宮頸癌前病變LEEP術(shù)后隨訪的方案探討

[摘要] 目的 探討宮頸癌前病變術(shù)后隨訪的方案。 方法 將2006年1月～2011年12月間CINⅡ～Ⅲ在我院行宮頸LEEP手術(shù)病例共128例分為觀察組和對照組，隨訪方案為觀察組術(shù)后4個月開始，細胞學(xué)+HPV（HC2），細胞學(xué)診斷異?；騂PV（HC2）陽性，行脫落細胞Ki67、P16免疫組化檢測，若兩項陽性則同時行陰道鏡檢查，圖像異常時行活檢病理診斷。對照組隨訪開始時間相同，細胞學(xué)+HPV（HC2），細胞學(xué)診斷異?；騂PV（HC2）陽性則行陰道鏡檢查，圖像異常行活檢病理診斷，以病理結(jié)果為最后的標準。 結(jié)果 觀察組活檢人次明顯減少，有極顯著性差異（P < 0.01）?；顧z陽性率有極顯著性差異（P < 0.01）。 結(jié)論 宮頸癌前病變術(shù)后采用細胞+HPV+Ki67、P16免疫組化檢測隨訪方案，能明顯減少活組織取材人次，提高活檢陽性率，減少損傷。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌前病變；術(shù)后隨訪；Ki67；P16

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0156-02

宮頸癌前病變是宮頸癌發(fā)生的前奏，從增生、不典型增生、原位癌、浸潤癌，反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程，是宮頸癌防治的重要階段。研究顯示，CINⅡ～Ⅲ級中高危型HPV感染率明顯高于CINⅠ級[1]，證實高危型HPV與重度CIN有關(guān)，癌前病變患者治療后復(fù)發(fā)率是正常人群的5倍[2，3]，隨訪及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后宮頸細胞不典型增生及腫瘤復(fù)發(fā)傾向意義重大。本研究通過比較不同隨訪方案實效，旨在尋求一種更加安全、準確、簡便、無損傷的隨訪方案。

1資料與方法

1.1一般資料

收集本院2006年1月～2011年12月期間CINⅡ～Ⅲ在我院行宮頸LEEP手術(shù)并一直進行追蹤隨訪的病例共128例，分為觀察組和對照組各64例，患者的平均年齡36.5歲（23～64）歲，所有病例統(tǒng)一由一名婦科醫(yī)師管理。

1.2 方法

將所有手術(shù)后的詳細病例資料交予隨訪管理醫(yī)師，由管理醫(yī)師具體交代隨訪事宜。兩組患者均從術(shù)后4個月開始隨訪，第2次為術(shù)后10個月，第3次為術(shù)后14個月。第2次復(fù)查仍有高危因素如高危型HPV持續(xù)陽性等，則繼續(xù)按高危病例隨訪。具體操作：觀察組病例取宮頸脫落細胞，行細胞學(xué)+HPV檢查，細胞學(xué)診斷異常或HPV陽性，則行脫落細胞Ki67、P16免疫組化檢測，結(jié)果陽性則行陰道鏡檢查，陰道鏡異常行組織活檢進行病理診斷。對照組行細胞學(xué)+HPV，兩項異常則行陰道鏡檢查，陰道鏡異常行組織活檢進行病理診斷，以病理結(jié)果為最后的標準。將兩組結(jié)果比較，旨在了解通過Ki67、P16篩查后是否能減少活檢人次，提高組織活檢的陽性率。細胞學(xué)、病理檢查均由兩位病理科醫(yī)師完成，陰道鏡由同一名醫(yī)師操作。

1.3 結(jié)果判定

細胞學(xué)、病理檢查標準同常規(guī)，HPV采用雜交第二代方法檢測，脫落細胞中Ki67、P16采用免疫組化的方法，根據(jù)公司產(chǎn)品說明，P16陽性為胞核和/或胞漿著色，Ki67陽性為胞核著色，以陽性強度在（+）以上者為陽性表達[4]。以病理診斷為最后診斷。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

不明意義的鱗狀上皮細胞ASC-US 21例，診斷為LSIL 4例，HSIL 2例，HPV陽性13例，通過對前兩項異常標本進行Ki67、P16檢測，排除其中的非腫瘤病變病例8例，陰道鏡檢查后排除圖像正常6例，最后行組織活檢人次13人次，病理診斷CINI 8例，CINⅡ～Ⅲ3例。 5年隨訪對照組64例患者中ASC-US25例，診斷為LSIL 5例，HSIL 1例，HPV術(shù)后陽性12例，陰道鏡檢查后排除正常者6例，最后組織活檢25人次，病理診斷CINI 7例，CINⅡ～Ⅲ 2例。見表1～3。

組織活檢人次：卡方檢驗法（χ2=6.75，P < 0.01），可以認為通過Ki67/P16檢測后，活檢人次明顯減少，具有極顯著性差異，觀察組組織活檢人次明顯減少。病檢陽性率：卡方檢驗法（χ2=8.11，P < 0.01），活檢陽性率有極顯著性差異，觀察組陰道鏡下活險的陽性率明顯提高。

3 討論

宮頸癌前病變到宮頸癌是一個緩慢的過程，在此期間通過宮頸LEEP環(huán)/錐切術(shù)，術(shù)后進行規(guī)范隨訪是阻斷宮頸病變進展和復(fù)發(fā)的重要手段，也是預(yù)防宮頸癌的有效途徑。近年來，對宮頸癌病因的突破性進展，已明確宮頸癌及CIN的主要病因是高危型HPV感染，因而確立了高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件的推斷。而CIN病例宮頸LEEP術(shù)后很多的病例HPV均能轉(zhuǎn)陰，這一結(jié)果提示，HPV-DNA檢測是CIN術(shù)后隨訪的可靠指標[5]。因其較細胞學(xué)具有更高的靈敏性和陰性預(yù)測值，因而可作為CIN手術(shù)療效的監(jiān)測指標。其與細胞學(xué)結(jié)合，兩者互補，是目前首選的宮頸癌篩查方案。LEEP手術(shù)是治療宮頸癌前病變的主要手段，術(shù)后大部分HPV感染轉(zhuǎn)陰，但仍有HPV持續(xù)感染和再感染，導(dǎo)致宮頸病變復(fù)發(fā)的風(fēng)險，特別是CINⅡ～Ⅲ的病例，因與HPV感染關(guān)系密切[6]，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為正常人群的5倍[7，8]。故HPV可作為CINⅡ～Ⅲ級行宮頸錐切術(shù)后宮頸殘留病變及復(fù)發(fā)的信號[9，10]。但CIN診斷的金標準是組織活檢，通過細胞學(xué)和HPV篩查出的高危病例必須進行陰道鏡下活檢才能確診。組織活檢是一種有創(chuàng)性操作，要減少損傷，必須提高其陽性率。

免疫組化是應(yīng)用免疫學(xué)基本原理，通過化學(xué)反應(yīng)使標記抗體的顯色劑（熒光素、同位素等）顯色來確定組織細胞內(nèi)抗原（多肽和蛋白質(zhì)），對其進行定位、定性及定量的研究，隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展和各種特異性抗體的出現(xiàn)，使許多單靠HE染色難以作出明確的形態(tài)學(xué)診斷的疑難腫瘤得到了明確診斷，診斷率明顯提高[11]。

已經(jīng)證實在絕大多數(shù)宮頸癌前病變和癌變中P16、Ki67均呈過度表達，正常組織中卻很少表達，而P16基因的過度表達可提示HPV病毒基因的異常表達[12]。Ki67的表達已廣泛應(yīng)用于癌前病變、惡性腫瘤細胞增生活性的研究，其與宮頸內(nèi)瘤樣病變（CIN）的預(yù)后有提示作用。P16和Ki67表達均與高危HPV感染有關(guān)，兩者在不同級別CIN中表達率不同，有助于CIN的診斷，P16的不同分布特征與CIN病變級別有關(guān)，而P16和Ki67的一致，有助于CIN診斷的有效標記物，Ki67表達能提示CIN的不良預(yù)后[9]。

因此，對術(shù)后隨訪異常標本，特別是ASC-US的標本采用免疫組化的方法進行P16、Ki67檢測，，就能有效排除單純形態(tài)學(xué)難以確診的假陽性標本[13，14]，避免不必要的陰道鏡下組織活檢，減少組織活檢人次，提高活檢陽性率。本研究通過對隨訪中發(fā)現(xiàn)的細胞學(xué)、HPV異常結(jié)果先行P16和 Ki67免疫組化檢測篩查，再行陰道鏡檢查，排除假陽性病例后再進行組織活檢，相對直接行陰道鏡檢查組織活檢而言，可明顯減少活檢人次， 具有極顯著性差異（χ2=6.75，P < 0.01）；提高活檢陽性率，有極顯著性差異（χ2=8.11，P < 0.01）。減輕不必要的活檢損傷，且不用二次取材（直接取脫落細胞標本），便于臨床推廣，患者隨訪依從性提高，因而是一種可靠且損傷最少的隨訪方案。

[參考文獻]

[1] 初慧君. HPV檢測在宮頸病變隨訪中的臨床研究[D]. 青島大學(xué)， 2010：17-18.

[2] Ho GY， Kadish AS， Burk RD， et al. HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J]. Int J Cancer，1998，78（3）：281-285.

[3] 錢德英，岑堅敏，王丁，等. 高危型人乳頭狀瘤病毒DNA檢測與細胞學(xué)聯(lián)合檢查對子宮頸癌前病變篩查的研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2006，41（1）：34-37.

[4] Gok M，Coupe VM，Berkhof J，et al. HPV16 and increased risk of recurrence after treatment for CIN[J]. Gynecol Oncol，2007，104：273-275.

[5] 盧亞祖， 歐陽耀靈，范翠芳，等. 宮頸病變LEEP術(shù)后HPV16/18隨訪[J]. 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，（27）：572-574 .

[6] 楊燁，祝亞平. 宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后復(fù)發(fā)因素的研究進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17（2）：137-138，142.

[7] 張連民，邊愛平，趙旭. Fhit、Survivin基因在宮頸病變中的表達與高危型HPV感染的相關(guān)性研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，（2）： 60-62.

[8] 李華，高國蘭. HPV與宮頸癌的研究進展[J]. 實用癌癥雜志，2007， 22（5）： 543-545.

[9] 韓揚，王軍臣，符雪蓮，等. P16、Ki67和MCM5在宮頸上皮內(nèi)瘤變中的表達及意義[J]. 同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，32（6）：29-33.

[10] 常正義，王俊利，王春芳，等. HPV病毒負荷量與宮頸病變關(guān)系的研究概況[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2011，39（5）： 641-643.

[11] 王小亞，崔全才. 免疫組織化學(xué)病理診斷[M]. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社， 2007：47.

[12] Mark Schiffman，Philip E Castle，Jeronimo，et al. Human papillomavirus and cervical cancer[J]. Lancet，2007，370（9590）：890-907.

[13] 陳群. 宮頸癌的早期篩查[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（24）：162-164.

[14] 盧曉艷，謝家濱，楊步琴. 液基細胞學(xué)用于外來工婦女宮頸癌前病變篩查的臨床意義[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（19）：90-91.

（收稿日期：2013-06-08）