腹腔鏡技術在泌尿系腫瘤治療過程中的應用

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下泌尿系腫瘤手術的安全性和療效及預后情況。 方法 回顧性分析我院2002年11月～2012年11月間249例泌尿系腫瘤患者腹腔鏡治療的資料，并與同期133例常規(guī)手術作比較，探討腹腔鏡技術治療泌尿系腫瘤的安全性和有效性。 結(jié)果 腹腔鏡手術成功率高達98%，其中中轉(zhuǎn)開腹手術僅2例；腹腔鏡手術的手術時間、術中出血量、恢復時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯小于傳統(tǒng)手術（P < 0.05）；腹腔鏡手術較常規(guī)手術術后生存率高。結(jié)論 腹腔鏡手術治療泌尿系腫瘤創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者術后恢復快。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術；泌尿系腫瘤

[中圖分類號] R617 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0123-02

近年來，腹腔鏡技術作為一種微創(chuàng)手術在泌尿外科得到了廣泛的應用，推動了泌尿外科手術方式的更新和革命[1]。為探討腹腔鏡手術在泌尿系腫瘤中的應用價值，本文回顧性分析2002年11月～2012年11月我院249例泌尿系腫瘤患者腹腔鏡治療的資料，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2002年11月～2012年11月在我院采用腹腔鏡技術進行泌尿道腫瘤治療的249例患者作為觀察組，男183例，女66例；年齡34～73歲，平均（53.6±19.2）歲；腎腫瘤22例，腎盂、輸尿管癌24例，腎上腺腫瘤60例，前列腺癌59例，膀胱癌84例。對照組選擇我院同期行傳統(tǒng)開腹手術治療的133例泌尿道腫瘤患者，男70例，女63例；年齡 35～74歲，平均（54.2±19.7）歲；腎腫瘤12例，腎盂、輸尿管癌13例，腎上腺腫瘤32例，前列腺癌31例，膀胱癌45例。兩組均為原發(fā)性癌，均無手術治療禁忌。兩組病例的性別、年齡、病種分布情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡手術[2，3] 患者處于側(cè)臥位，抬高腰橋。在腋中線髂嵴上2.5 cm處做1.5 cm橫切口A，鈍性分開腰背筋膜， 食指推開后做成人工氣腹。分別于腋前、腋后線肋緣下穿刺入直徑5 ～10 mm的Trocar，必要時在A點水平作一橫行切口，置入5 mm的Trocar?？p合髂嵴上切口，置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力13 mm Hg。打開腎周筋膜：①腎上腺腫瘤：游離腎上腺腫瘤，處理血管后切除腫瘤。②腎腫瘤：游離脂肪囊和腎臟，將脂肪及腎臟等整塊組織切除。③腎盂、輸尿管癌：游離下段輸尿管及開口部位，切除腫瘤及輸尿管下端，行膀胱輸尿管吻合術。

1.2.2前列腺癌根除術 患者于仰臥位，20°～30°頭低腳高位；于患側(cè)臍下做3 cm縱切口，制備常規(guī)氣腹，保持壓力在13 mm Hg左右，置入10 mm Trocar及腹腔鏡；在左右髂前上棘上內(nèi)2 cm、左右麥氏點與臍連線中點分別放置5～10 mm Trocar。按以下步驟[5]進行操作，后入路游離前列腺；前入路游離前列腺；切斷膀胱頸；游離前列腺兩側(cè)壁；分離前列腺尖部；膀胱尿道吻合。

1.2.3膀胱癌根除術 患者于截石位，在臍下緣切開1 cm，建立人工氣腹，氣壓為14～15 kPa。左右腹直肌旁、臍下約2 cm處及左右髂前上棘內(nèi)上方3 cm處分別插入穿刺套管， 置入腹腔鏡等器械。按文獻[4]方法進行手術。

1.2.4常規(guī)手術方法 傳統(tǒng)方法需行腰部與下腹部雙切口或者腹直肌旁大切口，找到標本，割除，再縫合。

1.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)收集后采用SPSS17.0進行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，對于計量資料呈方差齊性正態(tài)分布時，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術成功率

腹腔鏡手術不成功的指標為圍術期患者因各種原因死亡或腹腔鏡手術后轉(zhuǎn)開腹手術，其中轉(zhuǎn)開腹手術2例，死亡3例；而開腹手術不成功指標為圍術期患者因各種原因死亡，死亡2例。兩組手術成功率均達到98%。兩組手術成功率進行對比時采用χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)兩組手術成功率無明顯差別（P > 0.05）。

2.2兩組手術時間、術中出血量和住院時間的比較

腹腔鏡手術的安全性遠大于傳統(tǒng)手術，并且恢復更快。見表1。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較

并發(fā)癥主要為腫瘤復發(fā)、尿流改道相關并發(fā)癥、泌尿道感染及繼發(fā)性腫瘤等，主要采取二次手術、放療與化療等手段來延長患者的生命。腔鏡組術中并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為3例，術后并發(fā)癥為48例。開腹組術中并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為33例，術后并發(fā)癥為83例。采用χ2檢驗進行兩組患者并發(fā)癥的差異性檢驗。見表2。

2.4兩組患者預后比較（生存率）

腔鏡組中5年后仍存活的患者為219例，10年后仍存活的患者為162例；對照而言，開腹組中5年后仍存活的患者為59例，10年后仍存活的患者為28例。采用χ2檢驗進行分析。兩組5年生存率與10年生存率均具有統(tǒng)計學差異，說明腹腔鏡手術預后比常規(guī)手術好，見表3。

3討論

泌尿系器官都為腹膜后或外器官，解剖位置相對較深，經(jīng)腹腔徑路，氣腹空間大，易定位，但有腸管干擾大、腹腔并發(fā)癥多等缺點[4]；采用后腹腔徑路時不干擾腹腔，患者術后疼痛輕， 胃腸功能恢復時間短，其缺點是腹膜后空間較小，腹腔鏡手術操作有一定困難[5]。解決這一問題的關鍵是找到解剖標志，需要術者足夠的經(jīng)驗和技術。腹腔鏡手術中，我們采用手指直接擴張法建立腹膜后空間， 可以將腹膜推向內(nèi)下方，來避免腹膜和腸道損傷的可能性；而在醫(yī)療水平發(fā)達的國家，醫(yī)生采用機器人輔助腹腔鏡手術[6]，這一技術帶來了超高解剖精度、動態(tài)三維以及高定義視圖。

經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后腔進行腹腔鏡手術各有所長。我們在日常的檢查中體會到，單側(cè)腎上腺、單側(cè)腎臟和輸尿管上段手術時可直接經(jīng)腹膜后腔進行；雙側(cè)病變需先行處理，或手術有感染機會、體型較胖者應選擇腹膜后腔徑路進行手術。輸尿管中下段及盆腔手術宜通過腹腔進行。與腹腔途徑相比，腹膜后途徑對腹腔干擾少，不必放置胃管及尿管，操作簡單、損傷小、恢復快、并發(fā)癥少，克服了因腹腔內(nèi)有手術史、外傷史、感染史不能應用腹腔鏡的缺陷，且CO2吸入量小，但需有一定經(jīng)驗才能熟練掌握。

本研究表明，較傳統(tǒng)手術而言，腹腔鏡手術具有許多優(yōu)點，在泌尿外科已普遍開展，在有效性和安全性方面具有優(yōu)勢。作為基層醫(yī)院，我院進行腹腔鏡手術的醫(yī)療設備齊全，技術成熟，應當合理地將腹腔鏡同其他腔內(nèi)泌尿外科手術和開放手術聯(lián)合應用，不斷擴大其手術適用范圍，讓患者不走出基層便能得到很好的治療。一方面大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，另一方面為使醫(yī)療資源充分利用做出了貢獻，十分符合現(xiàn)代醫(yī)改的精神。

[參考文獻]

[1] 吳學杰. 腹腔鏡技術在泌尿外科中的應用與進展[J]. 中國醫(yī)療器械信息，2010，16（10）：39-41.

[2] 邵林海. 后腹腔鏡手術治療泌尿外科疾病[J]. 吉林醫(yī)學，2011，32（10）：1917-1918.

[3] 徐宗源，王恒兵，莊海軍，等. 后腹腔鏡技術在泌尿系腫瘤手術中的應用[J]. 江蘇醫(yī)藥，2010，36（21）：2762-2763.

[4] 張旭，鄭濤. 泌尿系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)進展[J]. 腹腔鏡外科雜志，2005，10（3）：129-131.

[5] 張力，王豪，胡興平. 腹腔鏡治療泌尿外科疾病463例的臨床分析[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（3）：230-233.

[6] 徐宗源，王恒兵，孟峻高，等. 后腹腔鏡手術中轉(zhuǎn)開放相關因素分析[J]. 江蘇醫(yī)藥，2010，36（7）：852-853.

（收稿日期：2013-03-12）