫周圍菲薄的骨質增生明顯，與對側基本對稱無膨隆。角化囊腫患者術后2.5年隨訪無復發(fā)。附角化囊腫患者照片（圖1～4）。

3討論

頜骨囊腫多發(fā)生于青壯年，由于生長緩慢， 初期無自覺癥狀， 頜骨頰側骨板一般較舌側薄，所以囊腫大多向頰側膨脹，繼續(xù)生長后骨質向周圍逐漸膨脹，則形成面部畸形，有時鄰近牙受壓，可能發(fā)生移位、松動與傾斜。頜骨組織內存在殘余上皮是囊腫發(fā)生的基礎，殘余上皮在封閉環(huán)境下受到刺激后增生，囊內滲透壓增高，囊內前列腺素、白介素-1 等物質參與鄰近骨質吸收，使囊腫不斷擴大，造成外周骨壁壓迫性吸收，形成骨腔[1]，如圖1。在囊腫形成中通過局部開窗引流釋放囊腔內壓力，排出囊液中特殊化學物質等中斷囊腫的膨脹性生長因素。囊壁的纖維結締組織在壓力釋放后呈向心性收縮 ，牽引頜骨骨質增生 ，形成修復性新骨，囊腔逐漸縮小，頜骨骨質得以恢復，這就是頜骨囊腫開窗減壓引流術的理論基礎[2]。本組病例觀察，開窗6個月后患者鼻面部畸形明顯改善，1年后復查CT，骨質增生、塑型，頜骨雙側基本對稱，如圖2。

發(fā)生于上頜骨的囊腫主要可引起鼻面部隆起畸形及鼻塞。一般病變緩慢，病程較長，但也有在感染后迅速增大者。對于上頜骨囊腫，傳統(tǒng)手術一般是經唇齦切口廣泛分離面前部軟組織，切除上頜骨前壁部分骨質，刮除全部囊壁，但因囊腫壁較薄，分離較困難，往往切除囊腫過程中，囊腫破裂，導致囊壁殘留引起復發(fā)、感染、瘺管形成。此外，經唇齦切口易損傷眶下神經及牙槽神經，多數患者術后會出現面部和牙齒麻木，術后還可出現1周左右的面部組織腫脹。近年來國內學者采用經口腔行開窗治療頜骨囊腫取得成功。有學者[3]對21例頜骨巨大囊腫行開窗刮治術，術后定期更換碘仿紗條和X 線檢查，隨訪0.5～1年，結果7 例囊腫明顯變小，12 例囊腫完全消失，2 例行殘余小囊腫摘除術，術后傷口1 期愈合，未見感染。所有患者X 線檢查見囊腫內骨密度增高，無病理性骨折。開窗減壓而不施行刮除是一個相對簡單且有效的方法。有學者[4]對72例直徑>4 cm頜骨囊腫患者實行開窗術，24個月后38例完全愈合，34例囊腔縮小至2.0～4.0 cm，行囊腫刮治術，術后1 年骨缺損完全修復。而且有學者[5]回顧分析21 例青少年頜骨大型囊腫采用開窗減壓術的病例，隨訪6 個月～ 4年，術后每3 個月攝頜骨曲面全景片，觀察和分析囊腫的大小變化和囊腫周圍骨質骨化過程及其囊腫內牙和牙胚萌出情況。結果表明， 青少年頜骨大型囊腫經開窗減壓術后囊腫明顯縮小、頜骨生長發(fā)育及其牙和牙胚的萌出未受影響，病理檢查無惡變傾向。但經口腔內囊腫開窗術，均需在開窗口填塞碘紡紗條，有反復多次換藥、口腔護理的麻煩及感染風險[6]。筆者認為于開窗口填塞碘紡紗條，也影響了囊腫的通氣和引流，延緩了囊壁的再上皮化，影響了病愈時間。近年來國內有學者嘗試用鼻內鏡下行下鼻道開窗治療上頜骨巨大囊腫并取得理想療效。有學者[7]對6例上頜骨大型突入鼻腔的囊腫行鼻內鏡下囊腫下鼻道開放術，認為手術操作簡單，術中出血極少，對患者損傷較小，術后恢復快，療效好；另一學者[8]對一年齡大同時伴腦梗死的右上頜骨巨大囊腫患者，在鼻內鏡下安全地行下鼻道開窗術，術后患者恢復良好。大部分上頜骨囊腫發(fā)現時，囊腫已突入鼻腔，行下鼻道開窗術相對容易、安全，因開窗口位鼻腔，開窗口周圍無軟組織堵塞，亦無異物流入囊腔可能，不用在開窗口填塞碘紡紗條，可免去反復換藥的麻煩。

本組病例行鼻內鏡下經鼻腔開窗雙通道引流治療上頜骨囊腫，手術中經下鼻道將囊腫開窗，并將上頜竇與囊腫之間的間隔去除，這樣囊腫與下鼻道及上頜竇處于雙開放狀態(tài)，在開窗時盡量使囊腫與下鼻道及上頜竇之間的骨質盡量去除，使囊腔與外界形成最大化的通氣和引流，開窗口也不容易疤痕收縮閉塞，術中去除上頜竇與囊腫之間的間隔時，為確保去除的不是眶底，可用針于該處穿刺，抽出的是氣體，該處就不是眶底，可放心去除，手術中注意辨認鼻淚管在下鼻道的開口，切勿損傷，術后囊腫有兩個通氣引流通道：下鼻道開窗口和上頜竇于中鼻道的自然開口，如圖3。若囊腫未突入鼻腔，囊腫與鼻腔間的骨質較厚，開窗困難時，可用電鉆開窗，因為上頜骨囊腫發(fā)病隱蔽，當發(fā)現時，囊腫往往已突入鼻腔，囊腫與鼻腔間的骨質菲薄，甚至骨質完全吸收，開窗一般都不困難。本組病例下鼻道開窗口均逐漸縮窄，上皮化的囊腔逐漸縮小消失，但囊腔與上頜竇的通道卻無明顯縮窄，這樣，即使下鼻道開窗口縮窄或者閉塞，囊腫仍保留了通過上頜竇自然開口與外界的通氣和引流，囊腫不易復發(fā)。術中未去除的囊壁在未上皮化之前仍有分泌黏液的功能，但因患者鼻腔及術腔的空氣流通，上頜竇黏膜黏液循環(huán)作用，患者均無鼻腔溢液感。頜骨囊腫開窗引流減壓術中是否一次性刮除囊壁存有爭議[9]，通過本組病例的觀察，是否刮盡囊壁在于開窗后能否做到徹底地通氣和引流，本組病例含牙囊腫、根尖囊腫，囊腫內容為液體，開窗后通氣引流充分，并處在持續(xù)的通氣引流狀態(tài)，術后無需換藥和沖洗，1～3個月囊腔完成上皮化，對于角化囊腫病例，殘余囊壁代謝物為角化物，在持續(xù)通氣狀態(tài)下，角化物仍不易引流出，如圖4，需每日沖洗和定期地清理角化物，以達到囊腔徹底地通氣和引流，以利于囊腔的上皮化，所以對于角化囊腫患者，術中開窗后盡量去除囊壁，減少角化物堆積，可能會縮短囊腔的上皮化時間。當然由于角化囊腫具有侵襲性和復發(fā)的傾向，部分學者對開窗治療頜骨角化囊腫持懷疑態(tài)度[10]。雖本例角化囊腫患者在隨診期內未出現復發(fā)，但因其特殊的生物學行為，關于頜骨囊腫開窗術是否能減少角化囊腫術后復發(fā)的問題，還有待臨床上大量病例應用以及長期隨訪資料的積累后，進行更深層次的探討和研究。

綜上，鼻內鏡經鼻腔開窗雙通道引流治療上頜骨囊腫，囊腔有充分的通氣和引流，囊腔上皮化快，囊腫不易復發(fā)，大部分不需要術后的換藥清理，是一種效果良好的治療上頜骨囊腫的方法。

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（收稿日期：2013-04-23）