臨床診斷學(xué)教學(xué)改革體會(huì)

[摘要] 診斷學(xué)是從基礎(chǔ)學(xué)科過渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的橋梁課程，是臨床各專業(yè)的重要基礎(chǔ)，內(nèi)容繁多，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和技術(shù)性。本文總結(jié)了作者近年在診斷學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，就加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)、改革教學(xué)方法、改善教學(xué)條件和手段、建立完善實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等方面進(jìn)行了探索，旨在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基本技能的訓(xùn)練，提高診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 臨床診斷學(xué)；教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）28-0114-02

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課程，是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的重要橋梁。但是診斷學(xué)既不如基礎(chǔ)課程系統(tǒng)性強(qiáng)，又不如臨床課程趣味性高，內(nèi)容繁多，學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)較重。因此，需要不斷尋找新的教學(xué)方式，提高教學(xué)效果。通過不斷的教學(xué)積累，我們進(jìn)行了一些新的改革，現(xiàn)將授課過程中的心得體會(huì)總結(jié)如下。

1加強(qiáng)教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)，提高教師的業(yè)務(wù)水平

診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的好壞直接影響即將走上醫(yī)師崗位的學(xué)生的臨床思維、實(shí)踐技能的培養(yǎng)和臨床實(shí)際能力的提高，而現(xiàn)今從事診斷學(xué)大課講授的老師很多來自于醫(yī)學(xué)院校所屬附屬醫(yī)院的一線醫(yī)生，醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院是臨床教學(xué)的重要戰(zhàn)場(chǎng)，也是師資隊(duì)伍建設(shè)的重要組成部分，必須優(yōu)化資源更好地利用[1]。臨床老師有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能把臨床上見到的何種疾病講解給同學(xué)聽，帶教老師的理論和帶教水平高低直接影響臨床學(xué)習(xí)的結(jié)果，由于臨床工作繁重，從而使得很多教師實(shí)踐能力很強(qiáng)，但是對(duì)于講課的方式方法、教案的書寫和多媒體課件的制作基本功薄弱，影響教學(xué)質(zhì)量，所以加強(qiáng)教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)、提高教師業(yè)務(wù)水平顯得很重要。我院通過優(yōu)選帶教老師（帶教老師職稱必須是講師以上、不少于5年臨床工作實(shí)踐）使得帶教正規(guī)化，并且為了提高帶教老師的水平，我院通過開辦理論、技能各種學(xué)習(xí)班，從教學(xué)理論到管理技能等方面提高教師素質(zhì)；同時(shí)發(fā)揮長(zhǎng)期從事教學(xué)的骨干教師的“傳、幫、帶”作用，采取觀摩會(huì)、試講、病例討論等形式進(jìn)行青年教師的指導(dǎo)工作，取得不錯(cuò)的成績(jī)。

2 教學(xué)內(nèi)容改革，強(qiáng)化教學(xué)的規(guī)范性以及臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練

診斷學(xué)內(nèi)容紛繁復(fù)雜，有些內(nèi)容還比較抽象，長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)教學(xué)的習(xí)慣使他們?nèi)砸苑磸?fù)背誦強(qiáng)化記憶為主要手段，缺乏連貫性思維和分析能力；進(jìn)入臨床見習(xí)后，患者個(gè)體化差異大，癥狀體征多樣，面對(duì)理論知識(shí)與臨床實(shí)際的脫節(jié)，學(xué)生往往覺得無所適從，再加之目前患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，有時(shí)工作很難取得預(yù)期的效果。在教學(xué)內(nèi)容環(huán)節(jié)應(yīng)嘗試打破傳統(tǒng)教學(xué)的死板、沉悶，豐富教學(xué)手段和方法。鄧?yán)サ萚2]從2002年起，對(duì)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)行了新的教學(xué)模式。其整合了基礎(chǔ)課程和臨床課程，實(shí)現(xiàn)了臨床理論課教學(xué)、見習(xí)教學(xué)、實(shí)習(xí)教學(xué)的同步進(jìn)行。于是學(xué)生可以較早地接觸臨床、提早進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)；通過床旁教學(xué)增強(qiáng)學(xué)生的現(xiàn)場(chǎng)氛圍，并不拘泥于一種考核方式，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，取得了較好的效果。另外，張龍祿等[3]通過把醫(yī)德和醫(yī)術(shù)培養(yǎng)結(jié)合，加強(qiáng)學(xué)生的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，不但提高了學(xué)生分析問題和解決問題的能力，而且培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)患者的服務(wù)意識(shí)與奉獻(xiàn)精神。采用示范操作教學(xué)法比單純的理論教學(xué)法取得的教學(xué)效果好[4]。實(shí)踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生培養(yǎng)中的重要部分，是理論的運(yùn)用和升華。在診斷學(xué)教學(xué)過程中需要注意提高學(xué)生的動(dòng)手能力，通過協(xié)同合作能力的培養(yǎng)提高學(xué)生的各項(xiàng)綜合素質(zhì)。

3教學(xué)方法改革，強(qiáng)調(diào)規(guī)范系統(tǒng)教學(xué)過程以及啟發(fā)式、討論式教學(xué)方法

規(guī)范的、系統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)取得事半功倍的效果。例如診斷學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)中，規(guī)范化的流程是：老師先規(guī)范化示范、學(xué)生看規(guī)范化的錄像、學(xué)生互相練習(xí)、教師及時(shí)糾正并對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行剖析。診斷學(xué)操作中學(xué)生出現(xiàn)的普遍性的錯(cuò)誤通常也是教學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，教師應(yīng)該根據(jù)學(xué)生的反饋意見，及時(shí)更新教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量?，F(xiàn)今的教學(xué)還是以傳統(tǒng)教學(xué)法為主，即以教師為中心、課堂為中心，以書本理論為中心、 以間接經(jīng)驗(yàn)為主。注重對(duì)學(xué)生進(jìn)行知識(shí)的灌輸，幫助學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的積累和繼承以及知識(shí)體系的構(gòu)建，結(jié)果是學(xué)生的理論知識(shí)較系統(tǒng)完善，但動(dòng)手能力和創(chuàng)新能力較差。

近年來，由于意識(shí)到傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，現(xiàn)代教學(xué)法的改革逐漸深入高校醫(yī)學(xué)教育，注重以學(xué)生為本， 以實(shí)踐為中心、以直接經(jīng)驗(yàn)為主及以社會(huì)為中心[5]。PBL（problem-based learning）為“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)”的教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)通過問題的提出展開，通過問題的解答逐步使學(xué)生對(duì)某一個(gè)問題的各種相關(guān)知識(shí)更深入地掌握。通過問題引導(dǎo)，學(xué)生變被動(dòng)的學(xué)習(xí)為主動(dòng)尋求問題的解決方案，從而培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。我們構(gòu)建以討論為核心的小班教學(xué)，通過按照成績(jī)合理分組給出具有發(fā)散思維的病歷，例如患者主訴為活動(dòng)后感心悸、氣短1年，通過病史采集知曉患者幼時(shí)曾因\"鳳濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全\"入院治療，最近癥狀進(jìn)一步惡化，通過查體檢測(cè)到端坐呼吸、口唇紫紺、頸靜脈怒張、心尖抬舉性搏動(dòng)以及雙肺濕啰音、肝大有壓痛、雙下肢浮腫，心電圖顯示左心室勞損。初步診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，這時(shí)提出問題，根據(jù)所學(xué)過的生理學(xué)知識(shí)作答：①患者為什么會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？②患者心尖部雜音是如何產(chǎn)生的？③患者如果出現(xiàn)雙下肢水腫，機(jī)制有哪些？ ④患者可采用什么治療原則？通過討論進(jìn)一步明確了學(xué)習(xí)內(nèi)容，并且通過小組間互相提問方式了解到學(xué)生思考問題的出發(fā)點(diǎn)和解決問題的思路，取得很好的效果。

4教學(xué)手段和條件改革，嘗試模擬教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合應(yīng)用以及網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)用

傳統(tǒng)教學(xué)要面對(duì)患者，通過觸診詢問等方式取得感性和理性認(rèn)識(shí)，但是患者有時(shí)候會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒，不配合教學(xué)，使得很多教學(xué)不能順利進(jìn)行，也使得很多臨床漏診誤診的發(fā)生[7]。現(xiàn)今通過計(jì)算機(jī)模擬的臨床教學(xué)環(huán)境為學(xué)生提供了全新的實(shí)踐體驗(yàn)。學(xué)生可在其上反復(fù)操作訓(xùn)練，感受近似于真實(shí)患者的病理體征，提高動(dòng)手能力，促進(jìn)他們快速掌握基本醫(yī)學(xué)技能。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育相比，模擬教學(xué)有很多優(yōu)點(diǎn)，例如對(duì)患者無風(fēng)險(xiǎn)、允許出錯(cuò)、可以重復(fù)操作等。其缺點(diǎn)為缺乏交流溝通，并且成分較高，不能大規(guī)模引入教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），是指經(jīng)過培訓(xùn)能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際情況的正常人或患者。標(biāo)準(zhǔn)化病人克服了計(jì)算機(jī)模擬病人的缺陷，可根據(jù)需要進(jìn)行多方面的使用，大大提高了教學(xué)質(zhì)量；缺點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)周期長(zhǎng)，需要的經(jīng)費(fèi)較高，給教學(xué)帶來一定的困擾[8]。我們把兩者結(jié)合起來教學(xué)，合理利用兩種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避減少不足之處，通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋，發(fā)現(xiàn)效果很好。

多媒體教學(xué)手段把以前很難講解清楚的內(nèi)容通過聲音、圖像、文字等形象化表達(dá)，從而提高了教學(xué)質(zhì)量[9]。我們通過網(wǎng)絡(luò)提高學(xué)生的科研思維和能力，通過常用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，如PubMed，Springer和Wiley三大國外醫(yī)學(xué)期刊庫以及國內(nèi)的期刊網(wǎng)和維普中文數(shù)據(jù)庫等，加強(qiáng)學(xué)生遇到問題解決問題的能力，通過講解，使得學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)信息資源檢索查找現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，有興趣關(guān)注最新的進(jìn)展，幫助學(xué)生尋找解決學(xué)習(xí)以及今后在科研和臨床工作中遇到疑難問題的辦法，為他們今后更好地開展臨床工作開闊了視野。

5評(píng)估考核方法改革，建立適合的評(píng)估考核體系尤其重要

臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)醫(yī)生所必備的基礎(chǔ)能力，考核是衡量學(xué)生知識(shí)與技能掌握程度的重要方法。建立一整套管理嚴(yán)密、行之有效的實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并不斷完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，是提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。在現(xiàn)行的教學(xué)方式以及考核方式的基礎(chǔ)上，不斷地改革完善臨床醫(yī)學(xué)技能考核制度，努力培養(yǎng)出理論知識(shí)與實(shí)際操作能力都強(qiáng)的學(xué)生[11]。我們建立了適合我們的考核標(biāo)準(zhǔn)，為了規(guī)范技能操作，建立診斷學(xué)技能題庫，建立規(guī)范、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使主觀考試的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)逐漸客觀化。我們?cè)诳己酥校攸c(diǎn)是技能考核，考核中重實(shí)踐的鍛煉，突出綜合技能。降低理論成績(jī)?cè)诳偡种械谋壤?，以?shí)踐技能操作考核為主，與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試接軌，設(shè)置多個(gè)小考場(chǎng)，對(duì)每個(gè)學(xué)生的問診、體格檢查、病歷書寫、基本技能操作等進(jìn)行多站式綜合測(cè)試，促進(jìn)學(xué)生臨床綜合能力的提高。

診斷學(xué)是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，學(xué)好診斷學(xué)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生有重要的作用。開展課程改革，提高教學(xué)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要課題，是學(xué)校師資和管理水平等因素的綜合體現(xiàn)。我們需要不斷嘗試，進(jìn)一步明確自身的優(yōu)勢(shì)和差距，及時(shí)總結(jié)積累有益經(jīng)驗(yàn)，使這門課程不斷得到完善。

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（收稿日期：2013-05-27）